客户理疗档案记录表
禅医推拿理疗档案
消化系统□便秘□腹泻□消化吸收差□胃痛□胃寒□胃热□胃炎
内分泌系统□高血糖□甲亢□植物N功能紊乱
淋巴系统□四肢淋巴肿大□颌下淋巴肿大□腋下、腹股沟淋巴
经络系统□十二经络□任督二脉
三、禅医检测
最近一个月接受过哪种相关理疗：
上次理疗的目的和部位：
希望得到什么样的理疗服务：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
禅医印诊：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
四、禅医理疗＿
保健建议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
养生顾问（签名）：
理疗档案表
一、贵宾资料
姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿出生日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
联系地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系方式：＿＿＿＿＿＿
二、身体综合分析
头部□头晕□头痛□失眠□低血压□高血压□眼部胀□眼干
颈肩部□颈椎酸痛□肩周酸痛□手麻□手肿□背部酸痛
腰部□腰痛□腰酸□叩击痛□按压痛□腰部凉□腿麻□脚麻□肾寒
客户理疗档案记录表
以前有无治疗史
有口 无口
诊断情况
曾使用产品名称
1、
2、
3、
使用产品效果
一般口 好口 不好口
一般口 好口 不好口
一般口 好口 不好口
疗。否则，服务部有权拒绝继续服， 希望广大顾客在本 着相互诚信，共同受益的条件下，相互理解，谢谢合作！
本产品是纯中药制剂，无毒副作用，但不排除过敏性反
备
应及与其它产品交叉反应（如顾客因焗油和其它引起头部不 适）与本产品无关。在理疗过程中，因要用七星锤扣击头皮， 来促进头部血液循环，帮助产品吸收（但不会引起头部其它
白发情况：
花白口
集中白发口
黑白共存比例（）%
白发占整个头部比例（）%
白发诊断
少年白□
鬓发白□
女性白□
其它情况：
脱
发
头皮瘙痒口
头皮多油口
头屑多□
发质干枯分叉□
脱发情况：
脱发有几处（ ）脱发面积（ ）脱发形状（ ）
脱发诊断
斑秃口 脂秃口 女性脱发口
其它情况：
精 神 因 素
严重刺激口 突发事件口 亲人伤亡口 爱情事业受挫□
论效果如何理疗费和保证金都不退。如果顾客在遵守理
书
疗时间（隔一天一次理疗）后仍无效果，或者效果不明 显，可要求服务部无条件退还已交纳的产品保证金， 不
用支付已经使用完的产品费用，本费用的损失，由服务 部自己承担。在第一套产品使用完后， 如顾客要求服务
部提供继续理疗的要求，则视同顾客已经确认产品效
果。所以顾客应该支付未付款的产品费用后， 再接受理
场与深圳二九外贸巨方生物共同研发了顶尚堂系列产 品，通过外用透皮吸收辅以中医理疗的方法达到使您黑 发再生的效果，并向广大顾客承诺”先使用，见效付
健康理疗客户信息表
健康理疗客户信息表
摘要：
一、健康理疗客户信息表的概述
1.健康理疗客户信息表的作用
2.信息表的内容及分类
二、健康理疗客户信息表的具体内容
1.基本信息栏
a.姓名
b.性别
c.年龄
d.联系方式
2.健康问题栏
a.主要症状
b.病史
c.家族病史
3.理疗方案栏
a.理疗项目
b.理疗周期
c.理疗费用
4.客户反馈栏
a.治疗效果
b.建议与意见
正文：
健康理疗客户信息表是一个非常重要的文档，用于记录客户在进行健康理疗过程中的各种信息。
这份信息表不仅有助于理疗师了解客户的基本情况和需求，还可以作为跟踪客户健康状况和治疗效果的依据。
健康理疗客户信息表主要包括四个部分：基本信息栏、健康问题栏、理疗方案栏和客户反馈栏。
