分娩期并发症53186
2020年执业医师考试分娩期并发症
第十二章分娩期并发症第一节子宫破裂子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。
是产科严重并发症。
（一）病因梗阻性难产是引起子宫破裂最常见的原因。
包括骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、巨大胎儿、胎儿畸形等，胎先露下降受阻，子宫强烈收缩，易发生子宫破裂。
瘢痕子宫、子宫收缩药物使用不当，分娩前肌注缩宫素或静脉滴注过量缩宫素或使用前列腺素栓剂、子宫收缩药物使用不当、宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术，均可引起子宫破裂。
（二）分类按发生原因，分为自然破裂和损伤性破裂；按破裂部位，分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；按破裂程度，分为完全性破裂和不完全性破裂。
（三）临床表现及诊断子宫破裂多发生于分娩期，多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
1.先兆子宫破裂见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。
子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂四大主要表现。
2.子宫破裂（1）不完全性子宫破裂：是指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。
在子宫不全破裂处有压痛，体征也不明显。
若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿，查体：在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块，多有胎心率异常。
（2）完全性子宫破裂：是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。
继先兆子宫破裂症状后，产妇突感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。
腹痛稍缓解，又出现全腹持续性疼痛，伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、血压下降等休克征象。
查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎侧方，胎心消失。
阴道有鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口回缩。
根据典型子宫破裂病史、症状、体征，诊断并不困难。
（四）鉴别诊断主要与胎盘早剥及难产并发腹腔感染相鉴别。
（五）处理确诊先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉，缓解子宫破裂的进程，并立即剖宫产。
子宫破裂无论胎儿是否存活，均应尽快手术治疗。
《分娩期并发症》课件
在这份PPT课件中，我们将深入剖析分娩期并发症的重要性和影响，以及预防 和处理这些并发症的方法。让我们一起探索这个有趣而关键的话题。
概述
分娩期并发症是在分娩过程中可能出现的各种意外情况和并发症。通过了解分娩医学的发展历程，我们可以更 好地理解并预防这些并发症。
产妇的生理变化
在分娩期，采取一系列的预防措施可以降低并发症的发生率。同时，了解适当的处理方法，可以帮助医生在出 现并发症时迅速做出正确的决策。
结语
通过总结分娩期并发症的重要性，我们可以强调推广分娩医学的重要性，并提倡大力支持母婴医疗事业的发展， 以确保每个妇女和婴儿都能得到最好的护理。
产妇在分娩过程中经历着生理上的各种变化。了解这些生理变化的过程以及影响分娩过程的因素，对于提供适 当的医疗干预和支持至关重要。
分娩过程中的并发症
分娩过程中可能出现的并发症包括产程延长、分娩道出口梗阻、子宫破裂、胎盘异常、脐带脱垂和产后出血。 了解并及时处理这些并发症是确保母婴安全的关键。
对并发症的预防与处理
分娩期并发症
短期内大出血，可迅速出现休克。如有 隐性或缓慢的出血，由于代偿功能存在， 脉搏、血压及一般状况变化不明显，当 失血到一定程度时，才出现休克，这样 易被忽视而造成严重后果。此外，如产 妇原已贫血或体质虚弱，即使出血不多， 亦可发生休克，且不易纠正。因此，对 每个产妇必须作全面仔细的观察和分析， 以免延误抢救时机。
