复杂性腹腔感染的抗生素指南

复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。

复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。

指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。

病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。

医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。

对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。

近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。

微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。

由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。

推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。

表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。

没有证据表明哪一种方案更好或较差。

虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。

因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。

社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。

在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。

重症感染患者，即由常用生理评分系统评定为重症的患者，或是由于药物治疗或急慢性疾病引起的免疫抑制状态的患者，应用广谱抗兼性需氧和需氧性革兰氏阴性菌的抗生素可能有益。

推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南/西司他丁、三代或四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢吡肟）与甲硝唑联用、环丙沙星与甲硝唑联以及哌拉西林/他唑巴坦。

院内获得性感染：术后（医源性）感染常常为耐药性较高的细菌引起，包括绿脓杆菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌。

对于这些感染，由于正确的经验性治疗对于减少死亡率非常重要，因此建议多种药物联合应用。

经验性治疗方案的确定有赖于本地区院内感染菌耐药情况，同时需根据对感染性腹水进行全面微生物学检测的结果及时调整治疗方案。

这些感染仍然是临床研究的重要领域。

应该运用多种策略以求最大限度地符合指南的建议，包括在本地制订抗生素应用指南之前从微生物学家、护士、药剂师获取信息反馈；检索文献和出版物；小范围相互交流信息以及从计算机获得帮助。

需要根据药房用药记录和微生物学检测记录检测遵守指南进行医疗的情况。

引言复杂性腹腔感染是临床实践中的重要问题，它消耗了大量医疗资源，包括急诊医疗服务、影像学检查、占用手术室时间、实验室检查、抗生素治疗和不同程度的院内医疗监护。

患者的预后依赖于是否年迅速做出诊断、正确干预以及抗感染治疗的疗程和疗效。

有许多单药应用和药物联合应用方案可用于复杂性腹腔感染的治疗。

有确切的数据表明缺乏或不恰当的经验性和针对性抗感染治疗可导致脏器衰竭发生率和死亡率上升〔1-5〕。

相反地，不必要的广谱抗感染治疗也带来相应的问题。

经济花费在抗生素选用中是要考虑的一个重要方面。

不同患者和不同药物可能发生不同的毒性作用，包括二重感染和脏器毒性。

天然耐药菌的出现和监护室、医院或社区对于细菌耐药性的选择压力日益引起关注。

〔6,7〕指南的发展：这些基于循证医学证据的指南是由一个专家组按IDSA指南的制订过程制订的，并且已经美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会认可〔8〕。

此外，这些指南意见与疾病预防和控制中心关于防止医疗活动中应用抗生素引起细菌耐药的预防策略是一致的（相关内容见http: www. cdc. gov/drugresistance/healthcare/default.htm）。

专家组复习了关于腹腔感染的起始部位、病原学、实验室检查和抗生素选择和疗程的研究文献，并制订了腹腔感染的临床处理流程。

外科感染协会的治疗药物委员会最近广泛复习了关于抗生素应用的已发表文献〔9〕并制订了外科感染协会关于腹腔感染的抗生素治疗指南〔10〕。

这也是本指南关于抗生素临床试验文献复习的起始工作。

指南的目的：本指南是为了明确需要抗生素治疗的感染类型、感染的分类及每种感染类型中可能涉及的病原体，同时指南还描述了标本的处理过程、应用某种或某几种抗生素进行合理的治疗以及治疗的时机和疗程。

此外还考虑了治疗对于发生抗生素耐药性的影响。

指南的范围：复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。

这种感染需要手术或介入干预才能好转。

本指南不包括肝脾实质内脓肿、继发于泌尿生殖系统的感染或腹膜后的感染，但包括胰腺感染。

本指南不包括18岁以下儿童的感染或原发性腹膜炎。

指南的适用人群：指南适用人群包括内科医师、负责选用抗生素的药剂师、负责处理在腹腔感染介入治疗中的标本的实验室人员。

相关临床试验的确认界定：制订指南的基础是1990年至2003年间已发表的关于应用抗生素治疗腹腔感染的文献。

设定1990年为起始年限是因为前一版指南包括了1990年以前的文献〔11〕。

用多种方法检索MEDLINE数据库，检索关键词包括某种抗生素名称或某类抗生素名称（如“头孢菌素”）配合指向腹腔感染的词或短语（如“腹膜炎”和“阑尾炎”）。

在MEDLINE数据库检索的研究时间截至2003年2月1日。

同时还检索了Cochrane数据库中的前瞻性临床试验，但未发现符合条件者。

科学地复习引用文献：运用这种方法，供制订指南建议的发表的研究文献按照研究设计和研究质量进行分类，然后根据这些文献所提供证据的力度将指南的建议进行分级。

对于特别的建议和观点，其支持证据力度的分级是根据美国感染病协会公共卫生服务分级系统进行的（表2）〔8〕。

何种患者需要抗生素治疗？由于肠道穿通（penetrating）伤、钝器伤或医源性外伤造成的肠道损伤在12小时之内修复者或其他情况下手术中术野被肠道内容物污染者应该使用抗生素，疗程≤24小时（A-1）。

