重症感染与抗生素的选择
抗生素的选择
抗生素的选择1．首先要掌握不同抗生素的抗菌谱，各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应。
2．根据致病菌的敏感度选择抗生素致病菌对抗生素的敏感度不是固定不变的，一些易产生耐药的细菌和金葡萄、绿脓杆菌、肠杆菌属等近年对不少常用抗生素耐药率增高。
各种致病菌对不同抗菌药的敏感性不同，相同菌种不同菌株对同一种抗生素的敏感性也有差异，加之抗生素的广泛使用，使细菌耐药性逐年有所增加，因此借助正确的药敏结果，可以帮助临床医师正确选用抗菌药物，增加临床感染治疗成功率。
3．根据感染疾病的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择菌作用强，血与组织浓度较高的抗生素。
酰尿类青霉素不仅具有强大抗链球菌与绿脓杆菌的作用。
而具有血浓度、组织浓度较高，膜穿透力较强等临床药理特点，因此对链球菌属、绿脓杆菌引起的肺部感染、肾盂肾炎、亚急性细菌性心内膜炎等有较好的疗效。
4．根据各种药物的吸收、分布排泄等特点选择抗生素抗菌药物在体内存在着吸收、分布及排泄过程，某些药物尚可在体内代谢。
（1）吸收过程：不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。
口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。
由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。
（2）分布：进入血液循环的抗菌药物，呈游离状态者，其分子小，可迅速分布至各组织和体液中，到达感染部位。
重症感染患者抗生素选择 PPT课件
重症感染流行病介绍
PLoS One. 2014 Sep 16;9(9):e1130718
感 染 常 见 病 源 耐 药 情 况
14
重早期症诊感断 染治疗原则
基础或原发病的表现往往与感染难以鉴别 原发病或基础病常可导致器官功能障碍
感染灶处理 早期有效的经验性抗感染治疗
感染的严重程度、感染部位、既往抗菌药物暴露史、 当地医院或ICU的病原体谱及耐药情况等
7
何为重症感染
威胁生命的感染为重症感染，由致病生物在机体内生 长繁殖，引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏 器或全身多脏器功能不全或衰竭的感染为重症感染。
重症感染是以全身性感染导致器官功能损害为特征的 复杂临床综合征。
中华急诊医学杂志 ，2004，Vo1.13，No.2 中华内科杂志，2015，vol.54，No.8
血流动力学指标 低血压（成人收缩压<90 mm Hg，MAP <70 mm Hg，或收缩压下降>40 mm Hg或低于同龄正常水平 两个标准差
脏器功能衰竭指标 动脉低氧血症（Pao2/Fio2 < 300）急性少尿（尽管有足够的液体复苏，尿量<0.5mL/kg/hr，至少 2个小时）肌酐升高> 0.5 mg / dL或44.2μmol/ L凝血功能异常（INR> 1.5或APTT>60S）肠梗阻（ 肠鸣音缺乏）血小板减少（血小板计数<100,000 μL–1）高胆红素血症（血清总胆红素> 4mg/dL或 70μmol/ L）
N Engl J Med. 2015 Dec 17;373(25):245216-
降阶梯治疗
降阶梯治疗显著降低二 重感染发生率(19％比5 ％，P=0．01)
重症感染怎样选择抗生素
重症感染怎样选择抗生素一、重症感染与抗生素重症感染指的是一种原发性感染，主要以病原体感染为主，当人们发生重症感染，会出现一系列的全身性炎症反应，机体多器官功能也会相应出现障碍。
而作为拯救无数病人生命的“良药”，抗生素有助于缓解细菌感染性疾病，换言之，抗生素在治疗重症感染患者方面具有重要作用。
但随着科学技术和医学的不断发展，抗生素的种类也不断增加，临床上逐渐出现越来越多的细菌耐药问题。
因此，临床怎样选择抗生素？如何正确使用抗生素？成为临床疾病治疗十分重要的一个问题。
在临床重症感染患者的治疗中，其需要使用抗菌药物，但存在无效抗生素使用和大剂量抗生素使用等情况，这使得耐药菌株逐渐增多，严重影响治疗效果。
而抗生素使用不当等情况，不仅会导致药物出现浪费，更重要的是对患者治疗情况产生不利影响，增加其住院率和死亡率等。
因此，非常有必要对重症感染的抗生素使用进行优化。
对于重症感染患者治疗使用抗生素的策略，简单来说，就是首先进行“重锤猛击”，其次是“降阶梯”策略，最后还有序贯和防止二重感染策略等。
优化重症感染抗生素使用具体可以表现为，在感染早期，可以适当的进行抗生素使用。
之后，根据对感染情况、病原菌及药敏试验等的控制，依据临床用药经验、药敏试验的结果等，针对性的使用药物。