C 子宫切除 是控制产科出血最有效的手段。各种止血 措施无明显效果，出血未能控制，在输 血、抗休克的同时，即行子宫次全或全 子宫切除术。 2．胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血 胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎 盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒 手剥离胎盘。
方法为：重新消毒外阴，换手套，一手沿 脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后， 用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在 腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥 离后，握于手中随宫缩缓慢取出。胎盘 自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜 有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。
(2)第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩 出过速，以免子宫突然排空，来不及收 缩和易致产道裂伤、出血。手术助产时 切忌操作粗暴，以免损伤软产道，须作 会阴切开。 对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎 儿前肩娩出后（臀位则胎头娩出后）， 自静脉注射麦角新硷0.2mg，有显著促胎 盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟 则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔，须待 宫缩缓解后才能娩出，反而延误时机。 如有高血压和心脏病者，可肌注催产素， 继以催产素加于葡萄糖液中静脉点滴。
C 胎盘剥离不全 胎儿娩出后过早或过重按摩 子宫，促使胎盘娩出，干扰了子宫的正常收 缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开 放而出血不止. (2)胎盘粘连或植入 由于子宫内膜慢性炎症 或人流、剖宫产等手术损伤，致蜕膜发育不 全，或因胎盘附着面广，均可造成胎盘与宫 壁粘连，甚至胎盘绒毛侵入子宫肌层，形成 植入性胎盘。前者不易，后者不能自宫壁剥 离。完全不剥离者可不出血；但部分性粘连 或植入者其余部分可剥离，剥离的胎盘影响 宫缩，威胁最大。
分娩期并发症
二、针对病因止血，纠正失血 性休克，控制感染
1．子宫收缩乏力性出血的处理：
加强宫缩能迅速有效地止血。排空膀胱
①按摩子宫
②应用宫缩剂：缩宫素，前列素类药物 局部+全身用药 ③填塞宫腔：紧密 加宫缩剂。24-48小时 取出，预防感染治疗。宫腔放置球囊代 替纱布 ④结扎盆腔血管止血：子宫动脉、髂内动 脉 ⑤子宫动脉或髂内动脉栓塞术 ⑥子宫压缩缝合术：B-Lynch和改良BLynch缝合术 ⑥子宫切除
三、 软产道裂伤：
会阴 阴道 宫颈 子宫下段 腹膜后血肿 原因：阴道手术助产、巨大胎儿分娩、 急产、软产道组织脆、宫颈外阴水 肿等
四、 凝血功能障碍：
原因：1.血液系统疾病：血小板减少症， 再障，肝脏疾病 2.妊娠并发症：胎盘早剥、死胎、 羊水栓塞、重度子痫前期
常为难以控制的大量出血
【临床表现及诊断】 主要临床表现： 阴道流血过多，继发失血性 休克、贫血,易于发生感染 随病因不同而表现有异 可有数种病因并存
5、失血性休克的处理
及早补充血容量,详记及评估出入量 平卧、 保暖、 吸氧、留置尿管 严密观察并记录T、 P、 R、 BP，意识，皮肤 及尿量 (血容量不足征象:P细速,R浅快,皮肤湿冷苍 白,BP下降,T下降,软弱)
严密观察宫缩，恶露，会阴伤口情况， 做好会阴护理 遵医嘱予抗生素预防感染,及时发现早期感 染征象(T高于37.5℃,伤口红肿热痛或有分 泌物渗出,恶露异味,腹部压痛) 指导饮食:营养易消化,高铁,高蛋白,高维生 素,香蕉、米饭、苹果、茶以促进电解质平 衡
估计失血量的方法
