心脏骤停的急救及护理常规(20190306)

在开始CPR前循环呼吸停止已>15min
八、持续生命支持
维持有效循环：抗休克（根据病因对症处理） 防止脑缺氧和脑水肿；降温、镇静、抗癫痫、 脱水、人工冬眠、激素 防止急性肾衰竭 防止即发感染
复苏后的处理一
心肺复苏后的处理原则；维持有效的循环和呼吸功能， 预防再次心脏骤停，维持水、电解质和酸碱平衡，防 治脑水肿，急性肾衰竭和继发感染等。 1、防治脑水肿和脑缺氧 1）降温：32~34℃为宜；可用冰袋冰帽等物理降温也 可用药物进行人工冬眠。 2）脱水：临床常用的脱水药物为20%甘露醇 （1~2g/kg）联合呋塞米（首次20~40mg，必要时增加 至100~200mg静脉注射）地塞米松（5~10mg，每6~12 小时静脉注射）
心脏骤停的急救及护理常规
益三医-呼吸内科 吴向阳
Part 1 Part 2 Part 3 Part 4 Part 5 Part 6 Part 7 Part 8 Part 9
定义 诊断要点及护理评估
目
录
CONTENTS
心跳停止造成的损害 急救的原则及成功率
心肺脑复苏的三个阶段及生存链
基础生命支持及护理措施
心肺复苏的基本护理措施二
继之开放气道 再行人工呼吸 有条件时进行电除颤、气管插管后人工呼吸 头部降温 迅速建立静脉通道，进行药物复苏 在进行抢救的同时转送至医院或重症监护室，继 续复苏。
六、基础生命支持及护理措施
一旦确认患者无反应且无呼吸，立即向周围人员 呼救并紧急呼叫值班医师（呼叫120或通知专业 人员），呼叫准备除颤仪及抢救车，积极就地抢 救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。迅速建 立有效的人工循环和气体交换，并在心脏恢复搏 动后巩固和稳定复苏后的节律，以及防止心脏骤 停后的造成的后果。 根据复苏的三个阶段首先给予基础生命支持 （CAB） 胸外心脏按压 C 开放气道 A
药物治疗
护理措施：迅速建立有效的静脉给药通道，遵医嘱及时准确给予
各种枪救药物；纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物 的效果。
首先要建立静脉通道建立静脉通道的途径有：
（1）外周静脉途径：技术简单并发症少，不中断心肺复苏。 （2）中心静脉输液：药物很快达到作用部位
（3）气管内给药：给药次数有限现不提倡使用
药物的应用（二）
利多卡因100mg：
用法；1.0~1.5mg/kg，静脉注射，3~5分钟可重复使用。总量<3mg/kg 起效 后1~4mg/分钟维持。
胺碘酮150mg：
用法;首次注射3~5mg/kg，室颤抢救时可给予300mg用葡萄糖稀释后缓慢静 脉注射（大约十分钟），如无效可重复给药总量不得超过500mg，达疗 效后静脉点滴维持（0.5~2mg/min）
人工呼吸 B
（一）胸外心脏按压-C
按压的部位:胸骨中下三分之一交界处 沿肋缘至剑突向上 两横指。 按压姿势：掌根平行胸骨，肘固定、臂伸垂直向下按压。 按压深度:成人≥5cm，儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部 前后径的1/3(儿童大约5cm，婴儿大约为4cm)。 按压频率:≥100次。 按压比例为: 30:2 按压与放松时间相等。
30~40秒瞳孔散大
40秒左右出现抽搐 60秒后呼吸停止；大小便失禁 4~6分钟后脑细胞发生不可逆损害；心肌耐缺氧30分钟
四、急救的原则及成功率
争分夺秒，就地抢救。立即建立和维护有效的循环和呼吸， 保证脑组织的氧和血流灌注，要尽可能早地进行CPCR， 不要因为任何原因而延误复苏时间抢救越早成功率越高
（4）心内给药：需中断心肺复苏并有严重的并发症如冠状动脉穿孔、 心包填塞、气胸等一般不主张应用。
药物的应用（一）
盐酸肾上腺素1mg；
用法：1mg/次，静脉注射，3~5分钟可重复使用。
多巴胺20mg；
用法：20mg/次，静脉注射，10ug/分/kg
阿托品0.5mg；
用法：心室停搏 1mg/次，静脉注射，3~5分钟后重复 心动过缓 0.5~1.0mg/次，静脉注射
心电图
心室颤动或扑动，约占91%
心电—机械分离，有宽而畸形，低振幅的QRS 波，频率20-30次/min不产生心肌机械性收缩. 心室静止，呈无电波的一条直线，心室颤动超 过4分钟仍未复率，几乎均转为心室静止.