为了防止双重感染和发生耐药性的问题，可根据患者情况选择使用两种，甚至是两种以上的抗生素。
在医学领域，从抗生素不同的药代动力学效应出发，抗生素可以分为时间和浓度依赖性两类。
第一种是基于抗生素维持浓度大于给药时间的比值，进而确定具体的用药剂量、频次等；第二种是根据给药浓度时间大于最低抑菌浓度的比值，进而确定用药的剂次。
二、重症感染怎样选择抗生素在对重症感染与抗生素的使用有一定了解后，那么临床上，治疗重症感染患者该具体如何选择抗生素呢？以下，对重症感染患者抗生素的运用进行详细介绍。
第一点，对患者的症状进行详细掌握。
因为重症感染患者的抗生素使用，需要依据其感染部位、病原体及药物敏感试验等进行选择，所以在抗生素使用前，对患者的症状进行了解尤为重要。
重症感染诊断要点及抗生素治疗策略舒普深
个体化治疗方案
1 2
个体化治疗的意义
根据患者的具体情况，如年龄、性别、体重、病 情严重程度、基础疾病等，制定最合适的治疗方 案。
治疗方案调整的依据
根据患者的临床表现、实验室检查结果以及对治 疗的反应等，对治疗方案进行调整。
3
个体化治疗的原则
在保证治疗效果的前提下，尽可能选择毒性低、 不良反应少的药物，以及适当的给药方案和剂量 。
重症感染诊断要点及 抗生素治疗策略-舒
普深
目录
• 重症感染概述 • 重症感染的诊断要点 • 舒普深的抗生素治疗策略 • 其他抗生素治疗策略 • 重症感染的预防和控制
01 重症感染概述
重症感染的定义
01
重症感染是指由于致病力强的病 原体或其毒素等因素引发的严重 疾病，可能导致器官功能障碍、 危及生命。
氨基糖苷类抗生素
如庆大霉素、阿米卡星等 ，主要用于治疗革兰氏阴 性杆菌和铜绿假单胞菌感 染。
联合用药方案
联合用药的目的
为了提高治疗效果，减少耐药性的产生，以及针对多种病原体感 染的治疗。
联合用药的原则
选择具有协同作用或者相加效应的抗生素联合使用，避免使用具有 拮抗作用的抗生素。
常见的联合用药方案
青霉素类抗生素联合大环内酯类抗生素，氨基糖苷类抗生素联合大 环内酯类抗生素等。
针对重症感染制定科学、有效的应急预案，提高 应对能力。
谢谢聆听
增强机体免疫功能
舒普深能够通过调节免疫系统，增强机体对感染的抵抗力，有助于控制感染。
舒普深的治疗方案
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适应症
舒普深主要用于治疗敏感 细菌引起的重症感染，如 肺炎、败血症、泌尿道感 染等。
给药方式
抗生素使用指南
抗生素使用指南抗生素使用指南一、背景及目的抗生素是一类能够抑制或杀灭细菌生长繁殖的药物，广泛应用于临床治疗各种感染性疾病。
然而，随着抗生素的广泛使用，抗生素耐药性的发展成为全球性的医疗问题。
因此，为了合理应用抗生素，减少抗生素耐药性的产生，特制定本抗生素使用指南。
二、适应症1.上呼吸道感染：- 感冒、咽炎等轻型感染可暂不使用抗生素，应以对症治疗为主。
- 合并中耳炎、鼻窦炎等并发症者，推荐使用第一代口服抗生素。
- 重症病例、合并炎症扩散及其他严重并发症者，推荐使用静脉注射的广谱抗生素。
2.下呼吸道感染：- 轻型呼吸道感染，如支气管炎、急性阻塞性肺炎等，可采用第一代口服抗生素治疗。
- 重症肺炎，合并肺炎支原体、肺炎克雷伯等多重病原体感染者，推荐使用第三代静脉注射抗生素。
3.尿路感染：- 轻型尿路感染，如膀胱炎，可使用第一代口服抗生素治疗。
- 重症尿路感染，如肾盂肾炎，推荐使用第三代静脉注射抗生素。
4.皮肤软组织感染：- 浅表感染，如脓疱疮、蜂窝织炎等，可使用第一代口服抗生素治疗。
- 深部感染，如皮下组织感染、伤口感染等，推荐使用第三代静脉注射抗生素。
三、抗生素选择1.根据感染类型：- 轻型感染：可选择狭谱抗生素。
- 重症感染：推荐使用广谱抗生素。
2.根据细菌培养及药敏结果：- 根据细菌培养和药敏结果选择敏感的抗生素进行治疗。
3.老年患者或特殊人群：- 对于老年患者、孕妇、儿童等特殊人群，应优先选择对其较为安全的抗生素。
四、抗生素使用时间和剂量- 抗生素使用时间一般为7-10天，严重感染可延长至14天。
- 抗生素剂量应根据患者的体重、肾功能和感染的严重程度来确定。
五、药物不良反应及禁忌症- 可能的不良反应包括过敏反应、药物相关性肠炎等。
- 禁忌症包括对该类抗生素过敏、肾功能不全、妊娠期等。
六、抗生素联合使用- 抗生素联合使用需慎重，必须有充分的理由和依据，且应在细菌培养和药敏结果的指导下进行。
七、本文档涉及附件：- 附件1：常见抗生素药物说明书- 附件2：抗生素使用记录表- 附件3：抗生素耐药性监测报告八、法律名词及注释：- 1.抗生素耐药性：指细菌对抗生素的敏感性降低，导致抗生素无法有效治疗感染。
重症患者感染以及抗生素治疗方案
Bochud P-Y, Glauster MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med 2001; 27: S33-48.
