.腹腔感染抗生素应用指南_盖杰
腹腔感染常用抗生素评价
腹腔 感 染 常是具有一定耐药性的多种细菌的混合性 感染。因此治疗中 一重度腹腔感染所选抗生素必须迅 速、全面覆盖可能致病的细菌，包括肠道革兰阴性 （Ｇ－） 杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌。这样 可在明确患者“所感染致病微生物及其敏感抗生素”前使 患者得到有效治疗。一旦得到最初的细菌培养结果和药 敏资料，就可以根据细菌学资料和降级抗菌方案的原则， 改用窄谱抗生素，主动实施 目标治疗。
坦、头抱他陡和亚胺培南等。对 ｐ一内酞胺类过敏者，可用
氨曲南或氟喳诺酮类。 自发 性 细 菌性腹膜炎首选第三代头泡菌素，其他选
择有氨节西林／舒巴坦、替卡西材ｖ克拉维酸、呱拉西林／ 三哇巴坦、左氧氟沙星等。胆道感染一般首选能在胆汁 中形成高浓度的呢拉西林或第三代头抱菌素（头抱曲松、
头抱Ａｒ酮）并与甲硝陛配伍பைடு நூலகம்添加 ｐ一内酞胺酶抑制剂的
强，多见于肠杆菌属、拘檬酸杆菌、沙雷菌等，此类细菌最 有效的是亚胺培南、美洛培南和四代头抱（头抱毗厉）． 在腹腔感染的 Ｇ一杆菌中铜绿假单胞菌感染率低于大肠 埃希菌和变形杆菌，但其耐药性和难治性一直是临床关 注的问题。疑有铜绿假单胞菌感染时，宜选用添加 ｐ一内 酞胺酶抑制剂的呢拉西）Ｗｖ三哇巴坦，或头抱呱酮／舒巴
常见 的 继 发性腹腔感染大都是多菌种混合感染，因 此所用药物应能同时覆盖需氧菌和厌氧菌。临床上可采 取联合用药的方式，通常首选抗菌谱广、抗菌力强的第 二、三 、四代头抱菌素或氟唆诺酮类，与甲硝哇配伍使用。 上述抗生素广泛应用后 出现了超广谱 ０－内酞胺酶
作者单位：２０００８０上海交通大学附属第一人民医院
３９９
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继发性腹腔感染抗菌素应用指南
继发性腹腔感染抗菌药物应用指南Joseph S. Solomkin, John E. Mazuski,2 Ellen J. Baron,3 Robert G. Sawyer,4 Avery B. Nathens,5 Joseph T. DiPiro,6,7Timothy Buchman,2 E. Patchen Dellinger,5 John Jernigan,8 Sherwood Gorbach,9 Anthony W. Chow,11and John Bartlett10提要美国传染病学会（IDSA），外科感染协会，美国微生物学会以及美国感染性疾病药师协会联合制订了成人继发性腹腔感染抗菌药物应用指南。
继发性腹腔感染是指继发于腹膜内空腔脏器的感染，伴有脓肿或者腹膜炎。
本指南包括抗菌治疗的时机，细菌培养的时机、标本的选择，及如何根据培养的结果调整用药和疗程。
致病菌群社区获得性或是医院相关性感染决定了常见致病菌及可选药物的不同。
医院相关性腹腔感染常是腹腔择期或急诊手术的并发症，并可从特定手术地点及具体的医疗单位分离出的相应的致病菌。
对于社区获得性感染而言，胃肠穿孔（胃，十二指肠，空肠，回肠，阑尾，直肠）的部位决定了感染的致病菌。
近端小肠的感染由兼性革兰氏阴性需氧菌引起；近端回肠的感染同样能由多种厌氧微生物引起。
微生物学评价假定社区获得性感染的致病菌与厌氧菌的活动方式相反，标本的微生物学检测应该限于革兰氏阴性兼性需氧菌的菌型鉴定及药敏试验。
脆弱拟杆菌属对于可林霉素、头孢替坦、头孢西丁钠、喹诺酮类高度耐药，这些药物应避免单独地经验性治疗脆弱拟杆菌的可疑感染。
推荐治疗方案多种单纯和联合用药方案可供选择。
表1列出了社区获得性腹腔感染可选择的抗菌药物及联合应用方案。
任何一个方案都不是绝对好或差。
尽管所列出的药物大部分都进行了前瞻性的临床研究，但许多研究都存在设计缺陷，推荐的方案仍是以体外试验为基础的。
