食品原料供应商资料调查表(最新版本)1

食品原料供应商资料调查表
本调查表为我司对供应商整体情况的调查，请认真及如实填写。

填写之前，请仔细阅读以下说明：
1.本调查表中内容将作为评估的重要依据，须完整、准确地填写；每项前带“★”号的为重点项目。

必须填
写，我司保证对贵公司资料保密。

2.填写此调查表时，若需添加附页，附页纸张大小建议与本调查表相同，格式、项目、内容等亦须与本调查
表所要求的一致，并在附页上签名及盖章确认，附于调查表之后。

3.如果贵公司拥有以下资料，请将复印件作为本调查表的附页提供给我司：
✓营业执照、税务登记证、企业组织机构代码证；
✓质量体系认证证书，例如ISO9001，ISO14001，HACCP，GMP等或其他；
✓生产许可证、卫生许可证、印刷经营许可证、委托代理授权书；
✓产品的第三方检验证明报告、已备案的产品和主要原材料的执行标准、产品出厂检验报告样本、产品检测项目的检测方法；
✓质量承诺或质量协议书样本、企业信誉证明复印件。

4.请贵公司于一周内完成本调查表的填写，并在调查表上签名及加盖骑缝章，连同附页资料等一起交回我公
司，如有任何疑问，欢迎联系。

5.若为我司现有供应商增加新的品种，只需填写“第六、七、八部分”内容并盖章交我司即可。

拟供应原材料：
公司名称：
签名/盖章：
日期：
★一、企业概况
二、合作生产商资料
* 如有合作中的代销产品生产商或委托加工生产商，请提供以下要求的资料，反之则否。

三、企业组织及业务流程
四、设备设施
★五、质量管理体系
★六、产品资料（如有多个产品提供，请按此要求提供多个产品的资料信息）
填写要求：请如实完整填写各项信息，对于不适用的项目可以填写“不适用”或“无”，不得留空白。

★七、过敏原说明（如有多个产品提供，请按此要求提供多个产品的资料信息）
★八、质量安全承诺书
XXXX有限公司：
我方作为XXXX有限公司的原料供应商，为贵司供应
（原料），现就（原料）的质量安全向贵司作出以下承诺：
1.我方提供的原料，其组分符合以下范围：
1.1传统食品，可参考《中国食物成分表》（请在下述符合的选项打上“✓”）
□不含未收录于《中国食物成分表》的传统食品；
☐含未收录于《中国食物成分表》的传统食品，该原料在某地区具有长久食用历史。

1.2卫生部已批准的新资源食品。

1.3根据《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》[2002年 2月 28日卫法监发[2002]51号]，
符合《既是食品又是药品的物品名单》、《可用于保健食品的物品名单》。

（请在下述符合的选项打上“✓”）
V不含有收录于《可用于保健食品的物品名单》的组分；
☐含有收录于《可用于保健食品的物品名单》的组分，组分是
1.4添加剂成分及用量符合GB 2760《食品添加剂使用卫生标准》要求。

（请在下述符合的选项打上“✓”）
□不含有GB2760中的限用添加剂；
含有GB2760中的限用添加剂，添加剂名称是
2.我方提供的原料不含农业部公布食用动植物禁用的农药、兽药、抗生素、有害化合
物，不使用违法激素等有害物质，不含保健食品禁用物品，不含卫生部公布的违法食品添加剂，不含其他违反食品安全法的物质。

3.如因我方提供的原料信息不全、刻意隐瞒，或原料不符合我国现行法律法规、标准，
而引起质量安全问题，我方将承担一切由此带来的责任。

特此承诺！
供应商（签章）
年月日
附录
现已公布的违禁物质清单：
1.禁止在饲料和动物饮用水中使用的药物品种目录：《中华人民共和国农业部公告第176号》、
《中国人民共和国农业部公告第1519号》
2.食品动物禁用的兽药及其它化合物清单：《中华人民共和国农业部公告第193号》
3.禁用限用农药清单：《关于打击违法制售禁限用高毒农药规范农药使用行为的通知》[农农农
发〔2010〕2号]《农业部、质检总局等5部门关于进一步禁用和淘汰部分高度农药的通知》（农业部第1586号）
4.食品中可能违法添加的非食用物质名单
5.保健食品禁用物品名单：《卫生部关于进一步规范保健食品原料管理的通知》[2002年 2月 28
日卫法监发[2002]51号]
6.有关农业部的公告详见农业部网站 ，有关食品违法添加的非食用物质清单详
见卫生部网站。

企业需密切关注新法律法规、标准的发布及实施。

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