院内感染特征
耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、
免疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、侵入性治疗、抗生素 治疗困难、死亡率高 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、
入院48小时内肺内病灶范围扩大超过50%） 血浆白蛋白<25g/L
“ICU”的新内涵
“ICU” → “I See You” “ICU” → “I Care You” EEG: Experience、Evidence、Guideline Helping “I Care You”, not “I Kill You”
HAP：２５－７０％，不适当 治疗的归因病死率６０％
VAP：２４％－５０％ 败血症 重症社区获得性肺炎 脑膜炎
ICU 患者感染易感因素
与患者相关的高危因素
与治疗相关的高危因素
高龄 严重创伤 严重基础病 长期住院 免疫功能低下或免
疫抑制 肥胖 神志不清
• 机械通气 • 误吸 • 外科手术 • 抗生素应用不当 • 大剂量激素治疗
等 • 各种侵袭性导管 • 脏器移植
感染症状多样化
起病隐匿 发展迅速 症状多样 局部表现不典型 与危重病本身难鉴别
社区获得性 医院获得性
感染来源
• 医院获得性感染：
发生在医院与所有医疗机构 患者在住院期间发生的感染(一般入院后48h发生) 入院时不存在、也不处于潜伏期
• 高发病率
— WHO统计 院内感染：3%-20％，平均8.7％
急危重症患者感染的抗菌药物选择-2016-10-31
正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药
第一章 抗菌药物选择的基本原则
抗菌药物联合应用指征
1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及2 种以 上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。
昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； 留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切
口）患者。 专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血
（吸收热可达38℃）等 上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌
治疗性使用的基本原则
一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗
菌药物 三、抗菌药物的经验治疗 四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药
第一章 抗菌药物选择的基本原则
一、病原体的确定 根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为
第一章 抗菌药物选择的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则 目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染
非手术患者抗菌药物的预防性应用原则
用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群； 适应证和药物选择应基于循证医学证据； 预防针对一种或二种最可能细菌，不宜盲目选用广谱或多药联合预
三、不同类型社区获得性感染与抗菌药物选择 （二）慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD） (2)初始抗菌治疗的药物选择
1)无铜绿假单胞菌感染危险因素者：主要依据急性加重严重程度、当地耐药 状况、医疗费用和潜在的依从性选择用药，病情较轻者应用青霉素、阿莫 西林加（或不加）用克拉维酸、大环内酯类、氟喹诺酮类、第一代或第二 代头孢菌素类抗菌药物；病情较重者可用β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂 复合制剂、第二代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第三代头孢菌素类抗菌药物。 2)有铜绿假单胞菌感染危险因素者：可选用环丙沙星、抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类抗菌药物，不加（或加）用β-内酰胺酶抑制剂，同时可加用氨基 糖苷类抗菌药物。