在基本信息栏中，主要包括客户的姓名、性别、年龄和联系方式等基本信息。
这些信息有助于理疗师与客户建立联系，便于预约和沟通。
健康问题栏则是记录客户的主要症状、病史以及家族病史的重要部分。
这些信息有助于理疗师了解客户的病因，为制定合适的理疗方案提供依据。
理疗方案栏详细记录了客户所选择的项目、周期以及费用等信息。
这一栏的内容不仅有助于客户了解自己的治疗计划，还可以让客户对治疗费用有明确的预期。
客户反馈栏主要用于记录客户对理疗效果的评价以及建议与意见。
这一栏的信息对于提高理疗服务的质量和满足客户需求具有重要意义。
总之，健康理疗客户信息表是一个关键的文档，对于确保理疗服务的质量和满足客户需求具有重要作用。
养生馆顾客档案表格
欢迎阅读顾客健康档案一、基本信息姓名：性别：年龄：生日：职业：身高：体重：确诊时间：腰围：腹围胸围住址：联系电话：目前用药及用量曾经用药及用量1 2 3 4 1 2 3 4所患疾病□高血压□冠心病□糖尿病□脑梗死□老年痴呆□帕金森□脑血栓□癌症□肥胖□脑出血□心肌梗死□心肌缺血□高血脂□骨质增生□风湿□关节炎□静脉曲张□胆结石□哮喘□肾病□慢性支气管炎□消化性溃疡□胃炎□结肠炎□坐骨神经痛□肩周炎□肝病□前列腺炎□前列腺增生□泌尿系疾病□颈椎病□腰椎间盘突出症□膝关节病□其他身体症状头晕、失眠多梦、口苦、口臭、眼花、皮肤瘙痒或刺痛、手脚麻木、疲倦、全身软弱无力、嗜睡、精神不好、视力下降、视力模糊、失明、浮肿、易感冒、体重下降、便秘、腹泻、腹痛、盗汗、饮食情况运动情况血压血糖血栓检测危险提示健康评估生机饮食方案先A套餐后建议调理效果评估□一般□好指导通过何种渠道知道本店?亲友介绍□宣传单页□其他□二、目前身体的表现症状：1、客户自述：2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；7、其他：三、调理需求：登记人：顾客签名：生机饮食方案日期血压血糖体重配方腹围备注。
德盛堂特色康复理疗记录表
姓名：性别：年龄： 家庭住址：联系电话：医生：
简要病史：
临床诊断：
治疗项目一：推拿按摩（头疗，振腹，揉腹，刮痧，拔罐）
治疗项目二：艾灸，熏蒸，热敷，足浴，蜡疗，颈腰锥牵引
治疗项目三：耳穴埋豆，点刺放血，梅花针叩刺，针灸
治疗项目四：TDP，中频，微创手术
治疗部位：
治疗部位；
治疗部位：
日期
时间
次数
治疗效果
治疗中不适
患者签名
操作者签名
日期
时间
次数
治疗效果
治疗中不适
患者签名
操作者签名
日期
时间
次数
治疗效果
治疗中不适
患者签名
操作者签名
日期
时间
次数
治疗效果
治疗中不适
患者签名
操作签名者
1
1
1
1
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2
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9
顾客理疗登记表
顾客理疗登记表
姓名项目办卡时间总次数次数日期签字备注
生物电理疗登记册
姓名性别年龄
电话日期备注
技术注意事项
1、心、肺、肾、肝胆等全身脏腑有并发症者；
2、有恶性肿瘤、血管瘤病史患者；
3、手术恢复期；
4、急性传染病患者；
5、妇女各种生理期、妊娠、月经等；
6、体内有异物，如金属、支架、硅胶（如鼻子、太阳穴、下巴）
7、佩戴隐形眼镜、美瞳；
8、高血压（高于160mmHg）、心脏病、重度脑梗
调理好转反应
轻度酸性体质者、感觉会有全身疲劳、四肢无力、有热感、嗜睡、
关节酸痛、头晕、多屁
声明
请如实填写，如有隐瞒或情况不属实，后果自负。
顾客知情签字。
养生馆顾客档案表格
顾客健康档案
一、基本信息
姓名：性别：年龄：生日：职业：身高：体重：确诊时间：腰围：腹围胸围
住址：联系电话：
通过何种渠道知道本店?