表1 社区获得性继发腹腔感染推荐治疗方案（见附件）社区获得性感染对于轻或中度社区获得性感染的患者而言，选择抗菌谱窄以及不常用于治疗院内感染的药物，比如氨苄西林/舒巴坦、厄他培南、喹诺酮类加甲硝唑，优于广谱的抗革兰氏阴性菌的药物。
中国腹腔感染诊治指南（2019版）
中国腹腔感染诊治指南（2019版）腹腔感染（IAI）是腹部外科常见病，可继发于消化道的穿孔、坏死与坏疽，如胃十二指肠消化性溃疡穿孔、胃肠道肿瘤因梗阻和放化疗合并的穿孔；化脓性阑尾炎与阑尾穿孔、肠梗阻与肠坏死也会引起IAI。
IAI也是腹部外科手术的常见并发症，如胃肠道肿瘤手术后并发的肠外瘘。
作为住院病人中第二高发的感染性疾病，IAI病人的病死率可达20%，严重影响公共卫生安全。
本指南的研究对象为年龄18周岁及以上的成人IAI病人，儿童病人不在本指南涉及范围内。
将成人IAI分为社区获得性腹腔感染（CA-IAI）及医疗机构或医院获得性腹腔感染（HA-IAI）。
满足以下条件者，可视为HA-IAI：既往90 d内至少住院治疗48 h者；既往30 d期间在护理机构或长期看护机构内居住者；之前30 d 内接受过静脉给药治疗、伤口处理或器官移植者；既往90 d内已接受了数日的广谱抗微生物药物治疗者；发生术后感染者；已知存在耐药病原体定植或感染者。
12 诊断3 脏器功能支持4 感染源控制5（4）对于β内酰胺类药物过敏的CA-IAI 病人，可选择莫西沙星或环丙沙星联合硝基咪唑类药物的经验性治疗方案。
（5）不推荐替加环素作为腹腔感染的常规经验性治疗方案，但在产生耐药菌或其他抗生素疗效不佳的情况下，可选择含替加环素的联合用药方案。
5.2.2 降阶梯策略推荐意见：推荐重度CA-IAI和HA-IAI病人在微生物及药敏结果指导下行降阶梯治疗。
5.2.3 抗真菌治疗推荐意见：（1）推荐使用氟康唑或棘白菌素治疗腹腔念珠菌感染。
建议轻中度CA-IAI病人使用氟康唑，重度CA-IAI和HA-IAI病人使用棘白菌素类抗真菌药。
（2）由于两性霉素B的不良反应发生率更高，仅在其他抗真菌药物不适用的情况下才推荐用于腹腔念珠菌感染。
5.2.4 抗肠球菌治疗推荐意见：（1）轻中度CA-IAI经验性抗感染治疗中不需要覆盖肠球菌。
（2）重度CA-IAI与HA-IAI经验性抗感染治疗中需要覆盖肠球菌。
复杂腹腔内感染抗生素治疗指南解读
帮性抗生素治疗应选择对肠道需氧和兼性革兰阴性菌以及
鼍Ｂ一内酰胺酶敏感的革兰阳性球菌具有抗菌活性的抗生
果经验性治疗没有覆盖随后鉴别出来的病原菌，患者的警 死亡率和治疗失败率将显著增加。局限性院内耐药菌感童
尝素。治疗小肠下段和结肠来源的感染以及梗阻近端的胃
染应先采用经验治疗，然后根据对感染体液的全面微生｛簪
下载时间：2010年12月11日
停止抗生素治疗。
络
二、医院相关性腹腔内感染
擎
如果感染发生在择期手术或急诊手术后，感染菌丛曩
往往是耐药性更强的细菌。可能包括铜绿假单胞菌（绿臻
罐治疗，而不必等待最后确诊或细菌培养结果。病原菌在
要手术伤口数量最多，因此在任何手术治疗前开始有效的
．ｊ》Ｉ抗生素治疗对于预防手术伤口感染非常重要。对于休克
鼍患者，抗生素治疗应在液体复苏后进行。
零预，抗感染治疗需覆盖肠杆菌科。由于没有证据表明肠
互球菌是胆道感染的致病菌，故不需要使用针对肠球菌的
．｝ｆ抗生素。对于既往曾接受胆肠吻合术的患者，抗生素治
薯疗需覆盖厌氧菌。
螽
２．治疗时机：一旦怀疑腹腔内感染即应开始抗生素
施以控制感染源。若患者的临床症状和体征持续存在，帑
但经全面检查后未发现新的或持续存在的感染证据，应ｌ
表１ 治疗腹腔内感染的抗生素及治疗方案
释
鼍感染疾病药师学会于２００３年共同制定了复杂腹腔内感染
螽抗生素治疗指南。本文将对这一指南进行解读，以期对
带我们处理复杂腹腔内感染提供指导。
互
一、经验性抗生素治疗的实施
尝
１．对象：指南所指腹腔感染为原发于腹膜腔等空腔
薯脏器的感染，还包括与腹腔内脓肿和腹膜炎相关的感染，
(整理)复杂性腹腔感染的抗生素指南.
