右心房和右心室肥大
2002级预防医学心电图检查第二次课
1、PII、III、aVF > 0.25 mV 、 、 、
( 肺型 P 波，P-pulmonale )
2、PV1 、 P（如直立）> 0.15 mV 如直立）
P 波时限无变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时 波时限无变化，因右房除极时间虽沿长， 除极在后的左房时间重叠。 除极在后的左房时间重叠。
（二）右室肥大 ( right
正常时右室壁厚度仅为左 室壁的1/3 室壁的 右室肥厚达一定程度， 右室肥厚达一定程度，才 显示综合向量中右室优势 右前偏上） （右前偏上）
ventricular hypertrophy )
右胸导联R波加大 右胸导联 波加大
左胸导联S波加深 左胸导联 波加深
右室肥大的ECG表现 表现 右室肥大的
(三）ST-T改变的鉴别诊断 三 改变的鉴别诊断
1、ST-T改变的其他原因： 、 改变的其他原因： 改变的其他原因 心肌病，心肌炎， 心肌病，心肌炎， 心瓣膜病，心包炎， 心瓣膜病，心包炎， 电解质紊乱（ 电解质紊乱（低K+，K+）， 药物（洋地黄，奎尼丁）， 药物（洋地黄，奎尼丁）， 植物神经功能失调
（一）心肌缺血的类型
ST- 的改变起决于缺血程度、 心肌缺血心电图 ST-T的改变起决于缺血程度、 缺血持续的时间、 缺血持续的时间、缺血发生的部位 缺血持续的时间及程度： 缺血持续的时间及程度： 缺血型ECG， 损伤型ECG 缺血型 ， 损伤型 缺血部位： 缺血部位： 心肌层及心室壁 心内膜下层， 心内膜下层， 心外膜下层 左室下壁， 左室下壁， 左室前壁
• 电压增高是必要条件，但单纯电压高特异性差，年 电压增高是必要条件，但单纯电压高特异性差， 体壮、 轻、体壮、胸壁薄也可电压高 • 电轴左偏和QRS时限延长只起辅助、参考作用，不 电轴左偏和QRS时限延长只起辅助、参考作用， 时限延长只起辅助 能独立诊断 • ST-T改变可见于许多情况，不能独立诊断 改变可见于许多情况， 改变可见于许多情况 • • 符合条件越多，超过标准值越大，诊断可靠性越大 符合条件越多，超过标准值越大，
心电图中的问题
心电图中的问题心电图（Electrocardiogram，ECG）是临床常见的电生理检查手段，可以用来检测心脏的电活动，帮助医生判断心脏是否有异常。
在生活中我们经常听到人们说自己ECG出现问题，那么下面就来详细了解一下心电图中可能存在的问题、治疗方法以及注意事项。
一、心电图中可能存在的问题1.心律失常：即心跳节律不规则，包括心率过快（心动过速）和心率过慢（心动过缓）两种情况。
2.心肌缺血：心肌因为血液供应不足而出现异常，包括心肌缺血、心肌梗死等。
3.心室肥大：心室扩张和肥厚是心脏负荷加重、心脏疾病等的表现。
4.电解质紊乱：电解质失衡会导致ECG图形出现异常，如低钾血症、低镁血症等。
二、治疗方法1.心律失常的治疗（1）正常干预。
如戒烟酒，合理草药治疗等。
（2）药物干预。
如心律平、安理心等，可收缩心脏、调整心率等。
（3）非药物干预。
如通过植入心脏起搏器等，达到矫正心律的效果。
2.心肌缺血的治疗（1）正常干预。
如戒烟、控制血压和血糖、加强锻炼等，可以降低心肌缺血的风险。
（2）药物干预。
如硝酸甘油、肝素等，可以帮助扩张冠状动脉，增加心肌血流。
（3）手术干预。
如冠状动脉造影术、心脏支架植入术等，可以解决冠状动脉狭窄问题。
3.心室肥大的治疗（1）正常干预。
如戒烟、恰当地控制血压、控制血脂等。
（2）药物干预。
如利尿剂和降压药物，可以帮助降低心脏负荷和减少心肌损伤。
（3）手术干预。
如植入人工心脏瓣膜等，可以缓解心脏瓣膜问题。
4.电解质失衡的治疗根据不同的情况而定，一般需要通过输液、口服或注射等方式进行补充，并配合其他治疗方法。
三、注意事项1. 在进行心电图检查前，应避免服用咖啡因类食物或药物，否则可能会影响检查结果。
2. 心电图检查时需要脱衣服，应穿着宽松舒适的衣服前往检查现场。
3. 检查过程中要保持稳定，避免因为突然的运动或情绪激动导致数据异常。
4. 心电图检查对于孕妇和患有心脏病的人来说都是有一定危险的，需要遵循医生的建议，并在医生的指导下进行检查。
图解心房心室肥大的心电图诊断
图解心房心室肥大的心电图诊断解放军总医院（301医院）作者：卢喜烈1概述心电图诊断房室肥大存在一定的局限性，其原因在于：①房室肥大心电图诊断的敏感性、特异性存在差异。
②心电诊断基于P波、QRS形态、时限、电压推断，由于存在标准、种族、性别等诸多因素影响，因此推断有一定难度。
③诊断结果并非唯一，如P波时限延长可见于多种疾病，不能作一元化解释，如何鉴别？取决于判图者的识图能力。
