复杂性腹腔感染的抗生素应用-外科
复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。
腹腔感染细菌学特点及抗生素治疗策略
Klebsiella
Pneumoniae (肺炎克雷伯菌)
Acinetobacter
Baumannii (鲍曼不动杆菌)
Pseudomonas
Aeruginosa (铜绿假单胞菌)
Enterobacteriaceae (肠杆菌科细菌)
ESKAPE = 两阳 + 两肠 + 两非 15
中国医院内感染的抗菌药物耐药监测计划(CARES): 院内获得IAI 两肠 + 两阳 + 两非
100
90
80
70
66.9 68.2
69.5
60
65.7
71
71.6 71.5 71.9
73 72.6 70.2
70.3
50
40 33.1
34.3
29.8
29.7
30 31.8
20
30.5
29
28.4
28.5
28.1
27
27.4
10
0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
药物耐药
PDR（pandrug resistance，全耐药）
– 对所有抗生素耐药
MDR XDR PDR
CR
≈
XDR
XDR感染诊治及防控专家共识.2014C.RE通常对多数其他抗菌药耐药，绝大多数CRE为XDR菌株
Falagas ME, et al. Clin Infect Dis. 2008;41:848-54. 17
4
社区获得性腹腔感染 • 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠憩室穿孔 • 多为革兰氏阴性菌、厌氧菌，较少耐药 • 多为轻中度腹腔感染 • 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归为重度腹腔感染
复杂腹腔感染诊断及治疗策略
55-91%
100%
41-45%
腹腔脓肿 胆道感染
急性坏死 性小肠炎
湘雅医院的卫生部全国医院管理培训中心对全国上报资料中615例腹腔感染的病原菌分析结果
• 复杂腹腔感染的感染部位不同，病原体的种类亦 不同 • 复杂腹腔感染以混合感染多见，其发生率高于单 一致病菌感染，通常以需氧菌和厌氧菌的混合感 染为主
循证医学证据表明
莫西沙星轻中度腹腔感染临床治愈率更高
莫西沙星单药治疗轻中度腹腔感染临床治愈率达81%
莫西沙星 静注/口服 哌拉西林/他唑巴坦 静注 阿莫西林/克拉维酸 口服
临床治愈率(%)
n=138
n=161
n=45
n=35
轻中度
重度
一项前瞻性、随机、双盲、多中心、对照研究，用法：静注/口服拜复乐® 400mg 每日一次，治疗5-14天；静 注哌拉西林/他唑巴坦 3.0/0.375g q6h或口服阿莫西林/克拉维酸 800mg/114mg 每日2次，治疗5-14天 Malangoni et al. Ann Surg 2006; 244: 204-211.
• 2003年IDSA cIAI诊治指南与2010年新版IDSA指南推 荐用药的区别： • 轻-中度cIAI： • 2003年IDSA指南推荐使用氨苄西林/舒巴坦治疗，新 版指南则不再推荐 • 2010年新版指南增加了莫西沙星单药、替加环素及头 孢西丁的治疗方案 • 重度cIAI： • 2003年IDSA指南推荐头孢曲松等三代头孢治疗重度腹 腔感染，但新版指南不再推荐其用于治疗重症感染
2010年IDSA cIAI 指南为何新增 莫西沙星单药方案？
循证医学证据表明
1复杂腹腔内感染或复杂皮肤和皮肤结构感染的 难治性病人的抗生素最佳选择： 聚焦替加环素
进一步降低复杂性外科感染病人的死亡率。
初始治疗失败会大大增加治疗成本及升高死亡率
初始抗菌药物选择应具染中大部分耐药菌株，包括MRSA、VRE、ESBLs、
KPCs以及厌氧菌
组织穿透力强，组织内浓度高，有效对抗复杂感染
不经肝脏代谢，与CYP450系统无关，药物相互作用小
主要以原形排出体外，无需监测肾功能 副作用与四环素相似，但并不会更严重 常规治疗日费用明显高于哌拉西林或他唑巴坦，但比利奈唑胺、达托 霉素或美罗培南低
是目前社区获得性和医院获得性感染病人高死亡率的主要原因。对这
些病人的初始治疗非常重要，否则会导致感染的扩散难以控制。因此， 抗生素的选择除等待细菌培养结果的同时，经验或者说对感染来源特 性的了解非常重要。
替加环素是一类新型的甘氨酰环类抗菌素，其抗菌活性广泛，几
乎覆盖了上述所有的耐药菌，且代谢不受肝肾功能的影响，组织中浓
发生复杂腹腔内感染或复杂皮肤和 皮肤结构感染的难治性病人的抗 生素最佳选择： 聚焦替加环素
曹春晖译 梁廷波校 浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科