ICU抗生素使用指导原则
ICU抗生素使用指导原则ICU（重症监护病房）是治疗最严重、病情最危急的患者的特殊医疗单位。
在这个环境中，患者的免疫系统往往受到压力和损害，因此感染是常见的并发症之一、为了有效治疗和预防感染的扩散，ICU中广泛使用抗生素。
然而，抗生素的滥用和不当使用可能导致药物耐药性的增加和其他严重的副作用。
因此，ICU抗生素使用指导原则非常重要。
1.根据社区和医院感染病原体的局部耐药率选择合适的抗生素。
根据患者的临床情况，选择一种广谱抗生素以覆盖多种可能的病原体，尤其是对院内感染常见的耐药菌（如MRSA和ESBL阳性菌株）。
2.根据患者的病情和感染部位进行个体化的药物选择和剂量调整。
不同的患者有不同的抗生素敏感性和药代动力学，因此需要根据具体情况进行个体化的药物选择和剂量调整。
3.始终遵循抗生素使用的适应证和疗程。
抗生素应该有临床证据支持的有效疗效，并遵循推荐的疗程，避免过早停药或过长使用。
4.根据患者的临床病原学和药敏结果调整抗生素选择。
当有临床病原学和药敏结果可用时，应根据结果调整抗生素的选择和疗程。
不要依赖经验性治疗。
5.最小化使用宽谱抗生素。
宽谱抗生素可以对患者的肠道菌群和免疫系统造成损害，增加耐药菌的风险。
在没有明确适应证的情况下，应尽可能选择窄谱抗生素。
6.定期评估抗生素治疗效果并重新评估需要。
定期评估患者的病情和感染的病原体学变化，了解抗生素应用的效果，及时调整抗生素的种类和剂量。
7.鼓励使用联合抗生素治疗的临床病原学指南。
在一些情况下，联合抗生素治疗可能比单一抗生素更有效。
然而，联合治疗的潜在风险和副作用也需要认真考虑。
8.关注患者的药物之间的相互作用和不良反应。
抗生素不仅能杀死病原体，也可能对患者本身和其他药物产生一些不良反应和相互作用。
医生需要认真评估患者的药物历史，并监测患者的不良反应。
9.合理使用需要食管内或静脉给药的抗生素。
在一些特定情况下，需要考虑给予食管内或静脉给药的抗生素，以确保药物的吸收和作用。
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降阶梯治疗：
• 第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速
恶化，器官功能障碍，挽救患者生命，避 免细菌耐药性，缩短住院天数。
• 第二阶段: • 注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌发生， •
并优化治疗成本效益比。 初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上 升的重要原因，包括VAP的漏诊，未考虑到耐药 致病菌，起始抗生素治疗不当等 ，起始治疗应特 别强调当地医院及所有医院微生物学资料，及抗 生素的敏感性，尤其是常见ICU的致病菌的抗生素 的敏感性情况。
• 在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种
抗生素治疗需由临床医生根据患者的具体 情况而决定。
• VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为，
VAP之前机械通气的时间（>7天）以及近 期（15天）使用过抗生素而导致VAP的主要 是多重耐药菌包括铜绿假单胞菌，鲍曼不 动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌。MRSA，其中 90%的致病菌对亚胺培南，阿米卡星和万 古霉素的联合方案敏感。细菌感染的特异 性治疗
• 由于抗生素的滥用，细菌出现多种耐药已
经相当普遍，给临床治疗带来极大的困难， 根据药敏选择药物已经成为必然，在决定 抗生素的时候，不仅要参考全国范围内的 抗生素耐药情况，更重要的是，要结合院 内的细菌变异和药品使用情况。综合考虑。
细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性
• 细菌产生抗生物质───细菌自我保护属于自然界现象 • ↓ ↓ • 人类提取这种抗生───抗生素治疗细菌感染物质制成抗生素 • ↓ ↓ • 细菌被抗生素诱导 ───细菌对所接触抗生素产生灭活酶或改变
重症感染与抗生素的选择
1.1 抗生素的定义： 由微生物产生的能对自身和其它生物 产生抑制与调节作用的化学物质。
1.2感染的定义：
• 1992年美国胸科协会和危重病协会联合提
