排污许可证申请登记表
排污许可证申请表_3
排污许可证延续单位需附相关材料（按以下顺序申报）本单位提交材料客观真实, 并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）年月日山西省排放污染物许可证申请表申请单位:联系人:联系方式:电子邮箱:（以上各项均为必填项）山西环境保护厅制二、产品产量及原辅材料消耗情况燃料煤: 万吨／年, 热值: 兆焦／吨, 硫份: %, 灰份% 燃料油: 万吨／年, 硫份: %燃料气：万吨／年, 硫份：%四、用水基本情况计量单位: （万吨／年）五、废水排放总表计量单位: （万吨／年）六、废气排放总表计量单位: （万标立方／年）（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算（此表可续）监测方式: ①在线自动监测仪器；②监督性监测；③自测；④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续）十二、废水处理工艺流程简图（此表可续）十三、废气处理工艺流程简图（此表可续）十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》: 由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报, 一式二份, 其中一份报环保部门, 作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。
一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》: 为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。
《利税》: 为本次申请前一年度实际实现的利税总额。
《生产天数》: 为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。
《年末职工人数》：为本次申请前一年年末在职正式职工总人数, 不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工。
《年末固定资产》: 为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。
二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二）:本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。
原辅材料超过4种的, 只填报消耗量最大的4种。
两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的, 可以合并填报并注明。
排污许可证申请表
附2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日—19—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。
（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。
（7）列出环评批复文件文号或备案编号。
（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。
（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。
（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。
（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。
（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。
排污许可证申请表
排污许可证申请表（试行）（首次申请口延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）:技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息其他污染物总量指标（如有）二、大气污染物排放（一）排放口（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。
表7废气污染物排放执行标准表（2）新增污染源必填。
（3）如火电厂超低排放浓度限值。
三、水污染物排放(一)排放口表11废水直接排放口基本情况表注：(1)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
(2)指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。
(3)指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如ΠI类、IV类、V类等。
(4)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。
(5)废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。
深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。
在备注中填写。
四、环境管理要求(一)自行监测(2)指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样(3个、4个或5个混合)”“瞬时采样(3个、4个或5个瞬时样)”；对于废气污染物:“连续采样”“非连续采样(3个或多个)”。
(3)指一段时期内的监测次数耍求，如1次/周、1次/月等。
(4)指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重铭酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。
排污许可证申请表
申请说明：锅炉烟气
注：◇对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称
二、排放大气污染物总量指标申请表（续表）
排气筒编号 排放时间（小时/年） 燃料种类及消耗量（吨/年）◇ 名 污 染 物 称 干气 二氧化硫 12 13 1.3 氮氧化物 84.1 86 8.3 排气总量（万标米3/年） 烟尘 3.7 3.8 工业粉尘 2#重油提取加热炉 排气筒高度（米） 35米 2160
3
燃煤锅炉
排气筒高度（米）
45米 2160
平均排放浓度（毫克/米3） 最高排放浓度（毫克/米3） 排放总量（吨/年）
申请说明：
一、排放大气污染物总量指标申请表
排气筒编号 排放时间（小时/年） 燃料种类及消耗量（吨/年）◇ 名 污 染 物 称 1#重油提取加热炉 330 干气 二氧化硫 10 11 1.08 氮氧化物 81 83 8 排气总量（万标米3/年） 烟尘 3.85 4.1 工业粉尘 排气筒高度（米） 35米
平均排放浓度（毫克/米3） 最高排放浓度（毫克/米3） 排放总量（吨/年）
平均排放浓度（毫克/米3） 最高排放浓度（毫克/米3） 排放总量（吨/年）Fra bibliotek申请说明：
三、排放大气污染物总量指标申请表（续表）
排气筒编号 排放时间（小时/年） 燃料种类及消耗量（吨/年）◇ 名 污 染 物 称 煤 二氧化硫 106 110 11.5 氮氧化物 120 122 11.88 排气总量（万标米 /年） 烟尘 28.3 28.9 工业粉尘
排污申报登记表(小型企业)
申报登记代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□Array排放污染物申报登记表(小型排污单位填报)申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称(盖章) 法定代表人(签章) 申报单位法人代码□□□□□□□□-□(□□)填表人报出日期：年月日广东省环境保护局印填报要求1.小型企业、第三产业、医疗机构、机关、事业单位、畜禽养殖厂(场)等小型排污单位排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本表。
2.表中上年度情况以上年度实际为准填报。
3.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，应及时办理污染物排放变更申报申报手续。
4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。
5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。
各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
7.排污单位申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。
填表说明【表封】1.[申报年度]：为报出日期所在年份。
2.[申报登记代码]：为排污者所在地的环保部门发给的申报登记代码，共18位。
前9位按《中华人民共和国行政区代码》(GB/T 2260)规定填写，中间4位为行业代码，后5位由县级环保部门根据本地区工作需要编制。
3.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。
前六位按《中华人民共和国行政区代码》(GB/T 2260)规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》(GB/T 10114)规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。