三、心跳停止造成的损害
3秒钟时病人感； 10~20秒即发生昏厥， 30秒后进入昏迷 20~30秒内呼吸不规则，呈叹息样；
复苏后的处理四
及时发现和纠正水电解质紊乱和酸碱失衡， 防治继发感染。对于肠鸣音消失和机械通 气伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并 尽早应用胃肠道营养。
九、复苏后的预防
心脏骤停复苏成功的患者，及时地评估左心室的功能非常重要。和 左心室功能正常的患者相比，左心室功能减退的患者心脏骤停复发 的可能性较大，对抗心律失常药物的反应较差，死亡率较高。 急性心肌梗死早期的原发性心室颤动，为非血流动力学异常引起者， 经及时除颤易获复律成功。急性下壁心肌梗死并发的缓慢性心律失 常或心室停顿所致的心脏骤停，预后良好。相反急性广泛前壁心肌 梗死合并房室或室内阻滞引起的心脏骤停，预后往往不良。 继发于急性大面积心肌梗死及血流动力学异常的心脏骤停，即时死 亡率高达59%～89%，心脏复苏往往不易成功。即使复苏成功，亦难 以维持稳定的血流动力学状态。
高级生命支持 持续生命支持 复苏后的预防及健康指导
一、定义
心脏骤停是指各种原因导致的心脏射 血功能的突然终止，大动脉搏动和心 音消失，重要器官如脑严重缺血，缺 氧，导致生命终止。引起心脏骤停的 常见原因是心室纤维颤动和室速。
二、诊断要点
意识突然丧失或伴有短暂抽搐 大动脉波动消失 呼吸呈叹息样或断断续续，常发生在心脏骤停后的30″内， 随后即呼 吸停止。 心音消失 瞳孔散大 皮肤灰白、发绀
【护理评估】
（一）迅速判断患者意识 大声呼喊患者，轻拍患者双肩，观察其对 刺激有无反应，同时快速检查呼吸（默数自己平静呼吸两次患者无1 次呼吸或仅为喘息），判断时间不超过10秒，如患者无反应且没有呼 吸或不能正常呼吸（仅喘息），立即启动急救系统（呼救）。
（二）判断患者颈动脉搏动 一手食指和中指并拢，置于患者气管正 中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移2-3CM，至胸锁乳突肌内 侧缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外 心脏按压。
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①采用口对口呼吸法：
开放气道→捏鼻子→口对口→ “正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上）， 胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出 胸廓回落。
②应用简易呼吸器法：
将简易呼吸器连接氧气，氧流量10L／min，一手以“EC”手法固定面 罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400～600ml，频率 10～12次／ 分钟。送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。如已 建立高级气道，且二人CPR则8至10 次/分，潮气量6-7ml/kg，按压与 通气可同时进行。
七、高级生命支持
护理措施：进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无 效，应尽快进行电除颤术。 在初级复苏的基础上应用辅助设备、特殊技术等建立更 有效的通气和血运循环，使患者恢复自主心率。 主要措施有：除颤 建立静脉通道 药物的应用
除颤一
心肺复苏后符合除颤指证的应立即除颤，除颤是基础生 命支持后最重要的部分，成功除颤提倡越早越好。 适应症：室颤和无脉性室性心动过速 选择模式：非同步模式
电极位置：心底（STERNUM）：患者右侧锁骨中线第2—4 肋间。
心尖（APEX）：患者左乳头外侧第4—5肋间与腋中线的交点。两个 电极板之间距离不要小于10cm。
能量选择：双相波成人首选200J 单相波成人首选360J 儿童能量选择2~4J/kg
除颤二
心脏骤停患者80%~90%为室颤，如采用双相波或单 相波电击一次无效后应继续胸外按压和人工通气，5 个周期的CPR后（2分钟）再次分析心率，必要时再 行除颤（一分钟内可连续除颤三次）。如果室颤波 细小，可先静脉注射0.1%肾上腺素0.5~1ml，使细颤 变为粗颤后，再行除颤，可提高除颤成功率。在反 复除颤的同时应立即开放气道，必要时行气管切开、 呼吸机辅助呼吸。
复苏后的处理二