复杂腹腔内感染(cIAIs)及复杂皮肤和皮肤结构感染(cSSSIs) 的严重 程度与患者状态（免疫抑制、合并症等）及感染的细菌种类相关
多为耐药菌株多菌种混合感染，如MRSA，VRE，ESBLs，KPCs等
合理的初始抗生素治疗方案对于cIAIs及cSSSIs管理与治疗至关重要
抗生素在腹部感染中的应用指导
抗生素在腹部感染中的应用指导腹部感染是一种常见的临床问题，其严重程度从轻微的腹痛到严重的全身脓毒症都有可能。
在治疗腹部感染时，抗生素起着至关重要的作用。
本文将就抗生素在腹部感染中的应用进行指导。
一、抗生素的基本原理抗生素是一类用于抑制或杀灭细菌的药物。
它们通过不同的机制阻碍细菌的生长或破坏其细胞壁，从而发挥药效。
值得注意的是，抗生素对病毒感染无效，因此在腹部感染的诊断中，必须确定感染病原体为细菌以确保合理的抗生素应用。
二、选择适当的抗生素在选择抗生素时，应考虑以下几个因素：1. 定位感染部位：腹部包括胃、肠道、肝脏、胰腺等器官。
不同部位的感染因病原体不同而有所差异，选择抗生素时需要结合感染部位明确相应的治疗方案。
2. 病原体的敏感性：常见的腹部感染病原体包括大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等，它们对不同的抗生素敏感性存在差异。
通过病原体培养和药敏试验，可以明确患者感染的具体菌株以及其对抗生素的敏感性，从而选择出最合适的抗生素。
3. 药物的特点：抗生素根据抗菌谱、药物动力学、药物代谢等特点可分为多个类别。
在选择抗生素时，需评估药物的疗效、副作用和不良反应，并结合患者的个体情况做出决策。
三、合理使用抗生素合理使用抗生素对于避免抗生素耐药性的产生非常重要。
以下是一些指导原则：1. 确定感染类型：根据患者症状、体征以及实验室结果，确定感染的性质，如是否为腹膜炎、胆囊炎等。
不同类型的感染需要选择不同的抗生素。
2. 治疗持久性感染：腹部感染可能需要长期治疗，这时应选择能够长时间维持有效药物浓度的抗生素，如青霉素类。
3. 病原体的耐药性监测：定期监测常见细菌对抗生素的耐药性情况，根据监测结果调整抗生素的使用策略，防止耐药菌株的传播。
4. 结合外科措施：腹部感染的治疗通常需要结合外科手术，如引流术、脓肿切开等。
抗生素的使用要与外科手术密切配合，以达到最佳治疗效果。
五、合理使用抗生素的风险抗生素使用不当可能带来一些风险，如药物过敏反应、药物不良反应等。
腹部感染的抗生素应用急性和慢性疾病的区别
腹部感染的抗生素应用急性和慢性疾病的区别腹部感染是指腹腔内器官或组织发生感染引起的疾病，常见的腹部感染包括腹膜炎、腹腔脓肿等。
抗生素在腹部感染的治疗中扮演着重要的角色，但其应用在急性和慢性腹部感染疾病中存在一些区别。
本文将就这一问题进行探讨。
一、急性腹部感染的抗生素应用急性腹部感染是指短期内腹部腔内器官或组织发生感染导致急性炎症反应的疾病。
常见原因包括阑尾炎、急性胰腺炎等。
在治疗急性腹部感染时，抗生素的应用应快速、充分，以覆盖可能的病原微生物。
通常情况下，应根据致病菌的特点和药物的抗菌谱进行选择。
1. 选择合适的抗生素对于未明确致病菌的急性腹部感染，应首选具有广谱抗菌作用的抗生素。
例如，第三代或第四代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂联合制剂等。
这些抗生素能够覆盖大多数常见致病菌，使其在感染部位发挥最大的疗效。
2. 根据感染部位选择适当的途径对于急性腹部感染，抗生素的给药途径应根据感染部位和患者情况选择合适的方法。
通常采用静脉给药，以保证药物的快速达到感染部位，提供有效的治疗。
3. 给药方案和疗程针对急性腹部感染，抗生素的给药方案和疗程应根据医生的建议进行。
通常情况下，需要持续使用抗生素进行治疗，直到感染控制，并且症状缓解。
二、慢性腹部感染的抗生素应用慢性腹部感染是指病程较长、反复发作的腹部感染疾病，如慢性阑尾炎、慢性胰腺炎等。
与急性感染不同，慢性感染的治疗更加复杂，抗生素的应用也有一些特点。
1. 有选择性使用抗生素相对于急性腹部感染，慢性腹部感染较少出现急性感染期，因此抗生素的使用更加有选择性。
应根据患者的具体情况、病原微生物的药敏试验结果和临床表现等综合考虑，制定出适用的抗生素方案。
2. 考虑手术治疗的配合慢性腹部感染常常需要手术治疗，以清除感染灶和改善病情。
在手术前、手术中和手术后都需要合理应用抗生素，以预防或控制术后感染。
3. 长程疗程和间断应用慢性腹部感染的治疗通常需要长程的抗生素应用，甚至是间断应用。
【2019年整理】复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。
复杂性腹腔感染的抗生素指南
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略）内容概要该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。