出了全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） 的概念它是由严重的生理损伤和病理改变 引发全身炎症的一种临床过程。SIRS的概 念一经提出，即被广泛接受，但由于SIRS 的四条标准过于宽松，SIRS评分没有受到 进一步的重视，近来认为，SIRS评分对于 评估危重病、创伤、ICU患者的预后是一个 简单而有从价值的预测指标。
• 存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗
采用抗生素的联合应用。起始应用最广谱的抗生 素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以 及最大可能地保障抗感染的最大疗效，降低病死 率的同时，应在治疗前留取病原学的标本。获取 病原学诊断和药敏结果，24—72小时内对治疗方 案进行调整，从广谱的抗生素换用窄谱抗生素， 从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济 负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比
•
•
• 全球面临的主要细菌耐药问题 • MRS(Methicillin-resistant staphylococcus)耐甲氧西林葡萄 • •
• • •
球菌 VRE(vancomycin-resistant enterococcus)耐万古肠球菌 ELBLs(extended-spectrumβ-lactamase)大肠埃希菌(Ampc) 和肺炎克雷伯菌 高产AmpC酶的阴沟肠、产气、聚团等肠杆菌属菌株 Non-fermentative(非发酵菌，铜绿假单孢菌、不动杆菌、 嗜麦芽寡养单孢菌等) PRSP(Penicillin-resistant streptoccus pneumoniae) 耐青 霉素的链球菌
重症感染的治疗：
• 原则上在诊断的早期必须使用覆盖性的治
疗方法。即在前三天一般使用两至三种抗 生素覆盖有可能的所有致病菌。三天后选 择窄谱抗生素。（根据药敏结果选择特异 性的抗生素）
重症感染治疗：
• 这就要求，在治疗前，必须留取化验标本，以供
•
降阶梯治疗提供选择。 重锤猛击 : 90s美国人提出的抗生素使用策略,即 发现病人为重危病人如果选择抗生素错误将会导 致病人的死亡。因而，在初始治疗时，往往选择 一种抗G+和一种抗G -以及一种抗真菌的代表性药 物，如果我们的抗菌谱足够广，那么，病情将会 得到控制，反之，病人就会死亡。现在被广泛用 之于临床，实践证明，这一理论是正确的。
• 引起除感染所在的部位以外，出现新的器
官功能衰竭。此外还应包括感染性休克等 在内。
• 重症脑炎： 符合脑炎诊断合併其它器官功能衰竭 • 重症肺炎： 符合肺炎诊断合併呼吸机使用>5天，以及出 • •
• •
现低血压，少尿等。循环衰竭表现。 重症心肌炎： 符合心肌炎诊断合并有呼吸功能等衰竭。 重症肝炎： 符合肝炎诊断合併有循环、血液凝出血功能 衰竭。 感染性休克： 由于感染造成循环功能障碍，表现为重要 生命器官的血液和氧供需失衡而表现的一系列症状。 败血症和脓毒血症 ： （septic）除有SIRS的诊断外，有 造成感染 性休克和多器官功能衰竭的可能。因此，也把 它归为重症感染。
SIRS的四条指标:
• （每个参数代表1分）当满足下列两个以上
标准时即可判定为SIRS。体温>380C或 <360C；心率.>90次/分 ；呼吸频率>20次/ 分和PaCO2<32mmHg；白细胞计数 >12000/mm3 或 <4000/mm3 或出现10% 杆状核细胞。
1.3重症感染的定义：
• • • •
产生耐药性 途径以求生存代谢 ↓ ↓ 人类开发新抗生素───细菌不断发生基因突细菌不断受到压力 变发展耐药性 ↓ ↓ 抗菌素与细菌不断───细菌发展为高耐药菌在新基础上相互作用 与多重耐药菌
• 细菌耐药机制： • 细菌产生灭活酶来灭活抗生素. • 细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进
入菌体. • 细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生 素泵出菌体外. • 细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的 青霉素结合蛋白(PBP_2a )不与抗生素结合.
常见的抗生素灭活酶
• 青霉素酶──水解青霉素 , 分解阿莫西林，或青
• •
霉素等，需用复合青霉素类等. 头孢菌素酶──水解头孢菌素 ,主要分解一、二 代头孢，复合制剂不能逆转，低产量头孢及头霉 素敏感. 碳青酶烯酶──水解碳青酶烯类 , 水解碳青酶烯 类抗生素 广谱酶（TEM-1,2,SHV-1）;分解青霉素类，一、 二代头孢,能被酶抑制剂逆转。 ESBLs（超广谱酶）能分解三代头孢及氨曲南，主 要出现在院内感染菌株。