外出检查同意书
外出检查同意书
特殊检查、治疗同意书
【特殊检查、治疗项目名称】影像学检查（CT、MRI、超声检查）／介入治疗
【特殊检查、治疗目的】
1.及时解患者病情变化，患者须外出进行检查，以便进一步诊治。
此检查在ICU内无法完成，需外出进行。
2.须进行专项检查、治疗，该治疗在ICU内无法开展，须到专门地点方可获得进一步检查、治疗。
【特殊检查、治疗可能发生的并发症及风险】
1．心跳呼吸骤停；
2．恶性心律失常及其他心脑血管意外；
3．血压不稳定；
4．窒息；
5．各种留置管道（人工气道、动静脉管道、尿管、胃管等）位置改变及滑出、脱落、工气道气囊破裂；
6．不明原因出血；
7．其他不可预知的情况。
医生将严格掌握检查及治疗的指征，备用抢救药物、呼吸球囊及吸引设备，尽可能防范和处置可能出现的危险。
由于医学的复杂性，仍可能存在一定风险，特告知患者家属及被授权人。
患者和／或被授权人对此告知理解，并作出如下决定：
【患者意见】
我___________（同意／不同意）外出检查、治疗及其风险。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医生签名：签名日期：年月日。
医院外请外出会诊制度
1.医院应建立外部专家库，对外请专家的资质、专业能力进行审核和评估。
2.定期对外请专家的会诊质量进行评价，对评价良好的专家给予表彰和奖励。
3.对于会诊质量不佳或不符合医院要求的专家，应及时调整，确保患者利益。
十四、外出会诊的跨区域协作
1.医院应积极与其他医疗机构建立跨区域协作关系，共享医疗资源，提高医疗服务效率。
3.医院应加强对外出会诊的宣传和普及，提高患者及家属对会诊工作的认知度和信任度。
十二、外出会诊的风险管理
1.医院应制定外出会诊风险评估和管理措施，确保会诊过程中患者安全。
2.对可能出现的医疗风险进行预判，制定应急预案，降低风险发生概率。
3.会诊前，申请科室应与患者及家属充分沟通，告知会诊风险，取得同意并签署知情同意书。
3.利用信息技术，实现外出会诊资料的数字化存储和远程共享，便于医务人员查阅和分析。
十九、外出会诊的内部协调
1.医院内部各部门应加强沟通与协作，确保外出会诊工作的顺利进行。
2.申请科室与其他相关科室之间建立协调机制，共同解决会诊过程中出现的问题。
3.医务部门应定期组织召开外出会诊协调会议，听取各方意见，优化会诊流程。
3.申请科室需在会诊结束后一个月内，将会诊费用结算情况报医务部门备案。
八、外出会诊的资料归档
1.会诊结束后，申请科室需将外出会诊相关资料进行整理，包括会诊申请表、会诊记录、患者病历等。
2.整理归档的资料需保证真实、完整、准确，以便于后续查询和评估。
3.医务部门应定期对归档资料进行检查，确保资料管理的规范性和完整性。
3.结合会诊实践，开展病例讨论和经验分享，促进医务人员之间的学习与成长。
二十六、外出会诊的法律法规完善
人民医院患者外出知情同意书
人民医院患者外出知情同意书
尊敬的患者及家属：
你在我院科床住院期间，我们尽力为你的健康提供力所能及的服务，此外，还有义务为你的安全着想。
你擅自外出离开我院，由于外界的影响因素很多，不能排除导致你的病情变化，也难以排除其它意外事件发生的可能。
因此，若你执意要外出，那么，你在离开我院期间发生的疾病变化及一切意外均由你本人负责，与我院无任何关系。
医生意见：不同意外出。
请你慎重考虑后签字确认。
患者或监护人签字：
外出时间：
联系电话：
医生签名：
年月日时分。
危重病人外出检查知情同意书
重庆宏仁医院
危重病人离开病房外出检查签字记录单
病员姓名性别年龄科别床号住院号
目前诊断
需行检查项目
