肺栓塞诊断技术与临床应用评价

首都医科大学附属北京安贞医院梁瑛写在课前的话由于肺栓塞缺乏特异性临床表现，所以诊断难度较大，在临床上极易漏诊或误诊。

本课程将介绍有关肺栓塞症的一些临床诊断方法，同时也将对这些方法在临床应用的价值做一客观的评价。

肺栓塞是临床急症，当肺血管床突然闭塞时可能会导致突然的生命危险以及潜在的可逆右心衰竭，或发生继发性的循环衰竭例如慢性栓塞性肺动脉高压等。

目前实践已证明肺栓塞可治且大部分可治愈。

若诊治及时、方法正确，92%以上的病人均可生存或治愈。

关于肺栓塞症的辅助检查技术主要分为两大类:有创检查技术和无创检查技术。

有创检查技术主要指肺动脉造影；无创检查技术包括的内容很多，一些是可用于确定肺栓塞的检查技术，还有一些辅助检查虽不能作为确诊手段，但对于肺栓塞的诊断和鉴别诊断有非常重要的意义。

一、有创检查（一）诊断肺栓塞的金标准肺动脉造影从动物实验、临床实验开始，直到60年代末才被广泛接受，至今这项技术仍被公认为是诊断肺栓塞的金标准。

肺动脉造影不仅可直接显示肺动脉段及其分支的全貌，而且可观察肺内是否有血流灌注、充盈缺损、血液截断等现象，同时通过肺血排空是否有延迟也可判断患者的血流是否通畅。

肺动脉造影技术在临床的敏感性和特异性很高，敏感性达98%，特异性达95%～98%。

随着数字剪影造影技术的研发，使得肺动脉造影技术对肺栓塞的诊断在临床上的作用更加明显。

图1（二）肺动脉造影（CPA）缺陷尽管肺动脉造影是确诊肺栓塞的金标准，且其敏感性和特异性都很高，但作为一项有创检查，CPA存在一定的缺陷：1.致残率约1%，死亡率约0.01%～0.5%。

2.对于急危重症的肺栓塞患者很难实施，受到一定的条件限制。

3.亚肺段以下的肺栓塞很难做出判断。

（三）禁忌证与适应证1.禁忌证：CPA有很多的禁忌证限制了其广泛应用，主要的禁忌证包括：碘过敏、肾功能衰竭、左束支传导阻滞、严重充血性心力衰竭、严重血小板减少症、严重肺动脉高压者。

2.适应证：目前为止肺动脉造影只适用于两种情况：经其它检查不能确诊的患者以及外科手术和介入治疗前。

（四）欧洲心脏病学会指南对CPA的评价2008年欧洲心脏病学会指南对CPA的评价如下：肺动脉造影是一种可靠的侵入性检查；在非侵入性成像结果不能明确诊断肺栓塞时使用；无论何时做肺动脉造影应直接的测定血液动力学的一些指标，对后期患者危险分型非常有帮助。

诊断肺栓塞的金标准为（）A. 肺动脉造影B. CT肺血管造影C. 放射性核素检查D. 磁共振血管成像无创检查技术包括可用于确定肺栓塞的检查技术以及一些辅助检查，二者分别包括哪些具体的检查手段，每一项检查技术又有何种意义？二、无创检查——可确定诊断的检查无创检查在肺栓塞中的应用是本节课的重点内容。

随着科技的进展以及对肺栓塞研究的深入，无创检查已取得了较大的进展，其中不乏出现了一些创伤小、操作便捷、能及时诊断疾病的无创技术，大大推动了肺栓塞的救助工作。

可确定诊断的检查包括：CT与CT血管造影、核素肺灌注扫描、磁共振血管成像和超声心动图。

（一）CT和CT肺血管造影1.肺栓塞CT诊断技术的意义普通胸部CT主要用于对胸廓疾病的一些诊断，对肺栓塞而言做普通CT的意义主要在于排除其他疾病。

关于可用于确诊肺栓塞的CT诊断技术主要是指CT肺血管造影(CTPA)，通过该技术可直接或间接的看到一些肺栓塞的征象，直接征象包括肺动脉内半月形环形的充盈缺损、肺动脉的阻塞、轨道征样改变；而间接的征象主要指主肺动脉、左右肺动脉的扩张、肺血管断面的细小和缺支。