或者20%白蛋白（20~40ml静脉滴注）有助于避免出现 “反跳现象”在脱水治疗中应注意防止过度脱水。 3）防治抽搐：常用异丙嗪50mg稀释在5%葡萄糖100ml 内静脉滴注，也可用安定10mg静脉注射。 4）高压氧治疗：通过增加血氧含量及弥散提高脑组织 氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。（早期治疗疗效 好） 5）促进早期脑血流灌注：抗凝以疏通微循环，用钙拮 抗剂解除脑血管痉挛。
碳酸氢钠250ml；
用法：5%碳酸氢钠40~60ml，静脉注射，每隔10分钟可重复使用；随后根 据血气分析应用碳酸氢钠。
药物的应用
注：
（1）不要过早，过多的使用碳酸氢钠。“宁酸勿碱”
（2）每次给药后静脉注射0.9%的生理盐水20ml，抬高注射 肢体20°~30°数秒，以加快药液到达中心循环，并不间断 心脏按压
复苏后的处理三
防治肾衰竭：如果心脏骤停时间较长或复苏后持续低血 压和有肾脏病变病史的老年患者容易发生急性肾衰竭， 心肺复苏早期出现的肾衰竭多数为急性肾缺血所致，其 恢复时间较长由于通常已使用大剂量脱水剂和利尿剂， 临床上可表现为尿量正常甚至增多，但血肌酐升高（非 少尿型急性肾衰竭） 防治急性肾功能衰竭：心肺复苏后应注意维持有效的心 脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物，监测记 录尿量，如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml， 除外血容量不足所致，可试用呋塞米40～100mg静脉注 射。如注射后仍无尿或少尿，则提示急性肾功能衰竭， 应按急性肾衰给予处理。
胸外心脏按压的常见并发症及注意事项
主要并发症：肋骨骨折 其它并发症：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、 肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞 正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免 不可因为害怕并发症而不进行胸外按压，如发生不可停 止。 尽量避免8秒以上的间断，压迫与松弛时间各半，不宜猛 然加压。 紧贴胸骨之手掌根不可移开伤员胸部或改变位置以免失 去手的正确位置。
1分钟之内
成功率达到90%
4分钟以内
成功率达到50%
4~6分钟
成功率10%
6分钟以后
成功率4% 成功率几乎为0
10分钟以后
五、心肺脑复苏的三个阶段及其救治的生存链结构图
心、肺、脑 复苏的三个 阶段
现场复苏 基础生命支 持
二期心肺复 苏 高级生命支 持
后期复苏 持续生命支 持
立即识别心 脏骤停并启 用急救系统
（二）开放气道-A
开放气道的三种方法：仰头举颏法、仰头抬颈法、托下 颌法（疑有颈椎损伤）。 将患者平卧头偏向一侧 清除口鼻腔内分泌物及异物 三种方法任选一种开放气道
可解除昏迷病人舌后坠
微弱或喘息样呼吸得到改善 确保人工呼吸、人工循环有效
（三）人工呼吸-B
常用的有：
简易呼吸器 口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸（口腔有阻碍） 口对口鼻呼吸（婴幼儿） 按压与吹气均为30:2
心肺复苏的过程中密切观察有效指征：
（1）能摸到大动脉搏动，收缩压在8kPa（60mmHg）以上； （2）发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽逐渐转为红润； （3）散大的瞳孔缩小； （4）呼吸改善或出现自主呼吸； （5）昏迷变浅或出现反射或挣扎； （6）可以排尿； （7）心电图波形改善。 以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按 压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人 工呼吸机辅助呼吸。
尽早进行心 肺复苏，重 点心脏按压
快速除颤
有效的高级 生命支持
综合的心脏 骤停后治疗
心肺复苏的基本护理措施一
判断病人神志是否清楚，检查有无自主呼吸 高声呼救 使病人处于去枕仰卧位，放置在质地较硬的平台、地面或床 面上 检查是否呼吸道通畅，如不通畅迅速清理
解开病人衣服，检查有无大动脉搏动
首先行胸外心脏按压
终止心肺复苏的指标一
复苏成功；
有效指征：能触及大动脉搏动，有呼吸改善或出 现呼吸，散大的瞳孔再缩小；面色口唇、甲床 及皮肤由青紫转为红润。昏迷变浅或出现反射。 心脏有效供血；停止心脏按压下，心音基本正常， 收缩压80mmHg以上
心电图表现：窦性心率，异位，心电不稳定
终止心肺复苏的指标二
复苏失败： CPR已历时1h,心或脑死亡证据依然存在 心脏死亡：持续性心脏静止 脑死亡标准：①昏迷伴反射消失②15分钟无呼吸③瞳 孔散大④脑反射活动消失⑤静止型脑电图