右心房和右心室肥大
2002级预防医学心电图检查第二次课
1、PII、III、aVF > 0.25 mV 、 、 、
( 肺型 P 波，P-pulmonale )
2、PV1 、 P（如直立）> 0.15 mV 如直立）
P 波时限无变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时 波时限无变化，因右房除极时间虽沿长， 除极在后的左房时间重叠。 除极在后的左房时间重叠。
（二）右室肥大 ( right
正常时右室壁厚度仅为左 室壁的1/3 室壁的 右室肥厚达一定程度， 右室肥厚达一定程度，才 显示综合向量中右室优势 右前偏上） （右前偏上）
ventricular hypertrophy )
右胸导联R波加大 右胸导联 波加大
左胸导联S波加深 左胸导联 波加深
右室肥大的ECG表现 表现 右室肥大的
(三）ST-T改变的鉴别诊断 三 改变的鉴别诊断
1、ST-T改变的其他原因： 、 改变的其他原因： 改变的其他原因 心肌病，心肌炎， 心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎， 心瓣膜病，心包炎， 电解质紊乱（ 电解质紊乱（低K+，K+）， 药物（洋地黄，奎尼丁）， 药物（洋地黄，奎尼丁）， 植物神经功能失调
（一）心肌缺血的类型
ST- 的改变起决于缺血程度、 心肌缺血心电图 ST-T的改变起决于缺血程度、 缺血持续的时间、 缺血持续的时间、缺血发生的部位 缺血持续的时间及程度： 缺血持续的时间及程度： 缺血型ECG， 损伤型ECG 缺血型 ， 损伤型 缺血部位： 缺血部位： 心肌层及心室壁 心内膜下层， 心内膜下层， 心外膜下层 左室下壁， 左室下壁， 左室前壁
• 电压增高是必要条件，但单纯电压高特异性差，年 电压增高是必要条件，但单纯电压高特异性差， 体壮、 轻、体壮、胸壁薄也可电压高 • 电轴左偏和QRS时限延长只起辅助、参考作用，不 电轴左偏和QRS时限延长只起辅助、参考作用， 时限延长只起辅助 能独立诊断 • ST-T改变可见于许多情况，不能独立诊断 改变可见于许多情况， 改变可见于许多情况 • • 符合条件越多，超过标准值越大，诊断可靠性越大 符合条件越多，超过标准值越大，
心电图中的问题
心电图中的问题心电图（Electrocardiogram，ECG）是临床常见的电生理检查手段，可以用来检测心脏的电活动，帮助医生判断心脏是否有异常。
在生活中我们经常听到人们说自己ECG出现问题，那么下面就来详细了解一下心电图中可能存在的问题、治疗方法以及注意事项。
一、心电图中可能存在的问题1.心律失常：即心跳节律不规则，包括心率过快（心动过速）和心率过慢（心动过缓）两种情况。
2.心肌缺血：心肌因为血液供应不足而出现异常，包括心肌缺血、心肌梗死等。
3.心室肥大：心室扩张和肥厚是心脏负荷加重、心脏疾病等的表现。
4.电解质紊乱：电解质失衡会导致ECG图形出现异常，如低钾血症、低镁血症等。
二、治疗方法1.心律失常的治疗（1）正常干预。
如戒烟酒，合理草药治疗等。
（2）药物干预。
如心律平、安理心等，可收缩心脏、调整心率等。
（3）非药物干预。
如通过植入心脏起搏器等，达到矫正心律的效果。
2.心肌缺血的治疗（1）正常干预。
如戒烟、控制血压和血糖、加强锻炼等，可以降低心肌缺血的风险。
（2）药物干预。
如硝酸甘油、肝素等，可以帮助扩张冠状动脉，增加心肌血流。
（3）手术干预。
如冠状动脉造影术、心脏支架植入术等，可以解决冠状动脉狭窄问题。
3.心室肥大的治疗（1）正常干预。
如戒烟、恰当地控制血压、控制血脂等。
（2）药物干预。
如利尿剂和降压药物，可以帮助降低心脏负荷和减少心肌损伤。
（3）手术干预。
如植入人工心脏瓣膜等，可以缓解心脏瓣膜问题。
