2013最新腹腔感染指南

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腹腔感染指南

剂量：世界急诊外科学会
高负荷剂量：肾功能正常（高动力代谢）低蛋白血症
腹水水肿
重症感染抗生素的最初负荷剂量
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210-1220
病灶消除：适当干预
经皮穿刺引流，是治疗术后并发局部腹腔内脓肿且没有腹膜炎的合适方法（推荐2C）。
分类-严重度分级
Blot, S., De Waele, J.J. & Vogelaers, D. Essentials for Selecting Antimicrobial Therapy for IntraAbdominal Infections, Drugs (2012) 72: e17- e32.
胃十二指肠
胆道
小肠
结肠直肠
阑尾
Blot, S., De Waele, J.J. & Vogelaers, D. Essentials for Selecting Antimicrobial Therapy for IntraAbdominal Infections, Drugs (2012) 72: e17- e32.
罗苑苑重症医学科
腹腔感染的临床分类
分类：复杂性和非复杂性IAI
复杂性IAI可从出现病变的空腔内脏延伸，进入腹膜腔内，且与脓肿形成或腹膜炎有关
非复杂性IAI为肠胃（GI）道的壁内炎症，有可能进展为cIAI
cIAI, 复杂性腹腔感染；GI,胃肠；IAI，腹腔感染 Solomkin J, et al. Cl腔感染：2010 IDSA指南
高危病人
高龄-反应不佳
免疫抑制-症状轻延误
介入
抗生素暴露-MDR真菌

复杂性腹腔感染的抗生素指南

复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。

复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。

指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。

病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。

医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。

对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。

近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。

微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。

由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。

推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。

表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。

没有证据表明哪一种方案更好或较差。

虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。

因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。

社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。

在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。

急诊腹腔感染专家共识

中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南（讨论）目录前言 (33)1 腹腔感染概述 (33)1.1腹腔感染的概念和分类 (33)1.2 腹腔感染的病理特征 (44)2腹腔感染的诊断与评估 (66)2.1腹腔感染的诊断思路与程序 (66)2.2急诊腹腔感染的一般诊疗过程 (66)2.3明确腹腔感染诊断 (77)2.4腹腔感染的评估 (99)3 腹腔感染的治疗 (1111)3.1 腹腔感染的治疗原则 (1111)3.2腹腔感染的抗菌药物治疗 (1111)3.2.1腹腔感染常见致病菌与耐药现状 (1111)3.2.2选择恰当的抗菌药物起始治疗 (1313)3.2.3腹腔感染经验性治疗的选择 (1313)3.2.4 从经验性治疗过渡到目标性治疗 (1515)3.2.5 抗菌治疗的疗程 (1616)3.3腹腔感染的感染源控制 (1717)3.4 及时的液体复苏和重要脏器功能的维持 (1818)3.5营养支持与免疫调控 (1919)3.6 多器官功能障碍的急诊处理 (1919)总结 (2020)参考文献: (2121)前言急诊腹腔感染面广病繁、诊断不易，加之患者通常伴有急性腹痛，急切期待缓解病痛，对广大急诊医师而言，要在最短的时间内完成病史询问、体格检查和必要的辅助检查，无疑是一项严峻的考验和挑战。

引起腹腔感染的疾病，从相对温和的急性阑尾炎到危重的感染性胰腺坏死、弥漫性腹膜炎、肠梗死等，可引起严重的并发症和极高的死亡率。

为进一步规范急诊腹腔感染患者的诊治流程，中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会共同发起《中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南》的撰写，在于学忠教授、郭树彬教授的协调组织下，国内急诊领域的13位专家学者积极参与编写工作，对近年来急诊腹腔感染的临床诊断评估方法、流行病学及耐药现状、抗菌药物应用等方面的最新文献进行归纳分析，经2次指南制定会及函审，反复讨论，最终形成《中国急诊腹腔感染诊疗临床实践指南》。

