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机动车驾驶人身体条件证明体检表

备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。

申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。

“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。

单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证；7、躯干、颈部：无运动功能障碍。

驾照体检表模板

驾照体检表模板驾照体检表姓名：性别：年龄：身份证号码：联系方式：一、基本信息1.身高：2.体重：3.血压：4.视力（左眼）：5.视力（右眼）：6.听力：7.心率：8.呼吸频率：9.快速反应能力：10.精神状态：二、体格检查1.头部及颈部：- 颈部：无异常/异常（请注明异常情况）2.胸部及背部：- 胸部：无异常/异常（请注明异常情况）- 背部：无异常/异常（请注明异常情况）3.四肢活动和运动功能：- 上肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）- 下肢运动功能：正常/异常（请注明异常情况）4.脊柱和骨骼：- 脊柱：无异常/异常（请注明异常情况）- 骨骼：无异常/异常（请注明异常情况）5.皮肤和软组织：- 皮肤：无异常/异常（请注明异常情况）- 软组织：无异常/异常（请注明异常情况）三、五官检查1.口腔和呼吸道：- 口腔：无异常/异常（请注明异常情况）- 呼吸道：无异常/异常（请注明异常情况）2.眼睛和视觉功能：- 视觉功能：无异常/异常（请注明异常情况）3.耳朵和听力功能：- 耳朵：无异常/异常（请注明异常情况）- 听力功能：无异常/异常（请注明异常情况）四、心理状况评估1.基本心理状况评估：- 正常- 有轻度异常（请注明异常情况）- 有中度异常（请注明异常情况）- 有重度异常（请注明异常情况）2.精神状态评估：- 正常- 紧张- 忧虑- 激动- 其他（请注明情况）以上为常见的驾照体检表模板，具体内容可以根据实际需求进行添加或修改。

请根据自己的情况填写相关信息，保证填写的信息真实准确。

每次体检完成后，请咨询医生对体检结果进行解读和建议。

驾驶证体检表

申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。

右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。

7、躯干、颈部：无运动功能障碍。

驾驶员体检表

中度听力障碍：在一定距离内听不清谈话声，但能听到别人的发音，就是不懂其含义
重度听力障碍：在近距离也听不到谈话声，但能听到别人的发音，就是不懂其含义
极重度听力障碍：完全听不到声音，但能发出声音
上肢功能检查
肩关节活动度检查肘关节活动度检查腕关节活动度检查手部功能检查
内科常规检查
血压测量：检查驾驶员的血压是否正常，以评估其心血管健康状况
心肺听诊：通过听诊器检查驾驶员的心肺功能，判断是否存在异常杂音或呼吸音
肝脾触诊：通过触摸检查驾驶员的肝脾大小，判断是否存在肝脾肿大等异常情况
神经系统检查：检查驾驶员的神经系统功能，包括肌力、肌张力、腱反射等，以评估其运动和感觉功能是否正常
外合驾驶要求
体重：评估驾驶员的体重是否超标，影响驾驶安全
胸围差、腹围臀围：检查驾驶员的胸、腹、臀围是否正常，有助于判断身体状况
听力、视力、辨色力：检查驾驶员的听觉、视觉和辨色能力，确保驾驶安全
X光胸透检查
检查目的：观察肺部、气管、支气管等部位是否存在病变检查方法：患者站在X光机前，医生调整好参数后进行曝光注意事项：孕妇、儿童等特殊人群需在医生建议下进行此项检查检查结果：医生根据胸透片判断患者是否存在肺部疾病
定义：通过记录肌肉电活动来评估神经系统功能的一种检查方法
肌电图检查
操作方式：通过电极将电信号记录下来，以评估肌肉和神经的功能状态
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
目的：检测肌肉和神经传导功能是否正常，以及是否存在肌肉或神经损伤
注意事项：检查前需要告知医生自己的病史和用药情况，检查过程中需要保持放松状态

驾驶员驾照体检表

附件2机动车驾驶人身体条件证明备注：《机动车驾驶人身体条件证明》自体检之日起6个月内有效。

申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于单眼视力障碍的，应当写明优眼的水平视野；对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。

“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第139号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件： 1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。

单眼视力障碍，优眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上，且水平视野达到150度的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车、残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 3、辨色力：无红绿色盲； 4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者左手有三指健全，且双手手掌完整的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证； 6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

驾照体检表

告
事 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆
项
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
身高(cm)
辨色力
左眼
单眼视力障碍
视力
右眼
□是 □否
医
疗
佩戴助听装置
机
听力
构
□是 □否
填
写
事
项
左上肢
优眼水平视野
是否矫正
左耳右耳
躯干和颈部
上肢
下肢
右上肢
国籍
照片
红绿色盲
(
□有 □无
医
疗
□有 □无
□有 □无
年月日
运动功能障碍 □有 □无
左下肢右下肢Fra bibliotek双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立
□是 □否
申请方式
委托代理人信息
机动车驾驶人身体条件证明
姓名
性别
出生日期
申身份证请明名称
号码
人
申
信申请 / 已具有的息准驾车型代号
请
档案编号
人
邮寄
填
地址
联系电话
报
事
本人如实申告 □具有 □不具有下列疾病或者情况
项申 □器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕
姓名联系地址
申请人签字：
□本人申请 □委托身份证明名称
医生签字：
代理申请
号码电话
代理

驾驶证体检表

申请人签字：医生签字：代理人签字：填表说明一、使用黑色、蓝色墨水笔、用中文填写，字体工整，不得涂改。

二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。

三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。

其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填报；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。

申请机动车驾驶证的身体条件按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第111号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。

申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。

申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；3、辨色力：无红绿色盲；4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。

有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。

但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。

左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。

右下肢，双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证。

7、躯干、颈部：无运动功能障碍。

2023年驾驶员体检表

2023年驾驶员体检表个人信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 出生日期：__________________- 联系方式：__________________驾驶证信息- 驾驶证号码：________________- 资格类别：__________________- 驾驶车型：__________________健康状况1. 是否患有以下疾病或症状？- 高血压：[ ] 是 [ ] 否- 心脏病：[ ] 是 [ ] 否- 糖尿病：[ ] 是 [ ] 否- 癫痫：[ ] 是 [ ] 否- 眼疾/视力问题：[ ] 是 [ ] 否- 其他（请注明）：__________________2. 近期是否接受过以下检查或治疗？- 心电图：[ ] 是 [ ] 否- 血压检查：[ ] 是 [ ] 否- 血糖检查：[ ] 是 [ ] 否- 视力检查：[ ] 是 [ ] 否- 其他（请注明）：__________________药物使用情况1. 您是否在近期使用任何处方药物？- 是：[ ] 否：[ ]- 如果是，请注明药物名称、剂量和目的：__________________2. 您是否在近期使用过任何非处方药或补充剂？- 是：[ ] 否：[ ]- 如果是，请注明药物名称、剂量和目的：__________________此外，您还需要提供以下文件：1. 身份证明文件（复印件）2. 驾驶证（复印件）3. 健康证明（体检报告复印件）请将填写完整的驾驶员体检表和以上文件于_______日期之前提交给相关部门。

如有任何疑问，请致电____________进行咨询。

谢谢合作！。