2.肺栓塞CT诊断技术图2所示为肺栓塞的CTPA的X光片，图2清晰可见连接右肺动脉和左肺动脉条索状的密度减低区。

图3可见右肺动脉和左肺动脉几乎被血栓完全堵塞，同时该患者的胸部CT还提示右肺的膨胀不全和胸腔积液。

若临床救治不及时，该类患者死亡率非常高。

图2 图3图4、5所示为肺栓塞患者在进行螺旋CT血管造影后，使用不同处理方法所显示的图像。

图4为使用原始二维横轴断面法显示的图像，图5为使用表面阴影遮盖法显示的图像。

两图中可见患者的左肺动脉、左肺下动脉有栓塞形成。

图4 图5图6、7为CTPA通过三维动态增强扫描给画面实施多平面重建形成的肺动脉的影像。

图6可见右肺动脉内腹壁长条样的血栓，图7所示的另一个位像可见栓堵确切的位置以及血栓和相邻组织的关系。

图6 图73.肺栓塞CT诊断价值的评价与传统CT比较，现代螺旋CT、超高速CT，因为扫描时间明显缩短，对于肺动脉的栓子、肺血管束都能清晰显现。

不仅如此，螺旋血管造影图像上进行重建的扫描，可准确的分析到D5级外周肺动脉。

通过CTPA直接表现、间接表现结合，普通CT对于肺栓塞诊断的敏感性可提高到86%～100%，特异性可达91%～96%。

但对于在亚段及远端肺动脉内血栓敏感性，特异性为71%～84%。

4.欧洲心脏病学会对CT在肺栓塞诊断中的评价在大多数情况下，单纯CT或多重螺旋CT，都能显示肺段及以上水平的血栓，因此可确诊肺栓塞。

但若仅发现孤立性的亚肺段栓塞而没有深静脉血管的依据，判断肺栓塞与否是不够明确的。

螺旋CT为阴性不一定能够完全排除肺栓塞的存在，因此必须结合下肢静脉压迫超声。

多排螺旋CT是否可作为排除肺栓塞的唯一检查以及阴性是否需要强制性的进一步检查目前仍不明确。

（二）放射性核素检查（ECT）1.方法与意义另一项非常重要的无创技术是放射性核素检查。

通过肺的灌注与空气扫描，经过至少六个体液的投照来寻找肺灌注缺损与通气不匹配的区域进行肺栓塞的诊断。

肺灌注使用的放射性颗粒是锝99标记的大颗粒聚合的人血清白蛋白微粒；肺通气所采用的放射性物质是疝133或锝99标记的二乙基三胺五醋酸。

2.肺灌注与肺通气实例图8所示为肺栓塞患者的肺灌注同期扫描图像，图9为该患者肺通气扫描图像。

通过观察可见该患者的灌注与通气扫描不匹配：左侧的肺灌注扫描显示了肺内多发的叶段有放射性物质的充盈缺损；通气扫描结果显示肺内的通气扫描基本正常。

通过肺灌注通气扫描的检查结果不仅可以了解患者是否存在肺栓塞，同时也可以了解患者栓堵部位与栓堵面积的大小。

图8 图93.放射性核素检查的临床应用评价国际上肺栓塞前瞻性研究小组的研究结果认为：ECT对肺栓塞诊断敏感性可达92%，特异性达87%。

若再增加显象的体位并且结合肺通气现象和双下肢静脉现象做综合判断，ECT 对肺栓塞的诊断敏感性和特异性都可以提高，敏感性甚至可达100%，特异性达90%到95%。

另一个重要的提示：ECT判断肺栓塞高度可能性和低度可能性时，临床价值比较大。

即：若判断高度肺栓塞，经过肺动脉造影证实96%有肺栓塞；若判断为低度可能性，90%以上的患者可排除肺栓塞；而对于中度敏感性的这种患者，需要再做进一步的检查和具体分析。

ECT技术对于肺栓塞的诊断、鉴别诊断以及疗效观察和预后判断都很有帮助。

与肺血管造影相比，ECT技术安全且无创，但它诊断标准采用的是肺栓塞的可能性，分为高度、中度、低度可能性和正常。

且ECT反映的是栓塞面积，不像肺动脉造影或CT下肺血管造影显示的为肺动脉堵塞的分支。

4.欧洲心脏病学会指南对ECT的评价2008年欧洲心脏病学会指南关于肺栓塞诊治指南中提出，ECT对于肺栓塞的诊断必须注意以下几点：（1）肺灌注检查完全正常时，可将其作为排除肺栓塞的、有确诊意义的一项检查。