4.电解质失衡的治疗根据不同的情况而定，一般需要通过输液、口服或注射等方式进行补充，并配合其他治疗方法。
三、注意事项1. 在进行心电图检查前，应避免服用咖啡因类食物或药物，否则可能会影响检查结果。
2. 心电图检查时需要脱衣服，应穿着宽松舒适的衣服前往检查现场。
3. 检查过程中要保持稳定，避免因为突然的运动或情绪激动导致数据异常。
4. 心电图检查对于孕妇和患有心脏病的人来说都是有一定危险的，需要遵循医生的建议，并在医生的指导下进行检查。
图解心房心室肥大的心电图诊断
图解心房心室肥大的心电图诊断解放军总医院（301医院）作者：卢喜烈1概述心电图诊断房室肥大存在一定的局限性，其原因在于：①房室肥大心电图诊断的敏感性、特异性存在差异。
②心电诊断基于P波、QRS形态、时限、电压推断，由于存在标准、种族、性别等诸多因素影响，因此推断有一定难度。
③诊断结果并非唯一，如P波时限延长可见于多种疾病，不能作一元化解释，如何鉴别？取决于判图者的识图能力。
既然如此，为何心电教科书还要将房室肥大列为需熟练掌握内容？其意义何在？究其原因有以下几点：①心电图临床应用100多年来，一直以其“经济实用、方便快捷”为广大临床医务工作者所推崇；②目前其仍是我国边远地区医院、基层医院及急诊等使用的重要诊断手段之一；③如果说影像学是从形态学角度反映心脏情况，那么心电图则是从心电生理活动方面反映心脏细微变化，其发生远早于形态方面的改变，为临床早发现、早诊断、早治疗提供必要依据，具有不可替代的作用；④某些异常的心电图表现在临床预后判断中有重要价值；⑤2009年AHA/ACCF/HRS联合发布的《心电图标准化与解析建议》中，在谈到心电图诊断房室肥大方面的作用时指出：临床心电图的重要作用之一就是检出和评估心腔的肥厚。
近年来临床医师逐渐认识到心肌肥厚可经治疗逆转，进而，其带来的不良临床预后可得到有效的预防和推延。
基于上述原因，心电图在诊断心室肥厚方面也越来越重要。
2心房与心室肥大心房肥大（atrial hypeflrophy）又分为右房肥大、左房肥大及双房肥大。
而心室肥大（ventricular hypenrophy）包括左室肥大、右室肥大及双室肥大。
心脏解剖学将心房心室分成4个腔6个瓣膜，如果我们将心房心室看做只有进出口的密闭房间的话，那么其进出口分别对应相应的瓣膜（图1），凡是心腔入口、出口及管腔发生问题，或不该开口的地方出现漏洞，从而引发容量和（或）压力的变化均可导致房室肥大。
图1心脏示意图那么，房室肥大在心电图中依据什么来诊断？如何诊断？这是考验每一个判图者能力的标杆。
心肌缺血与心肌梗塞 心电图 课件
心肌梗死分期
1. 超急性期：数分钟--数小时；T波高耸，ST段斜型抬高; 2. 急性期：数小时或数日，甚至持续到数周；基本图形 并存； 3. 亚急性期：数周至数月；坏死与缺血改变；T演变。 4. 陈旧期：3—6月后或更久；恒定。
心梗的图形演变及分期
心肌梗塞定位图
右室壁
V5R V4R V3R
后壁
V7 V8 V9
肢 体 导 联 系 统
胸 前 导 联 系 统
超急性下壁心肌梗塞
急性下壁心肌梗死
急性广泛前壁心肌梗塞
急性下壁心肌梗塞
急性广泛前壁心肌梗塞
急性下壁、正后 壁心肌梗塞
前壁 高侧壁心肌梗塞(恢复期)
心梗分类
心肌缺血与T波改变
A：心内膜下缺血
B:心外膜下缺血
虚线箭头表示复极方向，实线箭头（红色）表示T波向量方向
2.ST段抬高机制
①损伤电流学说：当心肌细胞损伤时，在复极后的静息 期，损伤区心室肌细胞膜外仍有一部分正电荷不断进入 细胞膜内，使膜外电位降低。而健康心肌细胞膜外电位 高于损伤区心室肌细胞，两者之间存在电位差，产生舒 张期损伤电流，直接引起TP段下降，使ST段相对抬高 （图1）。
3.坏死型改变（Q波）
（一）心肌缺血与ST—T改变
1.T波改变
（1）心内膜下心肌缺血： 缺血的内膜复极更晚， 抗恒向量减小或消失， 相应导联出现高大T波