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。
抗生素对医院获得性腹腔感染的治疗策略
抗生素对医院获得性腹腔感染的治疗策略腹腔感染是指细菌侵入腹腔内脏器官或腹膜表面，引起感染的一种严重并发症。
这种感染在医院的腹腔手术、外伤、穿刺或中心静脉插管等操作中较为常见，对患者的健康和生命构成了严重威胁。
为了有效应对医院获得性腹腔感染，抗生素成为了一种重要的治疗策略。
1. 抗生素的选择针对医院获得性腹腔感染，抗生素的选择应考虑以下几个因素：感染的病原体、其对抗生素的敏感性、患者的情况和药物的不良反应等。
常见的感染病原体包括大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌和厌氧菌等。
基于感染病原体的敏感性，临床医生可以结合患者的情况来选择合适的抗生素，如广谱β-内酰胺类药物、青霉素类药物或氟喹诺酮类药物等。
2. 抗生素的给药途径抗生素给药途径对于治疗医院获得性腹腔感染至关重要。
常见的给药途径包括口服、静脉注射和局部应用等。
在治疗严重感染或感染反应强烈的患者时，静脉注射抗生素可以快速达到治疗浓度，快速控制感染。
在恢复期或患者病情较轻时，口服抗生素是一种常见的选择。
局部应用抗生素可用于手术创面的抗感染，有效提高治疗效果。
3. 抗生素的疗程及剂量抗生素的疗程和剂量是治疗医院获得性腹腔感染的另一个重要因素。
通常情况下，抗生素治疗的疗程应根据患者的感染部位、病原体、感染的严重程度等因素来决定，一般为7-14天。
但对于严重感染、局部化脓性炎症或免疫功能低下的患者，可能需要更长时间的治疗。
剂量的选择应根据患者的年龄、肝肾功能以及抗生素的药动学和药效学特点等综合因素来确定，以达到药物在体内的最佳药效。
4. 抗生素的应用策略在治疗医院获得性腹腔感染时，除了以上提到的常规应用抗生素策略外，还有一些特殊的应用策略，如双重或三重联合治疗、顺序疗法等。
双重或三重联合治疗可以扩大抗生素的谱效，覆盖更多病原体，减少耐药菌的选择性压力。
顺序疗法则是通过先使用一种抗生素进行治疗，待感染迹象改善后再切换至另一种抗生素，以提高治疗效果。
5. 抗生素的合理应用与抗药性问题抗生素的合理应用是治疗医院获得性腹腔感染的关键。
中国腹腔感染诊治指南
营养治疗
（4）对重度腹腔感染 病人进行肠内营养治疗时，建议初始给予的非蛋白热量为 83.6~104.5kJ/（kg·d）［20~25kcal/（kg·d提下逐步恢 复至正常需要量(低/中等质量证 据，条件推荐)；若无法实施肠内营养，可先给予低热量肠 外 营养（≤20kcal/（kg·d）），随后需要根据病人的耐受性，实施 肠内营养并增加肠内营 养的量（BPS）。 （5）对轻中度腹腔感 染病人进行肠外营养治疗时，蛋白质给予量建议为1.5g/ （kg·d） (极低质量证据，条件推荐)；而对重度病人，蛋白质 给予量建议为1.5~2.0g/（kg·d）。 （6）对需要肠外营养治疗的腹腔感染病人，可使用含 谷氨酰胺的免疫营养制剂。
抗感染治疗
1.抗感染药物选择 （1）对于轻中度IAI病人，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用莫西沙 星、头孢哌酮舒巴坦、厄他培南，联合用药方案选用头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头 孢噻肟、环丙 沙星、左氧氟沙星联合硝基咪唑类药物。 （2）重度IAI病人，推荐经验性抗 感染治疗的单一用药选用亚胺培南-西司他丁、美罗培 南 等碳青霉烯类药物或哌拉西林-他唑巴坦，联合用药方案选用头孢吡肟、头孢他啶等三 代头孢菌素联合硝基咪唑类药物。