既然如此，为何心电教科书还要将房室肥大列为需熟练掌握内容？其意义何在？究其原因有以下几点：①心电图临床应用100多年来，一直以其“经济实用、方便快捷”为广大临床医务工作者所推崇；②目前其仍是我国边远地区医院、基层医院及急诊等使用的重要诊断手段之一；③如果说影像学是从形态学角度反映心脏情况，那么心电图则是从心电生理活动方面反映心脏细微变化，其发生远早于形态方面的改变，为临床早发现、早诊断、早治疗提供必要依据，具有不可替代的作用；④某些异常的心电图表现在临床预后判断中有重要价值；⑤2009年AHA/ACCF/HRS联合发布的《心电图标准化与解析建议》中，在谈到心电图诊断房室肥大方面的作用时指出：临床心电图的重要作用之一就是检出和评估心腔的肥厚。
近年来临床医师逐渐认识到心肌肥厚可经治疗逆转，进而，其带来的不良临床预后可得到有效的预防和推延。
基于上述原因，心电图在诊断心室肥厚方面也越来越重要。
2心房与心室肥大心房肥大（atrial hypeflrophy）又分为右房肥大、左房肥大及双房肥大。
而心室肥大（ventricular hypenrophy）包括左室肥大、右室肥大及双室肥大。
心脏解剖学将心房心室分成4个腔6个瓣膜，如果我们将心房心室看做只有进出口的密闭房间的话，那么其进出口分别对应相应的瓣膜（图1），凡是心腔入口、出口及管腔发生问题，或不该开口的地方出现漏洞，从而引发容量和（或）压力的变化均可导致房室肥大。
图1心脏示意图那么，房室肥大在心电图中依据什么来诊断？如何诊断？这是考验每一个判图者能力的标杆。
心肌缺血与心肌梗塞 心电图 课件
心肌梗死分期
1. 超急性期：数分钟--数小时；T波高耸，ST段斜型抬高; 2. 急性期：数小时或数日，甚至持续到数周；基本图形 并存； 3. 亚急性期：数周至数月；坏死与缺血改变；T演变。 4. 陈旧期：3—6月后或更久；恒定。
心梗的图形演变及分期
心肌梗塞定位图
右室壁
V5R V4R V3R
后壁
V7 V8 V9
肢 体 导 联 系 统
胸 前 导 联 系 统
超急性下壁心肌梗塞
急性下壁心肌梗死
急性广泛前壁心肌梗塞
急性下壁心肌梗塞
急性广泛前壁心肌梗塞
急性下壁、正后 壁心肌梗塞
前壁 高侧壁心肌梗塞(恢复期)
心梗分类
心肌缺血与T波改变
A：心内膜下缺血
B:心外膜下缺血
虚线箭头表示复极方向，实线箭头（红色）表示T波向量方向
2.ST段抬高机制
①损伤电流学说：当心肌细胞损伤时，在复极后的静息 期，损伤区心室肌细胞膜外仍有一部分正电荷不断进入 细胞膜内，使膜外电位降低。而健康心肌细胞膜外电位 高于损伤区心室肌细胞，两者之间存在电位差，产生舒 张期损伤电流，直接引起TP段下降，使ST段相对抬高 （图1）。
3.坏死型改变（Q波）
（一）心肌缺血与ST—T改变
1.T波改变
（1）心内膜下心肌缺血： 缺血的内膜复极更晚， 抗恒向量减小或消失， 相应导联出现高大T波
（一）心肌缺血与ST—T改变
1.T波改变
（2）心外膜下缺血（透壁） 复极顺序逆转， 出现与正常相反的T向量； 相应导联出现T波倒置；
B: 心外膜下缺血（虚线箭头表 示复极方向，实线箭头表示T波 向量方向）
第三讲异常心电图
产生与QRS波群方向一致的 高大的T波。
产生与QRS波群主波方向 相反的T波。
心内膜面下心肌缺血 subendomyocardial ischemia
缺 血 区
由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟， 在最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心 电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分 突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致 的，高耸的对称性T波。
透壁心肌缺血 transmural myocardial ischemia
缺 血 区
由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内 膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区
的导联出现与 QRS 主波方向相反的， 对称性
的T波。
心肌缺血 myocardial ischemia J ① ② ③
心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表 现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。 心电图特征 ST段呈水平型①或下垂型下移②和J点下移 ③，下移的ST段与R波的夹角>90o
常的P波可以是双歧的－左右心房复极存 在轻微的不同步产生的微小的切迹。然而， 显著的波峰之间切迹 >0.04 s 提示左心 房扩大。
• 引起左室肥厚的任何情况均可继发性的导