亲友介绍□宣传单页□其他□
二、目前身体的表现症状：
1、客户自述：
2、家族史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）；其他：
3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）
4、烟酒史：抽烟（是，否）；饮酒（是，否）
5、既往病史：高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）；脑血管病（是，否）其他：
6、服用药物：降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是，否）；抗凝药等（是，否）；
7、其他：
三、调理需求：
登记人：顾客签名：
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
顾客美容护理档案表
有无妇科病＿＿＿＿＿＿＿
五、护理纪录
护理日期
护理项目
购买产品情况
备注
□横幼皱纹□松弛□单眼皮□脂肪过多□脂肪略多□上眼肚很黑
□下眼肚很黑□下眼肚略黑□美丽紧实□架子皱纹□略、很松弛
额头情况□粉刺□酒米□暗疮□油脂□浅皱纹□深皱纹□浅深雀斑
□暗疮印□黑头□暗疮疤洞
嘴角四周□肌肉紧结□皮肤丰腴美丽□肌肉松弛□严重双下巴□少少双下巴
□过粗过胖□皮肤以无弹力
三、皮肤检验
最近半年曾使用护肤品：＿＿＿＿＿＿对何种化妆品过敏：＿＿＿＿＿＿＿＿
顾客美容护理档案表
一、顾客资料
姓名＿＿＿＿＿＿出生日期：＿＿年＿＿月＿ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日顾客编号＿＿＿＿＿
联系方式：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿建档时间＿＿＿＿＿
二、皮肤综合分析
皮肤类型□中型□混合型□干性缺油□油性缺水□油性偏油□暗疮性□敏感性
皮肤状态□娇嫩□幼滑□洁白□苍白□经润□晶莹□活力
□松弛□暗晦□弹性□雀斑□黑斑□无光泽□黑头多□面色黄□角质层厚□毛孔粗大
鼻子情况□黑头多□大黑头□小黑头□多暗疮□多油脂粉刺□毛也略粗
□毛孔粗大□深浅雀斑□有白头粉刺□有暗疮疤洞□有点暗疮
□深浅黑斑□有黑粉刺油脂
面颊情况黑头□米酒□多油脂□毛孔粗大□有暗疮疤洞□粉刺
□暗疮□有暗疮印□深浅黑斑
下巴位置□粉刺□黑头□酒米□有暗疮疤洞□暗疮□油脂□暗疮印
□深浅雀斑
眼部情况□笑纹□双眼皮□单双眼皮□浅鱼尾纹□深鱼尾纹□深横皱纹
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簡重庆顶尚生物制品有限责任公司
了祸枣
Chongqing 客户理疗h 档案记录表bics co.,LTD
u FH |C
白发顾客：姓名： _____ 性别: ______ 年龄: ______
开始理疗时间
1
白发类型
白发转黑情况跟踪记录
第一个月
毛根部
毛干
转黑比例（％）
效果明显的部位
第二个月
第三个月
第四个月
基 本
资料
护理情况
姓名
性别
护理日期
购买产品日期
顾客签名
年龄
职业
住址
电话
购买总金额
购买地点
购买电话
脱发类型
脱发时间
脱发 在当代中青年的人群中占有越来越高的比
告 例，脱发的年龄也走向年轻化 ，重庆顶尚生物瞄准了市
告 场与深圳三九外贸巨方生物共同研发了顶尚堂系列产
顾 品，通过外用透皮吸收辅以中医理疗的方法达到使您黑
客 发再生的效果，并向广大顾客承诺”先使用
，见效付
书
款"的签约服务，具体如下：
一、患者到本服务部接受理疗， 详细收费如下：理
年
月 日
脱发顾客:姓名:
性别：
年龄:
开始理疗时间
1脱发类型1
脱发理疗情况跟踪记录
第一个月
脱发状况（是否停止）
油脂分泌情况
新发生长情况
第二个月
第三个月
第四个月
“顶尚堂”先使用,见效付款服务记录表
费：（顾客专用）七星锺10元/把，
产品费：572元/套
保证金：200元
其中，产品费用在顾客交纳保证金后，可先使用，见
效付款，其余费用一次性支付。
在一套产品使用完毕，顾
客脱发的区域会从外至内逐渐缩小，或者脱发中央长
出部分白发或细小的黑绒毛，此现象为理疗效果显现的第
一步，有了效果，顾客再付清产品费用，并及时购买下一
套产品。
若顾客连续间隔5天不来店做理疗，无论效果如
何理疗费和保证金都不退。
如果顾客在遵守理疗时间（隔
一天一次理疗）后仍无效果，或者效果不明显，可要求服
务部无条件退还已交纳的产品保证金，不
用支付已经使用完的产品费用，本费用的损失，由服务部
自己承担。
在第一套产品使用完后，如顾客要求服务部提
供继续理疗的要求，则视同顾客已经确认产品效果。
所以
顾客应该支付未付款的产品费用后，再接受理
疗。
否则，服务部有权拒绝继续服，希望广大顾客在本着
相互诚信，共同受益的条件下，相互理解，谢谢合作！本产
品是纯中药制剂，无毒副作用，但不排除过敏性反应及与其它产
品交叉反应（如顾客因焗油和其它引起头部不适）与本产品无
关。
在理疗过程中，因要用七星锤扣击头皮，来促进头部血液循
环，帮助产品吸收（但不会引起头部其它的不良反应）。
07 重庆顶尚生物制品有限责任公司
Chongqi r)gD客档案ng表Biologics co.丄TD。