2013版严重全身性感染和感染性休克处理指南解读

２０１３版ＳＳＣ指南中对全身性感染、严重全身性感染与感染性休克的定义仍采用２００１年的国际共分别为：初始复苏与识会议标准。正文分为４部分，感染控制（ｉｎｉｔｉａｌｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎａｎｄｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｓｓｕｅｓ，条Ｆ项）、血流动力学支持与调整治疗（ｈｅｍｏｄｙ目Ａ～ｎａｍｉｃｓｕｐｐｏｒｔａｎｄａｄｊｕｎｃｔｉｖｅｔｈｅｒａｐｙ，条目Ｇ～Ｊ项）、ｏｔｈｅｒｓｕｐｐｏｒｔｉｖｅ严重全身性感染的其他支持治疗（ｔｈｅｒａｐｙｏｆｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓ，条目Ｋ～Ｗ项）和儿科内容ｓｐｅｃｉａｌｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓｉｎｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ，略）。全部推荐（意见的证据等级与推荐强度采用标准化的ＧＲＡＤＥ分级系统进行，全部编撰者均提供了财务冲突声明，编订全程完全杜绝任何医药厂商的参与或渗透，以确保指南的公正性。１初始复苏与感染控制
与价值，即全面评估、早期干预、多元施救与整体管理，此点必须引起同道们的高度重视。０１３版ＳＣＣ指南尝试以一个简洁可行的尽管２整体化的方案来指导全球各级医师对严重全身性感染与感染性休克的治疗与监测，我们还是不得不承认推荐以ＣＶＰ作为液体复苏的监测指标是会引起ＶＰ在评估血管内容量和输液反应争议的。因为Ｃ性方面有其局限性，而最新的荟萃分析也再次否定
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腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南(2013版)

腹腔高压和腹腔间隔室综合征诊疗指南（2013版）世界腹腔间隔室综合征联合会（World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS）分别于2006年和2007年发布关于腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）/腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的专家共识和诊疗指南，此次进行了更新。

该指南包括IAH和ACS的相关定义、危险因素和处理流程（本编译稿删去儿科患者的内容，请参考原文），推荐级别采用GRADE分级标准（1、2代表所推荐的级别为推荐或建议，A、B、C、D 代表证据的级别从高到低），具体内容如下。