（一）心肌缺血与ST—T改变
1.T波改变
（2）心外膜下缺血（透壁） 复极顺序逆转， 出现与正常相反的T向量； 相应导联出现T波倒置；
B: 心外膜下缺血（虚线箭头表 示复极方向，实线箭头表示T波 向量方向）
第三讲异常心电图
产生与QRS波群方向一致的 高大的T波。
产生与QRS波群主波方向 相反的T波。
心内膜面下心肌缺血 subendomyocardial ischemia
缺 血 区
由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟， 在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心 电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分 突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致 的，高耸的对称性T波。
透壁心肌缺血 transmural myocardial ischemia
缺 血 区
由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内 膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区
的导联出现与 QRS 主波方向相反的， 对称性
的T波。
心肌缺血 myocardial ischemia J ① ② ③
心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表 现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。 心电图特征 ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移 ③，下移的ST段与R波的夹角>90o
常的P波可以是双歧的－左右心房复极存 在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而， 显著的波峰之间切迹 >0.04 s 提示左心 房扩大。
• 引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导
致左心房扩大。左心房扩大常见于高血压、 主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全以及肥厚 性心肌病。
右房肥大
右 房 肥 大 波 改 变 机 理
• 双向T波通常进展、演变成对称性的T波。
这些变化发生在不稳定性心绞痛、或变异 性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。 不 稳定性或恶化性心绞痛强烈地提示心肌缺 血。
心肌缺血 Biphasic T waves in man aged 26 with unstable angina
正常心电图、心室肥大、心肌梗死
Rs
Qr
QS
rS
rsR’
一、心电图测量
走纸速度：25mm/s 标准电压：1mv
横线每小格0.04s 纵线每小格0.1mv
一、心电图测量
心率的计算
60 R-R间期(S)
=心率
如：0.6800S =75次/min
正常心电图波形特点和正常值
P波： 1.P向量环与P波的关系
P向量环
窦性P波的除级方向：右上——左下，呈放散状。 大多数在+45°～+60 °
V1
V7:左腋后线V4水平处。
V8:左肩胛骨线V4水平处。
V9：左脊旁线V4水平处。
V3R-V6R:位于右胸部与V3-V6对称处。
V2
V3
V6
V5
V4
胸导联的导联轴
肢体导联额面六轴系统
目录
导联线
心电图机导联线有5条，分别由线头为红、黄、 绿、黑、白5种颜色的导联线组成。