4.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。
申请排污许可证填表
附件1：江苏省排污许可证申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。
申请单位〔盖章〕年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件2：江苏省排污许可证变更申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。
申请单位〔盖章〕年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件3：江苏省排污许可证年度报告表一、申请单位全然情况〔申请单位填报〕二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。
申请单位〔盖章〕年月日四、年审单位审批意见〔环保部门填报〕附件4：江苏省排污许可证连续申请表一、申请单位全然情况〔申请单位填报、环保部门核定〕二、水污染物排放申请许可情况〔申请单位填报、环保部门核定〕三、申请单位需附相关材料四、申请单位申明：本单位提交材料客瞧真实，并担当相应责任。
申请单位〔盖章〕 年月日五、发证单位审批意见〔环保部门填报〕附件5：江苏省排污许可证注销登记表附件6：排污许可申请材料接收凭证编号：〔年度〕第号申请人：申请事项：接收材料名目：接收方式：接收地点：接收时刻：申请人签字及联系方式：【申请人采纳邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：〔本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执〕年月日附件7：排污许可申请受理通知书〔文号〕：年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请〔补正〕材料。
经审查，你单位所提交的排污许可申请书及上述〔补正〕材料齐全，符合法定形式，现予受理。
特此通知。
〔联系人及联系方式〕〔排污许可专用章〕年月日附件8：排污许可申请材料补正通知书〔文号〕：贵单位递交的申办排污许可证材料已收阅，经审核，尚缺以下申请材料〔打√项〕，需补充材料后交我局受理。
排污许可证相关表格
格式文书广东省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）备注：废水排污口合计有―个，超过3个排污口另附贞填报。
三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）七、发证单位审批意见（环保部门填报）许可证编号许可证有效期限经办人签名: 主办部门（盖章）月日发证机格式文书二广东省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）变更后许可证编号变更后有效期限经办人签名: 主办部门（盖章）月日发证机格式文书三广东省排污许可证年度常核申请常批表申请单位基本情况（申请单位填报）二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）经办人（签字）: 主办部门（盖章）年月日年审机关（盖章）年审机关意见: 主办部门意见:格式文书四广东省排污许可证换证申请表申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）其他备注：废水排污口合计有―个，超过3个排污口另附贞填报。
五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）换证后有效期限主办部门（盖章）经办人签名:发证机关（盖章）广东省排污许可证注销登记表27 / 47排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第号申请人：____________________________________________________________________ 申请事项：__________________________________________________________________ 接收材料目录：_____________________________________________________________接收方式: __________________________________________________________________ 接收地点：__________________________________________________________________ 接收时间：_________________________________________________________________ 申请人签字及联系方式：______________________________________________________【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：______________________________________________________ （本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）年月日格式文书七排污许可申请受理通知书（文号）_______ 年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。
排污许可证申请表 (污水处理及其再生利用)
排污许可证申请表（试行）（首次申请）单位名称：注册地址：行业类别：污水处理及其再生利用生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况表1 排污单位基本信息表—2—（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。
（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。
（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过排污许可管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。
（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。
（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。
（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。
（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。
（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。
（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。
（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。
—3—（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，应选择“重点”，简化管理的选择“简化”。
（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。
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备注：1•以上材料各提供1份，可提供复印件或扫描件，原件备核。2•申请单位提交其他材料可填报第9项中。
四、申请单位申明：
本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。
申请单位（盖章）
年 月曰
福建省排污许可证申请登记表
（以下内容，没有的应填写“无”或“/”）
申请类别：排污许可证口临时排污许可证口
一、申请单位基本情况（申请单位填写）
单位名称（公章）
组织机构代码证号
营业执照注册号
行业代码名称
单位地址
邮政编码
中心位置经、纬度
法定代表人、联系电话
环保联系人、联系电话
项目类型
1、新建项目口；2、现有项目口；
3.建设项目环境影响评价批复意见
4.建设项目竣工环境保护验收合格材料 （申请临时排污许可证不需提交）
5.建设项目落实环评批复文件批复意见 的自查报告（申请临时排污许可证的 提供）
6.规范设置的排污口照片及登记证
7.污染物排放总量控制指标交易凭证 （通过交易获得的提供）
污权核定审查意见
（《福建省主要污染物排污权指标核定管 理办法（试行）》规定应核定排污权的 现有排污单位，在本《通知》印发后第 一次申请办理排污许可证时应提供）
在线监 测污染 物种类
是否规 范
主要污染物排放情况
（填写排放现状：浓度、总量等）
主要生产工艺 （可附页）
水污染物处理方式（处 理工艺、处理能力）
（可附页）
气污染物处理方式（处 理工艺、处理能力）
（可附页）
其他
三、申请单位提交的相关材料（申请单位填写）
名称
是否已提交
备注
1.工商营业执照
2.组织机构代码证
3、改、扩建项目口
环评审批部门、文号、
时间
环评验收部门、文号、
时间
突发环境事件预案制疋
新鲜用水量（万吨/年）
能源消耗量 （万吨标煤/年）
二、污染物排放情况（申请单位填写）
废水排放量（万吨/年）
废气排放量（万标立方米/年）
排 污 口 情 况
编号（名称）
位置
排放 方式
排放 去向
是否安装 自动监控
设施
是否与 环保部 门联网