1相关定义（1）腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）是指腹腔内的稳态压力。

（2）间歇性IAP测量的标准是经膀胱注入最多25 ml无菌生理盐水测得。

（3）IAP应该以mm Hg表示，在仰卧位、呼气末、腹部肌肉无收缩时测得，传感器零点水平置于腋中线处。

（4）成人危重症患者的IAP大约为5～7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

（5）IAH定义为持续或反复的IAP病理性升高≥12 mm Hg。

（6）ACS定义为持续性的IAP>20 mm Hg（伴或不伴腹腔灌注压25 mm Hg。

（8）原发性IAH/ACS是由盆腹腔的创伤或病变导致，通常需要早期外科或放射介入治疗。

（9）继发性IAH/ACS是指原发病变非起源于盆腹腔。

（10）复发性IAH或ACS是指原发或继发的IAH/ACS经过手术或药物治疗后再次发生。

（11）腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）=平均动脉压-腹内压。

以上定义与2006年相同，以下为2013年的新定义：（12）多间隔室综合征是两个或两个以上解剖部位的间隔室压力增高的状态。

中国腹腔感染诊治指南

营养治疗
（4）对重度腹腔感染病人进行肠内营养治疗时，建议初始给予的非蛋白热量为 83.6~104.5kJ/（kg·d）［20~25kcal/（kg·d提下逐步恢复至正常需要量(低/中等质量证据，条件推荐)；若无法实施肠内营养，可先给予低热量肠外营养（≤20kcal/（kg·d）），随后需要根据病人的耐受性，实施肠内营养并增加肠内营养的量（BPS）。（5）对轻中度腹腔感染病人进行肠外营养治疗时，蛋白质给予量建议为1.5g/ （kg·d） (极低质量证据，条件推荐)；而对重度病人，蛋白质给予量建议为1.5~2.0g/（kg·d）。（6）对需要肠外营养治疗的腹腔感染病人，可使用含谷氨酰胺的免疫营养制剂。
抗感染治疗
1.抗感染药物选择（1）对于轻中度IAI病人，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用莫西沙星、头孢哌酮舒巴坦、厄他培南，联合用药方案选用头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星联合硝基咪唑类药物。（2）重度IAI病人，推荐经验性抗感染治疗的单一用药选用亚胺培南-西司他丁、美罗培南等碳青霉烯类药物或哌拉西林-他唑巴坦，联合用药方案选用头孢吡肟、头孢他啶等三代头孢菌素联合硝基咪唑类药物。
治疗失败
在感染源控制48h内发生的治疗失败多是由于感染源控制不当，而非抗微生物治疗不当。这些病人已经接受的抗感染药物通常数量有限，不太可能对初始感染源控制时的病原体产生选择性压力。相比之下，感染源控制48h 后发生的晚期治疗失败可能会因为长疗程的抗菌治疗而筛选出更耐药的菌群。本指南制定专家组认为，早期治疗失败及初始感染源控制后48h内行重复感染源控制的IAI 病人，不需要改变抗生素治疗方案。晚期治疗失败的 IAI 病人可改用适合HA-IAI的抗生素；如果可行，应更换用药种类。

中国腹腔感染诊治指南

中国腹腔感染诊治指南一、本文概述本文旨在为中国腹腔感染的临床诊断和治疗提供全面、系统的指导和建议。

腹腔感染是一种常见且严重的疾病，其发病率和死亡率均较高，对患者的生命健康构成严重威胁。

因此，制定一份科学、实用的腹腔感染诊治指南，对于提高我国腹腔感染的诊断和治疗水平，降低患者死亡率，改善患者生活质量具有重要意义。

本指南基于国内外最新的腹腔感染研究成果和临床实践经验，结合我国腹腔感染的特点和实际情况，对腹腔感染的病因、病理生理、临床表现、诊断方法、治疗原则、抗菌药物使用、手术适应症等方面进行了详细的阐述和解读。