病人目前病情状况及特殊问题
该患者在我科住院，目前病情十分危重，由于明确诊断和指导治疗的原因，急需离开病房行检查，尽管我科已派出医务人员随同监测病人和处理突发的情况，但由于患者病情十分危重，随时可能在检查的途中或检查的过程中病情恶化或突然死亡，尽管我科医务人员都尽力进行了抢救，由于病情本身的原因或在病房外条件所限等原因，亦无法挽救患者的生命。
已向患者家属讲明上述情况，外出进行检查可能出现上述风险，不进行检查则可能影响患者的进一步治疗，是否同意外出检查，都请慎重考虑后签字。
签字内容：1、已了解上述情况，同意外出检查，一切后果自负。
2、已了解上述情况，不同意外出检查，一切后果自负。
意见签署：
签字人签名：签字人与患者的关系：
联系患者家属电话：
谈话医生签名：主治医生签名：
年月日。
学生外出社会实践活动告家长书
学生外出社会实践活动告家长书
亲爱的家长：
您好！我是您孩子的班主任，写信给您是为了通知您关于学生外出社会实践活动的事情。
首先，我很高兴地告诉您，在未来的日子里，我们学校将举办一次外出社会实践活动。
这次实践活动将提供给学生一个了解社会的机会，拓宽他们的眼界，增强他们的社会
意识和生活技能。
活动日程安排如下：
- 日期：XX年XX月XX日
- 时间：上午8点至下午4点
- 目的地：XXX社区
- 活动内容：参观社区文化中心、和当地居民交流、参与社会公益活动等。
在活动中，我们将会有专业的老师和志愿者陪同学生，确保他们的安全与顺利参与活动。
同时，学生需要自带午餐、笔记本和笔。
请您在活动前做好准备，确保学生能够
按时出发并带上所需的物品。
为了方便我们组织活动，请您在XX年XX月XX日之前填写同意书，表明您同意孩子
参加此次外出实践活动并签字。
我们相信这次实践活动将会对学生的成长和发展起到积极的促进作用。
如果您对此次
活动有任何疑问或需要进一步了解，请随时和我联系。
再次感谢您的理解与支持！
祝您和您的家人一切顺利！此致
敬礼
班主任。
ICU外出检查告知书
4.患者有可能因外出检查而丧失最佳治疗疾病的时机；
5.患者外出检查期间，可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。
告知医师签名：签名日期：
患方意见：
医护人员已将患者外出检查可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。我明白患者外出检查期间可能出现上述风险及其他不可预知风险及不良后果，同意外出检查，并且自愿承担一切风险和不良后果。
患方签名：与患者关系：签名日期：
XXXX医 院ICU外源自检查知情同意书姓名：住院号：
患者姓名:
性别:男
年龄:46岁
病历号:
根据患者目前病情需尽快外出检查进一步明确诊断。如患者外出检查，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：
1.患者的病情可能加重或者出现病情恶化的不良后果；
2.由于患者在院期间外出检查，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
康复科病人入院诊治流程