复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。
指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。
病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。
医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。
对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。
近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。
微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。
由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。
推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。
表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。
没有证据表明哪一种方案更好或较差。
虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。
因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。
社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。
在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因素。
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JOHN A. WEIGELT. Empiric treatment options in the management of complicated intra-abdominal infections CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 74 SUP 4 S29-37
肖永红，王进. 天津科学技术出版社，2008，24-27。
17
腹腔感染抗生素选择标准的变化：
既往：
– 重视两联和三联抗生素治疗
• 如氨基糖甙类/β内酰胺酶/克林霉素 • 覆盖一系列可能的病原菌
• 近些年来
– 单药亚胺培南/西司他丁已变成为新的金标准
• 对预期的病原菌有 广谱的抗菌活性 • 安全性相对较好 • 使用方便
30
亚胺培南的安全性：
亚胺培南整体耐受性良好：
泰能说明书 2009.10版
泰能®
31
泰能®治疗肾毒性发生率低：
对7项开放研究（共2096例患者）中泰能与美罗培南 治疗细菌感染耐受性比较的综述分析
泰能®
Norrby SR, et al. J Antimicrob Chemother. 1995;36 Suppl A:207-23. 32
泰能®
提高生存率的抗生素治疗要素：
致病菌的覆盖
及时的起始 用药
优化治疗
正确的剂量 正确的给 药途径 提高生存率
泰能®
Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39
20
抗生素治疗开始的时间：
一旦拟诊腹腔感染，伴全身和局部炎症反应
– 立刻开始抗生素治疗
治疗一定不能延迟到
22
泰能®
提高生存率的抗生素治疗要素：
致病菌的覆盖
及时的起始 用药
优化治疗
正确的剂量 正确的给药 途径 提高生存率
泰能®
Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39
23
复杂性腹腔内感染成人静脉给药剂量：
泰能®
24
提高生存率的抗生素治疗要治疗
正确的剂量 正确的给药 途径 提高生存率
泰能®
Eur Respir Rev 2007; 16: 103, 33–39
25
亚胺培南注射后2 h在腹膜、胸膜中浓度最高
泰能®
From FDA
26
亚胺培南杀菌能力较美罗培南强(最初1小时内)
0 细菌浓度下降百分比（%） 10 20 30 40 50 60 头孢他啶 美罗培南
70
80 90 100 时间（小时） 帕尼培南
泰能®
阿米卡星
泰能®
Matsuda K, Inoue M. Jpn J Antibiot. 2000;53(12):667-71. 27
亚胺培南最初杀菌速度比美罗培南快：