称重法：重量/1.05 容积法 面积法： 休克指数法（SI）：脉率/收缩压, SI =0.5正常 SI 1.0-1.5 失血量为全身血容量20-30% SI 1.5-2.0 30-50% SI 2.0以上，约为50%以上，重度休克
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（三）胎盘、脐带因素：
胎盘与脐带为营养物质和氧的输送传递通道，其功能障 碍必然影响胎儿营养及氧的供应。
1.脐带血运受阻：脐缠绕、脐打结、脐过短、脐扭转等； 2.胎盘功能低下：胎盘老化、胎盘发育障碍（过小或过大）， 胎盘 形状异常、胎盘感染、胎盘早剥。
（四）难产处理不当：产程延长、胎颅损伤、滥用止 痛与麻醉剂。
（三）软产道损伤：
产力过强、胎儿过的大、保护会阴不当、阴道手术操作
不当→会阴、阴道、宫颈裂伤→出血。
（四）凝血功能障碍：少见。
产科：DIC、胎盘早剥、死胎、妊高征等； 内科：凝血功能↓，如血小板↓、白血病、再 障、肝炎等。
二、临床表现及病因诊断：
出血→休克→贫血、感染。 因导致出血的原因不同，其出血的临床表现有异。 （一）按出血时间： 前：多见软产道损伤；胎盘滞留。 胎盘娩出 后：多见宫缩乏力；胎盘部分残留。 （二）按出血特点： 鲜红色、持续性出血：多为软产道损伤。 暗红色、阵发性出血：多见于宫缩乏力、胎盘滞留。 持续性、淡红色不凝固血：多为凝血功能障碍所致 。
一、原因：病因归纳为三大类。 （一）母体因素： 母血含氧量不足。
1.微小动脉供血不足：妊高征等； 2.红细胞携氧量不足：重度贫血、一氧化碳中毒等； 3.急性失血：前置胎盘、胎盘早剥等； 4.子宫胎盘血运受阻：产程延长、急产、脐带因素。
（二）胎儿因素：
1.胎儿心血管系统功能障碍：心脏病； 2.胎儿畸形； 3.母儿血型不合； 4.宫内感染。
（2）防感染（抗生素）。
第三节
胎膜早破
胎膜早破是指临产前胎膜自动破裂。 一、病因： 1.子宫张力过大：多胎、羊水过多、巨大胎儿； 2.前羊膜囊压力不均：胎位不正、先露未入盆、内口松； 3.腹压急剧增加：咳嗽、便秘； 4.创伤：外伤、性交； 5.胎膜感染：细菌、支原体、衣原体； 6.其他：缺微量元素，如锌、铜。
分娩期并发症
分娩期并发症产后出血子宫破裂1.25 岁，重度妊高征产妇，伴水肿( +++ )，经硫酸镁解痉及利尿剂一周后 ,足月自然产—女婴，体重 3000g，产时出血约 200ml，产后出现面色苍白，血压 9.33/6.67kPa(70/50mmHg),P:120 次 /分，下列哪一个是最可能的诊断 ?A.失血性休克B.产后虚脱C.仰卧位低血压综合征D.羊水栓塞E.心力衰竭2.初产妇，孕 38 周，横位，胎心音消失，宫口已开全，子宫下段压痛明显，有血尿，应采取下列何种处理为宜 ?A.内倒转＋臀牵引术B.内倒转＋产钳C.剖宫产术D.碎胎术E.断头术3.30 岁,女,孕 2产 1,一年前因中央型前置胎盘行子宫体部剖宫产,现妊娠 7个月,6小时前突感剧烈腹痛 ,头晕,大汗淋漓,胎动停止 ,胎心音消失 ,胎体漂浮感 , 左下腹可扪及妊娠 4 个月子宫大小硬块 ,移动性浊音 (+), 最可能的诊断是A.先兆子宫破裂B.腹腔妊娠C.子宫破裂D.胎盘早剥E.子宫不完全破裂4.妊娠 40周.规律性腹痛 20小时,破膜 6小时,宫底剑下 1指,母体腹部右下方触及园而硬的胎头 ,胎心位于脐耻之间 ,手脱出于阴道外口 ,右肩已入阴道内骶岬前方 .胎位最正确的诊断是A.肩右前位B.肩右后位C.肩右横位D.肩左前位E.肩左后位5.子宫破裂的最典型表现A.产妇在胎儿娩出后 ,阴道立即流血B.产后突然休克C.子宫出现病理性缩复环D.胎动消失伴阴道大流血E.宫缩消失 ,腹壁下可触及胎儿肢体6.关于产后出血的原因 ,下述哪项最常见 ?A.子宫收缩乏力B.胎盘滞留C.软产道损伤D.凝血机制障碍E.阴道静脉曲张破裂【问题： 7～ 8 】A.胎盘残留B.胎盘粘连C.子宫收缩乏力D.软产道撕裂E.凝血功能障碍7.初产妇，总产程为 23 小时，婴儿体重 2500g，胎盘自娩，完整，胎盘娩出后即有阴道流血，量较多， 20'后阴道流血量约 500+ml ，有血块 ,子宫软。
妇产科学分娩期并发症
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第二十二章
分娩期并发症
床旁胸部X线摄片
第二节 羊水栓塞
• 床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。
– 引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2023;72(2):324-32.