治疗失败
在感染源控制48h内发生的治疗失败多是由于感染 源控制不当，而非抗微生物治疗不 当。这些病人已经接受的抗感染药物通常数量有限，不太可能对初始感染源控制时的病原 体产生选择性压力。相比之下，感染源控制48h 后发生的晚期治疗失败可能会因为长疗程 的抗菌治疗而筛选出更耐药的菌群。本指南制定专家组认为，早期治疗失败及初始感染源 控制后48h内行重复感染源控制的IAI 病人，不需要改变抗生素治疗方案。晚期治疗失败的 IAI 病人可改用适合HA-IAI的抗生素；如果可行，应更换用药 种类。
抗生素与腹膜炎腹膜炎的抗生素治疗指南
抗生素与腹膜炎腹膜炎的抗生素治疗指南腹膜炎是一种严重的炎症性疾病，通常由细菌感染引起。
抗生素是腹膜炎治疗的主要药物，但在选择抗生素时需要考虑多个因素。
本篇文章将指导您了解抗生素治疗时需要考虑的关键要点。
一、腹膜炎的致病菌腹膜炎的致病菌多样，其中包括革兰阴性菌、革兰阳性菌和厌氧菌等。
常见的致病菌有大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。
了解病原菌的种类和药物敏感性是选择合适抗生素的基础。
二、抗生素的选择原则1. 覆盖广谱抗生素：鉴于腹膜炎的致病菌多样，治疗时应选择覆盖广谱的抗生素，以确保有效抑制各类病原体。
2. 药物敏感性：根据病原菌的耐药性情况，选择对致病菌敏感的抗生素。
在一定条件下进行细菌培养和药敏试验，有助于确定适合的药物。
3. 医院和患者因素：抗生素的选择还需要考虑医院的药物政策和患者的过敏史、药物耐受性等特殊因素。
三、常用的抗生素根据临床经验和指南，以下是常用于腹膜炎治疗的抗生素：1. 第一代头孢菌素类抗生素：如头孢唑林、头孢氨苄等。
这些抗生素覆盖革兰阳性菌和部分革兰阴性菌，是腹膜炎的首选治疗药物。
2. 青霉素类抗生素：如阿莫西林、氨苄西林等。
这些抗生素广泛应用于治疗多种感染，包括腹膜炎。
但近年来青霉素类抗生素的耐药性有所增加，需谨慎使用。
3. 碳青霉烯类抗生素：如亚胺培南、美罗培南等。
这些抗生素广谱覆盖多种革兰阴性菌和部分革兰阳性菌，尤其适用于耐药菌感染的治疗。
4. 氟喹诺酮类抗生素：如环丙沙星、左氧氟沙星等。
这些抗生素对革兰阴性菌有强效杀菌作用，可作为治疗腹膜炎的选择之一。
5. 其他抗生素：如氨基糖苷类抗生素、万古霉素、特布他林等。
在特定情况下，这些抗生素可能被用于治疗耐药细菌感染。
四、联合治疗与单一治疗对于严重、复杂的腹膜炎，常规建议联合使用不同机制的抗生素以提高疗效。
例如，联合使用青霉素类药物和氟喹诺酮类药物，以期通过不同途径抵达病原体并提高杀菌效果。
但并非所有情况都需要联合治疗，单一药物治疗也可以达到满意的疗效。
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• 例子
– 通道蛋白OprD丧失 – MexA-MexB-OprM 系统 – 金属-内酰胺酶
鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的抗药机理
• 机理 • 鲍曼不动杆菌
– 外层细胞壁通透性 降低 – 碳青霉烯酶
• 例子
– 33-36kDa蛋白质丧失 – 金属-内酰胺酶 – OXA型-内酰胺酶
– 导管相关的尿道感染(CAUTI)
• 皮肤软组织感染
– 手术部位感染（SSI) – 非手术部位感染
• 蜂窝织炎 • 坏死性蜂窝织炎与筋膜炎
• 肠源性感染(肠道菌群异位)?