致左心房扩大。左心房扩大常见于高血压、 主动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全以及肥厚 性心肌病。
右房肥大
右 房 肥 大 波 改 变 机 理
• 双向T波通常进展、演变成对称性的T波。
这些变化发生在不稳定性心绞痛、或变异 性心绞痛患者，强烈地提示心肌缺血。 不 稳定性或恶化性心绞痛强烈地提示心肌缺 血。
心肌缺血 Biphasic T waves in man aged 26 with unstable angina
正常心电图、心室肥大、心肌梗死
Rs
Qr
QS
rS
rsR’
一、心电图测量
走纸速度：25mm/s 标准电压：1mv
横线每小格0.04s 纵线每小格0.1mv
一、心电图测量
心率的计算
60 R-R间期(S)
=心率
如：0.6800S =75次/min
正常心电图波形特点和正常值
P波： 1.P向量环与P波的关系
P向量环
窦性P波的除级方向：右上——左下，呈放散状。 大多数在+45°～+60 °
V1
V7:左腋后线V4水平处。
V8:左肩胛骨线V4水平处。
V9：左脊旁线V4水平处。
V3R-V6R:位于右胸部与V3-V6对称处。
V2
V3
V6
V5
V4
胸导联的导联轴
肢体导联额面六轴系统
目录
导联线
心电图机导联线有5条，分别由线头为红、黄、 绿、黑、白5种颜色的导联线组成。
红色___右手
黄色___左手
＋－
avR
Ⅰ
avL
Ⅱ
Ⅲ
avF
三.心电轴 额面六轴系统
avR
Ⅰ
avL avR
Ⅱ
Ⅲ
avL Ⅰ
Ⅲ
Ⅱ
avF
avF
六轴图
三.心电图导联
3、胸前导联：（单极导联）
V1:胸骨右缘第4肋间
V2:胸骨左缘第4肋间
V3:V3、V4连线中点
V4:右锁骨中线与第5
肋间交界处
V5:左腋前线与V4同一水平处。
V6:左腋中线与V4同一水平处。
QRS向量环在三个平面上投影的示意图
立体向量环的第二次投影
三.心电图导联
临床医学诊断基础：三尖瓣关闭不全诊断方法
三尖瓣关闭不全的诊断诊断，主要依靠辅助检查：
X线照片
示右心房和右心室肥大，心脏右缘凸出，同时半有其他瓣膜病变造成的改变。
心电图
示心房肥大，P波高宽；并有右束支传导阻滞或右心室肥大，甚至心肌劳损。
常有心房颤动。
超声心动图及多普勒检查
切面超声可探测三尖瓣环的大小，了解瓣膜的增厚情况，有助于分首辨相对性和器质性病变。
三尖瓣关闭不全时，超声造影可见微泡往返于三尖瓣；多普勒能直接监测到右室至右房的异常信号，并可估计返流的程度。
心导管检查
表现为右心房压力波形的V波突出，y降支变陡，在吸气时更为明显。
右心房压力波形与右心室压力波形相似，仅振幅较小，称为右室化的右房压，是重度三尖瓣返流的表现。
心血管造影检查
右室造影、右前斜位电影摄影可显示三尖瓣返流及其程度。
但由于心导管跨过三尖瓣，有潜在性假阳性。
三尖瓣关闭不全的诊断，应包括对关闭不全程度的了解。
典型的临床体征对诊断重度三尖瓣关闭不全有一定价值。
过去用右心室造影作为诊断可疑病例和估计返流程度的手段。
近年来，超声和多普勒检查已逐渐替代了创伤性检查。
心电图的十种类型
心电图是实践技能考试中必考内容，虽然只有十种类型的心电图，但还是难倒了不少考生。
今天，就讲解下最简单的判定方法。
再次强调下哦：实践考试中心电图的类型，只有10种！分别是左心室肥大、右心室肥大、房颤、窦性心动过缓、窦性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、心肌缺血、急性心肌梗死、正常心电图。
01左心室肥大左心室射血克服大动脉的阻力，而右心室射血克服肺动脉阻力。
大动脉阻力比肺动脉阻力要大很多，自然左心室比右心室做功多，肌肉较之肥厚，电信号也要强很多。
而左心室位置对着V5导联，V5反映左心室电信号更显著，所以左心室是否肥大，我们要看V5。
相比于右心室的2大格，这里要大于5大格才是左心室肥大。
02右心室肥大由于右心室对着V1，V1更能反映右心室电刺激过程。
所以只要看V1大于2大格，就是右心室肥大。
03心房颤动表现为乱七八糟的低弱锯齿碎波f。
由于还是有信号可以下行到心室，所以心电图上还是会有QRS波；由于下行信号没有规律，所以QRS波绝对不齐。
如果II导联f波不是很明显，可以看下V1导联。
因为V1虽然对应的是右心室位置，但是窦房结、右心房也是对应着这个导联，f波在这个导联上会更明显。
04窦性心动过缓由于实践考试不考其他非窦性过速或过缓，所以只要算出过速或者过缓，就不要考虑太多，直接写窦性心动过速或者过缓。
心率=300/（上个P波到下个P波的大格数），窦性心动过缓心率小于60次/分。
所以，每个心动周期都大于5大格，那就是窦性心动过缓。
05窦性心动过速心率超过100次/分。
那么每个心动周期都小于3大格，就是窦性心动过速。