（2）若临床上低度怀疑病人有肺栓塞，且ECT显象也不考虑患者有肺栓塞，当上述两个条件同时具备时可认为该患者没有肺栓塞，此时ECT检查作为确诊标准可接受。

（3）若临床上高度怀疑患者有肺栓塞，同时ECT显象也考虑患者肺栓塞有高度可能性，当上述两个条件同时存在可确诊患者有肺栓塞，此时ECT可作为临床确诊肺栓塞的诊断依据。

（4）若临床上基本上不考虑患者有肺栓塞，但其ECT显象却高度怀疑有可能发生肺栓塞，此种情况下可能需要考虑让病人做进一步的检查最后确定诊断，此时ECT对于肺栓塞诊断的价值恐怕要大打折扣。

（三）磁共振血管成像（MRI）1.磁共振血管成像的特点另一项可提供诊断证据的无创检查是磁共振血管成像，它可以直接显示肺动脉及其分支的情况，同时也可显示肺的段级分支和部分亚段级分支的病变。

与X线肺动脉造影相比，磁共振血管成像的敏感性和特异性较高。

由于没有X线的损害，因此该项技术近年来在肺栓塞检测领域比较活跃，被认为是很有发展前景的无创检查技术。

2.磁共振检查实例图10、图11所示为肺栓塞患者磁共振检查异常的图像，箭头所指的位置可见患者动脉的纤细、缺损以及断支等异常征象。

图10 图11图12、图13为刚才同一患者的磁共振下腔血管成像。

由于通过B超未发现该患者有深静脉血栓形成，因此为了探究患者栓子的来源，在做磁共振时同步做了下腔血管。

两图中清晰可见该患者的下腔静脉已被栓塞将近70%。

因此磁共振血管成像帮助医生确定了患者的栓子来源是在下腔静脉。

图12 图133.临床应用评价由于动态磁共振血管造影是无创检查且无X线损害、无过敏反应，同时还可显示肺动脉及主要分支的充盈缺损，因此展示了较好的前景，但目前为止尚不能完全取代有创性的肺动脉血管造影以及CT下的肺血管造影。

磁共振对于肺栓塞诊断价值的评估还在进一步探讨。

（四）超声心动图检查1.超声心动图检查的意义超声心动图检查不仅可以排除心脏大血管的许多疾病，同时可通过直接征象、间接征象提供肺栓塞的诊断证据。

直接征象主要指肺动脉内或右室内血栓的存在；间接征象主要通过测量心室腔的大小、肺动脉压的高低提供一些临床右心负荷加重的数据。

图14、图15所示分别为肺动脉扩张、右心扩大的B超示意图。

图14 图152.超声心动图检查实例以下两图展示了通过超声心动图检查观测肺栓塞患者在溶栓前后栓子的变化。

图16清晰可见心腔内的栓子；图17溶栓后栓子已经消失。

因此超声心动图检查对于动态观察栓子的变化很有帮助。

图16 图173.临床应用评价超声心动图可直接显示栓子的敏感性占13.8%，此外还可间接显示肺栓塞的征象，例如右心内径增大、肺动脉压增高、三尖瓣环的扩张以及是否有反流等。

由于该检查无创且可以在床边操作，因此对于诊断肺栓塞、了解肺动脉压力程度，特别是鉴别心脏呼吸系统的其他疾病都有非常重要的临床意义，被认为是筛选肺栓塞极为必要的检查手段之一。

但需要特别注意，超声心动图正常不能完全排除肺栓塞，临床研究显示：大约47%～74%的病人可通过超声心动图获得阳性资料，而另外一部分人则获得的是阴性资料。

4.欧洲心脏病学会对超声心动图的临床评价欧洲心脏病学会对于超声心动图临床评价比较高，小结为以下几点：（1）床旁超声心动图对于病情危重的疑诊肺栓塞患者紧急处置决策特别有帮助。

（2）有休克和低血压的患者，若超声心动图检查没有显示右心室负荷过重或功能障碍，基本上可确定血液动力学不稳定不是肺栓塞造成。