外出检查知情同意书姓名性别年龄科别病历号一、风险告知鉴于患者所患疾病，需外出检查/治疗，但由于病情危重，在检查或转运过程中存在一定的风险，特此郑重向患者家属告知，可能发生的意外或并发症：1.转运过程中出现呼吸心跳骤停2.操作过程中出现呕吐、误吸、心跳骤停等意外情况3.患者不配合或病情急剧加重以致检查不能完成4.检查或转运过程中患者由于躁动发生坠床等不良事件5.其他不可预测的意外风险如果不予转运进行检查/治疗，患者可能面临的风险是1.因不能进行必要的检查，可能影响患者病情的诊断和病情判断，从而影响到患者的治疗和抢救2.因不能进行必要的治疗，而延误抢救时机造成病情加重或不能预测的意外经医生详细告知，我已了解病情及上述风险，经认真考虑，我选择接受外出转运检查或治疗/不接受外出检查或治疗患者或患者家属签名：与患者的关系：签字日期：告知医生签名：告知日期：SICU病人一般治疗流程1.补液：可估计其液体丧失量，根据经验补充0.9%NS500-2000ml，估计丧失体液量达体重5%以上，可快速补充含钠液3000ml。
补液原则一般先盐后糖，一般不用胶体。
2.调整离子：根据血气分析结果来纠正酸（碱）中毒及离子浓度。
尿量＜40ml/h 不补钾，补钾浓度控制在1000ml/2g以下，输入速度控制在1.0g/h以下。
低钙血症可选用10%葡萄糖酸钙静脉泵注，泵注时间＞10min。
低钠血症可选用10%氯化钠液口服10ml/次，2-3次/日。
高钠血症可以输注5%葡萄糖500-2000ml,同时适当补钾、利尿。
高钾血症停用含钾药物，泵注速尿，适当补钙。
高钙血症心肾功能正常者可以补充生理盐水，使用利尿剂，否则使用血液透析。
低镁血症可用25%硫酸镁10ml，静脉泵注，适当补充葡萄糖酸钙。
高镁血症，适当利尿或血液透析。
3.抗感染：我科病人抗感染优先选择头孢他啶（肾功能差者不用)4-6g，2-3/次/日和头孢哌酮(肝功能差者不用）2-4g/日，2次/日。
危重病人外出检查的安全管理规定1 精品
关于印发《危重病人出科检查的安全管理规定》的通知各科室、部门：针对近年来我院多次出现危重病人离开病房外出检查发生意外的情况，为进一步落实医疗安全百日行动精神，深化整改，消除医疗安全隐患，建立保障医疗安全的长效机制，经医院相关科室及专家组讨论，制定《危重病人出科检查的安全管理规定》，现印发各科室遵照执行。
自贡市第四人民医院医务科二OO九年一月二十二日附件：1、危重病人出科检查的安全管理规定2、危重病人出科检查风险告知书附件1：危重病人出科检查的安全管理规定危重病人离开病房外出检查中存在着较多危险因素，呕吐、窒息、造影剂过敏、心脏性猝死等意外事件时有发生，为进一步保障危重病人外出检查过程中的安全，减少意外情况的发生和提高应对意外事件的能力，特制定本规定。
第一条急诊科在接诊危重病人后，应对患者病情进行充分评估，生命体征不稳定的患者，必须首先对患者进行就地抢救，待病情相对稳定后再安排患者进行入院前必须做的检查。
第二条对于危重病人入院后必须再次离开病房外出进行检查的项目，如CT、MRI、DR摄片、大型彩超等，急诊医师原则上应完成检查后再收入病房，避免患者在收入院后又立即再次外出进行检查。
为减轻患者经济负担，各种医疗保险患者的检查费用可入院后补记。
第三条急诊和住院的危重患者出科检查时，主诊医师应对患者病情充分评估，确定患者外出检查的时机，确保患者安全。
外出前必须做好以下工作：1、认真履行报告和告知义务：如有危重病人需要外出检查，一线医师要向二线医师或科主任汇报患者情况及检查风险，征得同意后方可安排检查。
同时，应如实向患者家属告知离开病房外出检查的必要性、不进行该项检查对患者诊断治疗可能产生的影响、外出检查存在的风险和可能后果、所采取的应对措施。
签署知情同意书后方可外出检查。
2、做好与检查科室的协调工作：如有危重病人外出进行检查，应先与检查科室取得联系，确保患者到达后及时检查，缩短外出时间，确保患者安全。
对于需护送患者到市内其他医疗机构进行检查时，应通过医务科或院总值班先与其他医疗机构取得联系，同时协调好120救护车护送，对于病情特别危重患者急需外出到其他医院检查，可协调120安排一名护士共同护送。