06房性期前收缩前面的波排列都很整齐，突然有一个波靠的太近了，导致与后一个波离的很远，这个特别的波QRS看起来是正常的，长的和其他波的差不多，那么不要犹豫，写房性期前收缩。
07室性期前收缩前面的波排列很整齐，突然来了一个宽大畸形QRS波，那么不管其他表现，直接写室性期前收缩。
08心肌缺血心肌缺血，指收缩的心室肌缺血。
心房肥大的心电图PPT课件
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4
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5
right atrial enlargement
ECG表现：P波高而尖，≥0.25mv，主要表 现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，又称肺型P波
V1导联P波直立时≥0.15mv,双向时代数和 ≥ 0.20mv
P波电轴右移 ≥75°
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6
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7
右房扩大诊断要点
1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压 超过0.25mv；
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3.ST-T改变
(1)V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超 过0.05mv，T波低平、双向或倒置；
(2)TV5或TV6低于同导联中R波电压的 1/10
(3)V1导联ST段上移，T波多高耸或直立
4.QRS电轴常显示电轴左偏，
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（二）右心室肥大 right ventricular enlargement
2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大， 峰间距大于0.04秒；
3.V1导联中P波可呈双向波，终末负向部 分明显增宽，振幅超过－0.04mv.s， V1 导联中P波终末电势(Ptf-V1)增大。
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15
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左房及右房双房肥大
心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰 型的P波，常见于风湿性心脏病及某些 先天性心脏病。
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以上表现其主要条件必须有一项或几项 QRS电压增高，伴其他一条可诊断左心室 肥大，如无电压增高其他3条具备不能诊断。 符合条件越多，诊断越可靠，如仅有V5的R 波增高，称左心室高电压，应结合临床，如
为高血压病人，提示有左心室肥大的可能。
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左室肥厚的诊断要点
心电图心房心室肥大
3
鉴别诊断
需结合患者病史、症状、体征及其他检查结果， 综合判断心房、心室肥大的原因及程度。
新型技术发展趋势
数字化心电图技术
人工智能辅助诊断
采用数字化技术记录和分析心电图信 号，提高诊断的准确性和可靠性。
利用人工智能技术对心电图数据进行 自动分析和诊断，提高诊断效率和准 确性。
动态心电图
长时间连续记录心电图， 捕捉阵发性心房、心室肥 大引起的电活动异常。
心电向量图
通过心脏电活动的向量分 析，更准确地判断心房、 心室肥大的程度和部位。
评估指标及意义
P波振幅与时间
反映心房肥大的程度，如P波增宽、振 幅增高等。
ST-T改变
心室肥大可能伴随心肌缺血、劳损等， 导致ST段压低、T波倒置等改变。
非药物治疗方法
心脏再同步治疗（CRT）
植入式心脏除颤器（ICD）
通过调整心脏左右心室收缩的协调性，改 善心脏功能。
预防心脏性猝死的发生。
心脏移植
外科手术
对于严重心力衰竭患者，心脏移植可能是 最终的治疗选择。
如二尖瓣或主动脉瓣置换术，可改善由瓣膜 病引起的心房心室肥大。
患者日常管理与教育
定期随访
定期进行心电图、超声 心动图等检查，评估心
脏功能和肥大程度。
生活方式调整
体重管理
心理支持
戒烟、限制酒精摄入、 保持低盐饮食、适当锻
炼等。
减轻体重有助于降低心 脏负担，改善心脏功能。
提供心理支持和情绪疏 导，帮助患者应对疾病
带来的压力。
05 心电图监测与评估在肥大 治疗中的应用