• Marshall JC， Christou NV, Meakins JL: The gastrointestinal tract: the “undrained abscess” of multiple organ failure. Ann. Surg. 218:111,1993 • 胃肠道是没有引流也无法引流的脓腔，是导致多 脏器功能衰竭的主要原因。
缺乏腔内营养导致肠功能障碍
对严重腹腔感染免疫功能变化的认识
第三型腹膜炎
• 分类：
细菌明确型：腹腔积液培养有明确的细菌 可能型：48h后腹腔引流液细菌培养为阴性，
但引流液仍为炎性液(wbc＞500/ml) 可疑型：有全身及腹腔感染的症状与体征 但无腹腔积液的细菌学与检验证据
第三型腹膜炎
– 特点: »医院获得性感染 »多为耐药菌 »可能为肠道菌群易位 »多已行外科手术 »腹膜炎症状持续或复发，伴全身感染 症状 »多为弥漫型腹膜炎
注意！
• 氨基糖苷类药物
– 药敏效果好 – 但有听毒与肾毒 – 最好能监测血药浓度 – 避免血动力学不稳定的病人 – 仅适用于青霉素或头孢菌素过敏的 病人
医院获得性腹ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ感染
• 程度多属中重度 • 致病菌多为耐药菌, 如铜绿假单胞菌, 表达 ESBL的大肠杆菌 • 肠球菌可能参与感染
经验性用药与目标性治疗
疗程
• 腹腔感染症状完全消除
– 体温正常 – WBC正常 – 胃肠道功能恢复
• 在使用抗菌药物5~7天后,感染症状仍存在 或复发，应进一步调查，以调整抗菌药物
– CT或B超寻找残余或第二感染灶 – 了解体液细菌培养与药敏结果
社区感染治疗失败的病人
• 抗菌药物失败或反复发作感染
– 住院时间较长或反复住院 – 术前长时间使用抗菌药物 – 出现耐药菌
• 可使用超广谱抗菌药物，如同医院区得性 感染
注意！
• 虽然有些临床试验证实超广谱抗菌药物对 社区获得性腹腔感染有效，但并无特别的 优势 • 轻中度的腹腔感染病人不能随意使用治疗 医院获得性感染的药物 • 可能会诱导耐药 • 相对广谱的抗菌药物反而有效、安全
铜绿假单孢菌对碳青霉烯的抗药机理
• 机理 • 铜绿假单孢菌
社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
• 重度腹腔感染
– 单一用药：
• 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 • -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦 • 碳青霉烯类：伊米配能/西斯他丁钠盐、美罗培南
– 联合用药：
• 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素，如或头孢三 嗪或头孢他啶或头孢吡肟＋甲哨唑 • 喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑 • 单环类：氨曲南+甲硝唑
社区获得腹腔感染抗菌药物的选择
• 轻、中度腹腔感染
– 单一用药：
• 氨基糖苷类：丁胺卡那霉素 • -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，如氨苄西林/舒巴坦， 头孢哌酮／舒巴坦 • 碳青霉烯类：厄它培南
– 联合用药：
• 头孢菌素类：头孢唑啉或头孢噻肟＋甲哨唑 • 喹诺酮药物：环丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲 硝唑
高危病人抗菌药物的选择
• 高危病人的识别
– – – – – APACHEII 营养不良 心肺功能障碍 急慢性脏器功能障碍 免疫抑制（脏器移植、癌症、炎性肠病）
• 需要使用超广谱的抗菌药物
– 第三代头孢菌素／内酰胺酶抑制剂＋甲硝唑、四代头 孢菌素+甲硝唑 – 碳青霉烯类 – 第四代喹若酮类抗感染药物
抗菌药物不能代替引流
• 脓肿要引流 • 胃肠道穿孔要修补或切除 • 腔静脉导管要拔除
腹腔感染的治疗原则
• 复苏 • 处理感染源
– 清除感染源 – 清创坏死组织 – 引流
• 应用抗菌药物 • 营养与免疫调控
腹腔感染的外科处理
• • • • • • 切除或转流感染源 适当消除坏死组织 腹腔冲洗 腹腔双套管冲洗引流 CT或B超导引的脓肿穿刺引流 腹腔开放疗法
• • • •
腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗
防止反复打击: 伴发感染
• 肺炎
– – – – CAP HRP HAP VAP
• 血流感染(BSIs)
– 原发性BSI