第一节
产后出血
• 缩宫素(oxytocin) • 麦角新碱：
﹣心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。
• 前列腺素类药物：
﹣米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇
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第二十二章
分娩期并发症
宫腔纱布填塞
第一节
产后出血
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第二十二章
分娩期并发症
子宫动脉栓塞
第一节
产后出血
Tiny balls made of plastic or gelatin 明胶海绵
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第二十二章
分娩期并发症
血涂片查找羊水有形物质
• 经肺动脉插管采集旳血样离心后涂片，用 Papanicolaou's法染色。左A (病例1)显示 粉红色楔形旳胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为 血小板围绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例 1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细 胞背景下旳胎儿鳞状上皮（红箭）。
双胎单胎盘
子宫畸形
胎盘 脐带 胎儿
宫颈
肌壁间肌瘤
带蒂 内膜下肌瘤
脐带
浆膜下肌瘤
胎儿
内膜下肌瘤
带蒂 浆膜下肌瘤
分娩期并发症讲义
第十二单元 分娩期并发症第一节 子宫破裂一、定义子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称子宫破裂，为产科最严重并发症，常引起母儿死亡。
其发生率可判断产科质量。
二、分类根据程度分完全破裂和不完全破裂；根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂。
根据原因分为：（1）自然破裂：发生在子宫手术后的切口瘢痕，受不了宫内压力的增加而破裂；也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂；滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。
（2）创伤性破裂：难产手术不当，如实施产钳术造成的子宫破裂。
三、临床表现子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
（1）先兆子宫破裂：常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇，表现为： ①产妇烦躁不安和下腹疼痛，排尿困难或出现血尿及少量阴道流血。
②检查：心率、呼吸加快，子宫收缩频繁，呈强直性或痉挛性收缩；子宫体及下段之间可出现病理缩复环，并有明显宫缩；胎先露部固定于骨盆入口。
③胎动频繁，胎心加快或减慢，胎儿心电图可出现不同程度的胎儿窘迫征象（重度变异或晚期减速）。
因胎先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段肌肉变薄变长，两者间形成环形凹陷，称病理缩复环。
子宫病理缩复环形成，下腹部压痛，胎心率改变及血尿出现是先兆子宫破裂的四大主要表现。
（2）子宫破裂①完全性子宫破裂：破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。
检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道有鲜血流出，宫口回缩。
催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。
子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。
子宫切口瘢痕部位有压痛。
若不立即剖宫产，胎儿可经破裂口进入腹腔，产生子宫破裂的症状和体征。
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原因
– 子宫收缩乏力
• 全身因素：紧张、镇静剂 • 产科因素：产科并发症 • 子宫因素：肌瘤、手术史
– 胎盘因素：胎盘滞留、粘连、植入、胎盘胎膜残留 – 软产道裂伤：外阴弹性差、急产、产力强、助产操
作不规范、会阴缝合问题 – 凝血功能障碍：妊娠并发症、合并血液系统疾病
抗过敏
– 肾上腺皮质激素
• 氢化可的松5001000mg，200mg慢推，余量静滴 • 地塞米松20mg+25%GS，静推然后20mg+510%GSml，静
滴
羊水栓塞处理-2
抗休克
– 补充血容量：新鲜血、血浆 – 升压药
• 多巴胺1020mg+510%GS250ml，静滴 • 间羟胺2080mg+510%GS250500ml，静滴
形物质，心脏内血液不凝固
羊水栓塞处理-1
改善低氧血症
– 保持呼吸道通畅：面罩给氧、气管插管正压给氧、气 管切开
– 解除肺动脉高压