红色___右手
黄色___左手
＋－
avR
Ⅰ
avL
Ⅱ
Ⅲ
avF
三.心电轴 额面六轴系统
avR
Ⅰ
avL avR
Ⅱ
Ⅲ
avL Ⅰ
Ⅲ
Ⅱ
avF
avF
六轴图
三.心电图导联
3、胸前导联：（单极导联）
V1:胸骨右缘第4肋间
V2:胸骨左缘第4肋间
V3:V3、V4连线中点
V4:右锁骨中线与第5
肋间交界处
V5:左腋前线与V4同一水平处。
V6:左腋中线与V4同一水平处。
QRS向量环在三个平面上投影的示意图
立体向量环的第二次投影
三.心电图导联
临床医学诊断基础：三尖瓣关闭不全诊断方法
三尖瓣关闭不全的诊断诊断，主要依靠辅助检查：
X线照片
示右心房和右心室肥大，心脏右缘凸出，同时半有其他瓣膜病变造成的改变。
心电图
示心房肥大，P波高宽；并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损。
常有心房颤动。
超声心动图及多普勒检查
切面超声可探测三尖瓣环的大小，了解瓣膜的增厚情况，有助于分首辨相对性和器质性病变。
三尖瓣关闭不全时，超声造影可见微泡往返于三尖瓣；多普勒能直接监测到右室至右房的异常信号，并可估计返流的程度。
心导管检查
表现为右心房压力波形的V波突出，y降支变陡，在吸气时更为明显。
右心房压力波形与右心室压力波形相似，仅振幅较小，称为右室化的右房压，是重度三尖瓣返流的表现。
心血管造影检查
右室造影、右前斜位电影摄影可显示三尖瓣返流及其程度。
但由于心导管跨过三尖瓣，有潜在性假阳性。
三尖瓣关闭不全的诊断，应包括对关闭不全程度的了解。
典型的临床体征对诊断重度三尖瓣关闭不全有一定价值。
过去用右心室造影作为诊断可疑病例和估计返流程度的手段。
近年来，超声和多普勒检查已逐渐替代了创伤性检查。
心电图的十种类型
心电图是实践技能考试中必考内容，虽然只有十种类型的心电图，但还是难倒了不少考生。
今天，就讲解下最简单的判定方法。
再次强调下哦：实践考试中心电图的类型，只有10种！分别是左心室肥大、右心室肥大、房颤、窦性心动过缓、窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、心肌缺血、急性心肌梗死、正常心电图。
01左心室肥大左心室射血克服大动脉的阻力，而右心室射血克服肺动脉阻力。
大动脉阻力比肺动脉阻力要大很多，自然左心室比右心室做功多，肌肉较之肥厚，电信号也要强很多。
而左心室位置对着V5导联，V5反映左心室电信号更显著，所以左心室是否肥大，我们要看V5。
相比于右心室的2大格，这里要大于5大格才是左心室肥大。
02右心室肥大由于右心室对着V1，V1更能反映右心室电刺激过程。
所以只要看V1大于2大格，就是右心室肥大。
03心房颤动表现为乱七八糟的低弱锯齿碎波f。
由于还是有信号可以下行到心室，所以心电图上还是会有QRS波；由于下行信号没有规律，所以QRS波绝对不齐。
如果II导联f波不是很明显，可以看下V1导联。
因为V1虽然对应的是右心室位置，但是窦房结、右心房也是对应着这个导联，f波在这个导联上会更明显。
04窦性心动过缓由于实践考试不考其他非窦性过速或过缓，所以只要算出过速或者过缓，就不要考虑太多，直接写窦性心动过速或者过缓。
心率=300/（上个P波到下个P波的大格数），窦性心动过缓心率小于60次/分。
所以，每个心动周期都大于5大格，那就是窦性心动过缓。
05窦性心动过速心率超过100次/分。
那么每个心动周期都小于3大格，就是窦性心动过速。
06房性期前收缩前面的波排列都很整齐，突然有一个波靠的太近了，导致与后一个波离的很远，这个特别的波QRS看起来是正常的，长的和其他波的差不多，那么不要犹豫，写房性期前收缩。
07室性期前收缩前面的波排列很整齐，突然来了一个宽大畸形QRS波，那么不管其他表现，直接写室性期前收缩。
08心肌缺血心肌缺血，指收缩的心室肌缺血。