本指南还强调了腹腔感染的综合治疗和个体化治疗原则，以及预防和控制腹腔感染的重要性。

本指南的发布，将为我国腹腔感染的临床诊断和治疗提供有力的支持和指导，有助于推动我国腹腔感染诊治水平的提高，为保障人民生命健康做出积极贡献。

二、腹腔感染的诊断腹腔感染的诊断主要依赖于临床表现、实验室检查和影像学检查。

诊断过程中需要充分考虑患者的病史、体征、实验室检查和影像学检查，以明确感染的来源、部位和严重程度。

临床表现：腹腔感染患者常表现为腹痛、发热、恶心、呕吐、腹胀等。

腹痛通常为持续性，可随体位改变而加重，发热多为中度至高度热，可伴有寒战。

恶心、呕吐和腹胀等症状也可能出现，但并非所有患者都会出现。

实验室检查：血常规检查常显示白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加。

C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等炎症指标也会明显升高。

根据感染病原体的不同，可能还需要进行特定的病原学检查，如细菌培养、病毒检测等。

影像学检查：腹部超声、CT或MRI等影像学检查有助于确定腹腔感染的部位和范围。

这些检查可以发现腹腔内的积液、脓肿、炎症改变等。

对于某些特殊类型的腹腔感染，如阑尾炎、胆囊炎等，影像学检查还具有较高的诊断价值。

在诊断腹腔感染时，还需要注意与其他腹腔疾病的鉴别，如肠梗阻、腹腔肿瘤等。

对于疑似腹腔感染的患者，应根据具体情况选择合适的诊断方法，以便及时确诊并采取相应的治疗措施。

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分类-严重度分级
Blot, S., De Waele, J.J. & Vogelaers, D. Essentials for Selecting Antimicrobial Therapy for IntraAbdominal Infections, Drugs (2012) 72: e17- e32.
重症腹腔感染
挑战分类-严重程度评估抗感染方案抗感染之外
分类
分类
复杂/非复杂性IAI：混淆概念第三类腹膜炎：继发性腹膜炎治疗失败，感染及炎症持续存在状态
Blot, S., De Waele, J.J. & Vogelaers, D. Essentials for Selecting Antimicrobial Therapy for IntraAbdominal Infections, Drugs (2012) 72: e17- e32.
罗苑苑重症医学科
腹腔感染的临床分类
分类：复杂性和非复杂性IAI 复杂性IAI可从出现病变的空腔内脏延伸，进入腹膜腔内，且与脓肿形成或腹膜炎有关非复杂性IAI为肠胃（GI）道的壁内炎症，有可能进展为cIAI
cIAI, 复杂性腹腔感染；GI,胃肠；IAI，腹腔感染 Solomkin J, et al. Clin Infect Dis. 2010; 50: 133-164
胃十二指肠
胆道
小肠
结肠直肠
阑尾
Blot, S., De Waele, J.J. & Vogelaers, D. Essentials for Selecting Antimicrobial Therapy for IntraAbdominal Infections, Drugs (2012) 72: e17- e32.
剂量：世界急诊外科学会 2013腹腔感染指南
稀释效应
第三间隙现象
剂量：世界急诊外科学会
哌拉西林/它唑巴坦钠
亚胺培南美罗培南
厄他培南庆大霉素
丁胺卡那霉素
环丙沙星左氧万古霉素替考拉宁替加环素
剂量：世界急诊外科学会
剂量：世界急诊外科学会
维持有效药物浓度很重要！
剂量：世界急诊外科学会
作者的建议
解剖中断疾病严重程度社区获得性/早发医疗保健相关感染或者晚发医疗保健相关
感染/抗菌药物暴露
Blot, S., De Waele, J.J. & Vogelaers, D. Essentials for Selecting Antimicrobial Therapy for IntraAbdominal Infections, Drugs (2012) 72: e17 （高动力代谢）低蛋白血症腹水水肿
重症感染抗生素的最初负荷剂量
Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210-1220
病灶消除：适当干预
经皮穿刺引流，是治疗术后并发局部腹腔内脓肿且没有腹膜炎的合适方法（推荐2C）。
初始经验性治疗：严重度分级
Blot, S., De Waele, J.J. & Vogelaers, D. Essentials for Selecting Antimicrobial Therapy for IntraAbdominal Infections, Drugs (2012) 72: e17- e32.
初始经验性治疗：严重度分级
Blot, S., De Waele, J.J. & Vogelaers, D. Essentials for Selecting Antimicrobial Therapy for IntraAbdominal Infections, Drugs (2012) 72: e17- e32.
病灶消除：适当干预
全身抗生素治疗通常对（直径＜4cm）憩室脓肿是合适的；对大憩室脓肿（直径＞4cm）推荐超声或CT引导下经皮穿刺引流）（推荐2B）。
病灶消除：适当干预
病灶消除：适当干预
病灶消除：适当干预
病灶消除：适当干预
重症腹腔感染：抗感染方案及其它
分类-严重度分级
如何制定抗感染方案？
用药时机查找致病微生物-为靶向治疗收集资料初始经验治疗

流行病学资料临床表现严重度评估指南
剂量-尽快达到并维持有效浓度疗程
用药时机: SSC 2012
查找致病菌：用药前送检标本
初始经验性治疗：流行病学资料
革兰阴性杆菌革兰阳性杆菌厌氧菌真菌
复杂腹腔感染：2010 IDSA指南
高危病人
高龄-反应不佳免疫抑制-症状轻延误
介入
抗生素暴露-MDR真菌腹腔污染程度-控制难严重脓毒症/脓毒症
休克-分布容积VD增加
，清除增加
Blot, S., De Waele, J.J. & Vogelaers, D. Essentials for Selecting Antimicrobial Therapy for IntraAbdominal Infections, Drugs (2012) 72: e17- e32.