• 罂粟碱3090mg+50%GS2040ml，慢推 • 阿托品1mg+5%GS10ml，静推，每1530分一次 • 氨茶碱250mg+25%GS10ml ，慢推 • 酚妥拉明510mg+510%GS250500ml，静滴
子宫破裂
– 完全性：撕裂样剧痛、腹痛缓解又加重，休 克征象、阴道鲜血
– 不完全性：腹痛不明显，破裂处压痛，大出 血，FHR不规则
子宫破裂的处理
先兆子宫破裂
– 抑制宫缩 – 尽快CS
子宫破裂
– 抢救休克，尽快手术 – 手术方式：破裂口修补术，子宫次全切除术，
子宫全切除术 – 抗生素
子宫破裂的预防
– 脐带过度扭转，胎儿缺氧、死胎
脐带异常-3
脐带附着异常
– 胎盘边缘为球拍状胎盘，一般不影响 – 脐带帆状附着，常伴单脐动脉，FGR – 前置血管，如破裂致胎儿死亡
单脐动脉
– 常伴其他畸形，结局多为早产、流产、胎死 宫内
脐带异常-4
脐带先露
– 胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧
脐带脱垂
– 脐带长度100cm，过长
脐带缠绕
– 脐带绕颈一周最多，常见占分娩总数的20% – 表现：胎先露下降受阻，胎儿窘迫、NST变异减速，
超声颈部血流信号，U形或W形压迹 – 加强监护，发现胎儿窘迫，及时吸氧、处理，必要
时CS
脐带异常-2
脐带打结
– 脐带假结：危害不大 – 脐带真结：FGR、死胎
脐带扭转
– 胎膜破裂时脐带脱出于宫颈口外 – 原因：胎位异常、胎头高浮、早产、羊水过多、球
拍状胎盘或低置胎盘、脐带过长
处理
– 抬高臀部，抑制宫缩，监测胎心，CS
预防
– 宫缩间歇期人工破膜，羊水多者高位破膜
羊水栓塞
定义：在分娩过程中羊水进入母体血循环后引 起的肺栓塞、休克、DIC、肾功能衰竭等
原因
– 羊膜腔内压力过高 – 血窦开放 – 胎膜破裂后
管
软产道裂伤
– 宫颈裂伤：检查，尤其3、9点处 – 阴道裂伤：下段前壁出血活跃 – 会阴裂伤：I度、II度、III度
分娩期并发症
子宫破裂
定义：妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或下段 发生的破裂
ห้องสมุดไป่ตู้因
– 子宫手术史，疤痕子宫 – 胎先露下降受阻 – 缩宫素使用不当 – 产科手术损伤
分类
– 自发性、损伤性 – 子宫体部、子宫下段 – 完全性、不完全性
子宫破裂临床表现
先兆子宫破裂
– 病理缩复环 – 烦躁、血尿、宫缩频强、FHR不清
诱因
– 高龄初产、经产妇、子宫收缩过强、急产、胎膜早 破、前置胎盘、子宫破裂、 CS
羊水栓塞病理生理
肺动脉高压
– 栓子进入母体肺循环，肺小血管机械阻塞；刺激产 生血管活性物质；血小板释放血清素
过敏性休克
– I型变态反应，肺血管痉挛
DIC
– 促凝物质，激活外源性凝血系统，微血栓 – 纤溶激活酶，激活纤溶，出血、血液不凝
– 纠正心衰
• 毛花毒甙丙0.20.4mg+25%GS20ml，静推
– 纠正酸中毒
• 5%碳酸氢钠250ml，静滴
羊水栓塞处理-3
防治DIC
– 肝素钠：早期高凝状态，用量为0.51.0mg/kg体重 2550mg+0.9%NS100ml，静滴1小时，然后 2550mg+5%GS200ml，慢滴
– 抗纤溶药物
孕产妇保健 子宫破裂高危因素者提前入院 观察产程 掌握CS、阴道手术指征 掌握宫缩剂指征
脐带异常
影响：胎儿窘迫甚至死亡 分类
– 脐带长度异常 – 脐带缠绕 – 脐带打结 – 脐带扭转 – 脐带附着异常 – 脐带先露和脐带脱垂 – 单脐动脉
脐带异常-1
脐带长度异常
– 脐带长度30cm为过短；导致胎儿窘迫、胎盘早剥、 产程延长；处理：吸氧，CS
产后出血临床表现
阴道流血
– 胎儿娩出后鲜红血，软产道裂伤 – 胎儿娩出后暗色血，胎盘因素 – 胎盘娩出后流血，宫缩胎盘胎膜残留 – 持续性阴道流不凝血，凝血功能障碍 – 流血不多，主诉会阴疼痛，隐匿软产道损伤
休克症状
产后出血诊断
子宫收缩乏力：子宫软、用宫缩剂后好转
胎盘因素：检查胎盘、胎膜是否完整，断裂血
急性肾功能衰竭
– 休克、DIC、肾缺血
羊水栓塞临床表现
特点
– 起病急骤，来势凶险，分娩过程中，短时间内引起 心衰、休克、死亡
三阶段
– 心肺功能衰竭和休克：寒战、呛咳、气急、烦躁 发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、循环衰 竭、休克
– DIC引起出血：大量阴道流血、血液不凝、切口渗 血、皮肤粘膜、消化道、泌尿道出血
• 氨基己酸46g+5%GS100ml，快滴，然后维持1g/h • 氨甲苯酸0.10.3g+ 5%GS/NS20ml，慢推 • 氨甲环酸0.51.0g/次+ 5%GS100ml，静滴
羊水栓塞处理-4
预防肾衰
– 注意尿量，甘露醇或速尿
预防感染 产科处理
– CS – 阴道助产 – 子宫切除术
产后出血
– 急性肾功能衰竭：无尿、少尿、尿毒症
羊水栓塞诊断
临床表现
– 存在诱因，出现寒战、呛咳、气急、烦躁、呼吸困 难、心率加快、抽搐、昏迷、循环衰竭、休克、大 出血、凝血功能障碍
辅助检查
– 血涂片：找到羊水中有形物质 – 胸片：双肺弥散点片状浸润影 – 心功能：ECG、UCG右房、右室扩大 – 尸检：肺水肿、肺出血、血管组织中找到羊水中有