当药物浓度在MIC以上时，经亚胺培南作用后，细菌数量 下降快（图示箭头），表明杀菌速度快31 11 10 Log10 Colony Count(CFU/ml) 9 8 7 6 5 4 3
122/217
117/249 139/287 66/144 258/515
0.5g q6h
0.5g q8h 1.5g/d 1g q12h 1.5-2.0g/d
76%
96% 98% 90.9% 80.8%
76%
96% 95% 92.9% 86.9%
Journal of Antimicrobial Agents 11(1999)107-113 Arch Surg.1997;132:1294-1302. Antimicrobial Chemotherapy(1995)35,139-148 Scand J Infect Dis 29:503-508,1997. Drugs exptl clin res xxv(6) 243-252(1999) Scand J Infect Dis 28:513-518(1996) 19
5
常见腹腔感染类型的微生物学：
常见感染类型
胆囊炎
常见病原菌
大肠杆菌、克雷伯杆菌、肠球菌
远端小肠穿孔所致的感染
近端小肠感染 阑尾炎 脓肿 结肠来源导致腹腔感染 医院获得性腹腔感染
大肠杆菌、克雷伯杆菌、脆弱类拟杆菌、梭菌属
大肠杆菌、克雷伯杆菌属、变形杆菌 大肠杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌(拟杆菌属) 大肠杆菌、克雷伯杆菌属、肠球菌和脆弱拟杆菌 绝大多数为厌氧菌感染 更常见铜绿假单胞菌、肠杆菌属等耐药菌株
泰能®
[2] Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:133–64.
16
卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)2006-2007年度报告
常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率：
当无法确诊单一病原菌，或怀疑混合感染时， 亚胺培南的整体耐药率是最低的！ 泰能®
2002 PDR20,21
2003 PDR22,23
2004 PDR24,25
2005 PDR26,27
2006 PDR28,29
Data on file. MSD WPC. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference. PRIMAXIN I.V.(imipenem and cilastatin for injection) prescribing information. Physicians' MERREM I.V.(meropenem for injection) prescribing information. Physicians' Desk reference.
21
泰能®
亚胺培南早期治疗腹腔感染可显著降低再次入院率
4. Tellado JM, Sen SS, Caloto MT, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scand J Infect Dis. 2007;39(11-12):947-55.
亚胺培南和美罗培南的癫痫发生率相仿
泰能®治疗1,723例患者的癫痫发生率为0.4%
17
泰能®
2001 PDR18,19
摘自PDR，PDR=Physician Desk Reference全美医生常用手册 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
泰能®
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine,62007, 30 (suppl. 4): s29-37.
复杂性腹腔感染的微生物学特点：
混合杆菌感染为特征
以肠杆菌科为主，大肠杆菌感染占多数
产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌比例升高
非发酵菌和厌氧菌感染比例增加
非发酵菌主要包括铜绿假单胞菌和不动杆菌
泰能®
Weigelt JA, et al. Cleveland Clinical Journal of Medicine,72007, 30 (suppl. 4): s29-37.
大肠杆菌和肺炎克雷伯菌是腹腔感染的主要致病菌
2002-2009年数据显示：肠杆菌科比例占全部菌株的 82.9%，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌比例为66.1%
泰能® 1.5g/天 vs 美罗培南 3g/天
P=0.046
n=101
n=100
泰能® 1.5g/天