对于无抑酸治疗或无恶性肿瘤时的胃、十二指肠和近端空肠的急性穿孔，亦应考虑预防性使用抗生素（B-2）〔12，13〕。

与此相似地，急性阑尾炎无坏疽、穿孔、脓肿形成或腹膜炎证据时，仅需预防性使用便宜的可覆盖兼性需氧和专性厌氧的抗生素方案（A-1）。

急性胆囊炎常常是炎症性疾病，而不是感染性疾病。

如果根据临床和影像学表现怀疑存在感染，则有指征行急诊介入干预，且应使用覆盖肠杆菌科的抗生素（B-2）〔14〕。

不需应用覆盖肠球菌的抗生素，因为在胆道感染中它们的致病性未明。

既往曾行胆肠吻合术的患者应使用覆盖厌氧菌的抗生素（C-3）。

急性坏死性胰腺炎合并感染时的病原体和结肠穿孔时的病原体相似〔15〕。

适用于其它腹腔感染的抗生素方案也适用于感染性坏死性胰腺炎的经验性治疗。

重症坏死性胰腺炎在明确存在感染前预防性使用抗生素在临床上很常见，但其合理性尚未得到证实〔16〕。

如果明确存在感染的患者既往曾使用过抗生素，则按照院内获得性感染的原则选用抗生素（B-3）。

经验性应用抗生素的时机感染的确定首先要根据病史和手术或经皮介入治疗时的所见确定。

明确感染的证据包括存在全身和局部的炎症反应，后者多有脓性渗出及组织的炎性表现。

一旦怀疑存在腹腔感染，在确定诊断和获得培养结果之前即应开始抗生素治疗。

腹腔感染抗生素治疗的目的是清除病原菌、降低复发率和缩短感染相关症状体征消退的时间。

如果手术切口被病原菌严重污染，则应在任何操作前使用抗生素，这样可以避免以后的手术部位感染。

应在开始液体复苏之后使用抗生素，此时脏器灌注可以得到有效的恢复，抗菌药物才能达到更好的体内分布。

尤其在应用氨基糖甙类抗生素时，在肾脏灌注不足的情况下其肾毒性加重〔17〕。

经验性抗生素方案的选择来源于胃、十二指肠、胆系和近端小肠的感染可由革兰氏阳性和革兰氏阴性需氧菌和兼性需氧菌引起。

来源于远端小肠穿孔的感染可由不同强度的革兰氏阴性兼性需氧菌和需氧菌引起。

此类感染常进展为局部脓肿形成，只有在脓肿破裂时发生腹膜炎。

常存在厌氧菌如脆弱拟杆菌的感染。

来源于结肠的腹腔感染可由兼性需氧和专性厌氧菌引起。

链球菌和肠球菌感染也常常存在。

最常见的革兰氏阴性兼性需氧菌是大肠杆菌。

因此用于治疗社区获得性腹腔感染的抗生素应该覆盖肠道阴性需氧、兼性需氧杆菌和对β内酰胺类药物敏感的革兰氏阳性球菌（A-1）。

对于来源于远端小肠和结肠的感染，以及肠梗阻近端胃肠道穿孔者，应选用覆盖专性厌氧杆菌的抗生素。

（A-1）。

表3详述了治疗腹腔感染的抗生素方案，以及临床试验研究的情况〔45〕。

我们注意到有些研究样本量太小难以在不同抗生素方案比较时得出等效性结论或发现差异性，因此其数据价值不大。

不能被同等情况重复的研究的价值亦有限。

临床试验有效的某些广谱抗革兰氏阴性菌抗生素并不适用于社区获得性感染患者，不必要地使用这些抗生素会诱导细菌的耐药性。

尤其是用于治疗重症监护病房内发生的院内感染的抗生素不能常规用于治疗社区获得性感染（B-2）〔7，46〕。

对于轻至中度社区获得性感染，应优先选用窄谱抗生素如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛/甲硝唑、替卡西林/克拉维酸和厄他培南，而不是价格昂贵的广谱抗革兰氏阴性抗生素或毒性较大的抗生素（A-1）。

普通抗生素有价格优势。

氨基糖甙类抗生素的安全治疗浓度范围相对较窄，同时具有耳毒性和肾毒性。

由于已经有同样有效但毒性更小的抗生素面世，因此不建议把氨基糖甙类抗生素作为治疗社区获得性腹腔感染的常规用药（A-1）。

此类药物应留给那些对β内酰胺类药物过敏的患者，甚或作为喹诺酮类治疗方案的二线选择药物。

根据本地区院内感染的细菌药敏结果，氨基糖甙类药物可作为院内腹腔感染的一线药物。

对于采用此类药物的腹腔感染患者最好遵照个体化用药原则确定剂量（A-1）。

不推荐使用头孢西丁和头孢替坦，因为已经发现越来越多的脆弱拟杆菌群的菌株对这些药物耐药。

已屡有报道感染耐药脆弱拟杆菌的患者应用不敏感抗生素的预后不良〔47-49〕。

在选择起始抗生素进行经验性治疗时，经济花费是要考虑的重要因素。

要精确地计算不同抗生素方案的花费是很困难的，而且不同医院的花费不同。