• 无明确的感染灶 • 导管相关BSI
– 继发性BSI,伴有其它部位的感染灶
• 尿路感染(Urosepsis)
细菌性腹膜炎分类
• 原发性腹膜炎 • 继发性腹膜炎 • 第三型腹膜炎
腹腔感染(IAI)中的新概念
• • • • 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分
– 社区获得性腹腔感染 – 医院获得性腹腔感染
一、第三型腹膜炎
• 继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或 48小时后症状复发
有争议：72小时？
• 明确的腹腔感染
– B超或CT – 腹腔穿刺 – 手术 – 明确有全身或局部感染症状
• 在腹腔感染手术操作前
腹腔感染常见致病菌
• 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：革兰阴 性或阳性需氧菌或兼性需氧菌 • 远端小肠：革兰阴性需氧菌或兼性需氧菌、 厌氧菌如脆弱拟杆菌 • 结肠：兼性需氧（大肠杆菌）或纯厌氧菌， 链球菌、肠球菌亦常见
腹腔感染抗菌药物应用指南
• • • • 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗
腹腔感染应用抗菌药物的目的
• • • •
清除感染灶内细菌 减少复发的可能 尽快促进感染症状的消退 避免SSI
腹腔感染应用抗菌药物的时机
• 临床怀疑腹腔感染
– 在明确感染发现前 – 在获得细菌学资料前
腹腔感染与抗菌药物应用指南
开封市第二人民医院外一科 盖 杰
腹腔感染与抗菌药物应用指南
• • • • 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗
腹腔感染腹膜炎
腹膜炎
腹腔感染
化脓性腹膜炎（腹腔感染）
• 急性弥漫性腹膜炎 • 腹腔脓肿
– 膈下脓肿 – 盆腔脓肿 – 肠袢间脓肿
二、复杂腹腔感染(cIAI)
• 单纯腹腔感染：病灶可完全切除，仅需预 防性使用抗菌药物 • 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍 残留细菌，需使用抗感染药物
三、严重腹腔感染
• 伴有脓毒症、重症脓毒症或脓毒症休 克的腹腔感染
脓毒症（Sepsis）
全身感染的分级
• • • • 全身炎症反应(SIRS) 脓毒症(sepsis) 重症脓毒症(Severe sepsis) 脓毒性(症)休克(Septic shock)
• 在经验性用药前，取得细菌学资料，如腹 腔脓液培养，血培养 • 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反 应调整抗菌药物
– 反应良好，不予更换 – 无法控制感染时，更换用药除体外培养结果， 还要结合病人特点
目标性治疗
• 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为 ESBL。避免单纯使用三代头孢，可使用头 孢哌酮+-内酰胺酶抑制剂 • 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部头孢、头 孢西丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能 高产AmpC酶，可用四代头孢或碳青酶烯类 抗生素
• 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference
四、社区获得性腹腔感染
• 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔 • 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 • 多为轻中度腹腔感染 • 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归 为重度腹腔感染
五、医院获得性腹腔感染
• 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 • 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹 腔感染 • 可为革兰氏阴性杆菌、肠球菌或条件致病 菌，多为耐药菌。如产ESBL的大肠杆菌， 阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌
• • • •
腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 营养与免疫调控等支持治疗