正畸治疗合同协议合同书方案
精心整理
正畸治疗合同书
麻阳段医生口腔诊所患者：性别：年龄：
住址：
亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。
正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
因此，需要患者付出更多的时间和配合。
为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果。
特拟此合同，你经考虑后，请签字。
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9．患者应按医属要求戴保持器。
如患者不按要求戴保持器而导致畸形复发，患者责任自负，需二次矫正者另收治疗费。
患者/父母或监护人（未成年人）：主诊医师：
签字日期：年月日
正畸医嘱
1、正畸治疗开始1--2周内有不适感属正常现象。
矫治器初次戴用后，牙齿出现轻度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。
复诊期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。
2、正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。
听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。
每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎,
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况。
作用。
e.有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束时可能中线
不齐、咬合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。
f.有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。
但有极少数的例子
发现牙根明显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。
g.牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。
矫正过程
中，有时牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的
位置。
h.矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸
入气管，或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。
请谨慎爱护
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6、正畸治疗是用生理性的力使牙槽骨进行改建，牙齿移动，因此疗程较长。
简单的乳牙列期治疗一般需半年左右，恒牙期的全面治疗一般需两年的时间，有些疑难患者可能需要更长时间，另外，疗程的长短与您的配合密切相关。
拔牙术前知情同意书
麻阳段医生口腔诊所姓名：性别：年龄：地址：
在拔牙过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
注意以下几种疾病时禁忌拔牙：
（1）心脏病：①6个月内发生过心脏病。
②不稳定的或近期有心绞痛。
③充血性心力衰竭。
④未控制的心率不齐。
⑤明显未控制的高血压。
（2）先天性心脏病，风湿性心脏病与此类疾病术后患者。
（3）高血压：血压高于180/100mmhg者避免拔牙。
一般的心脏病患者，只要没有心功能不全的表现（如轻微活动或平卧时心慌气短），都可以拔牙。
但拔牙时应做到：麻醉剂中不要加肾上腺素，以免出现心动过速，诱发心衰。
（4）出血性疾病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜的患者，禁忌拔牙。
（5）糖尿病：未控制的糖尿病因拔牙后易引起创口感染。
血糖应低于9mmol/L，且无酸中毒症状时可进行拔牙。
（6）甲状腺机能亢进：拔压时可导致甲状腺危象的发生。
必须拔牙时，基础代谢应控制在+20以下，脉搏不超过100次/分。
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出现：
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5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。
6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。
7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。
患者签字：医生签字：
年月日拔牙后注意事项：
1、口内所咬的棉球40分后吐出，若出血较多可延长至于1小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增加感染和出血机会。
2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。
3、拔牙后24小时，唾液中混有淡红色血水是正常现象。
有大口出血应及时复诊。
4、拔牙后不要用舌舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸，不要用异物压迫、损伤创口，以免破坏凝血块而造成出血。
5、拔牙后2小时可进温、凉,软食或流食，不宜吃太热、太硬食物，以免造成出血，不宜用患侧咀嚼食物，1—2天内忌抽烟喝酒。
6、患者术后若明显的大出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状，应及时复诊，不要延误。
7、复杂的阻生智牙拔牙后，常有肿胀、疼痛、开口困难及吞咽困难等现象，拔牙后24小时内立即给予冷敷，24小时后予以局部热敷，并给消炎、止痛药物。
一般能在3~5日内消退。
8、伤口有缝线者，于术后5~7天拆线。
拔牙后2~3月应义齿镶复。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用风险。
2024版正畸治疗合同协议书书正规范本
2024版正畸治疗合同协议书书正规范本合同编号：__________甲方地址：乙方地址：鉴于甲方希望接受正畸治疗，乙方同意提供相应的正畸治疗服务，双方为明确双方的权利义务，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方根据甲方的实际情况，为甲方提供专业的正畸治疗服务，包括但不限于牙齿矫正、托槽安装、调整等。
1.2 乙方应按照专业标准和安全操作规程为甲方提供服务，确保甲方在治疗过程中的安全和舒适。
第二条治疗方案和时间2.1 乙方应根据甲方的口腔情况和需求，制定合理的治疗方案，并将治疗方案在双方确认后及时通知甲方。
2.2 双方应共同商定治疗时间，乙方应按照约定的时间安排甲方进行治疗。
第三条费用及支付3.1 乙方向甲方提供的正畸治疗服务的费用为人民币（大写）：________元整（小写）：________元。
3.2 甲方应按照乙方提供的收费标准，支付治疗费用。
3.3 甲方支付费用的方式为：（1）一次性支付：甲方应在签订本合同时一次性支付全部治疗费用。
（2）分期支付：甲方应按照乙方指定的分期支付方式，分阶段支付治疗费用。
第四条双方的权利和义务4.1 甲方的权利和义务：（1）甲方有权了解并询问自己的口腔情况和治疗方案，有权要求乙方进行解释和说明。
（2）甲方应按照约定时间进行治疗，如有特殊情况需要调整治疗时间，应提前通知乙方。
（3）甲方应按照乙方的要求，配合完成治疗过程中的各项检查和治疗。
（4）甲方应支付约定的治疗费用，如有违约行为，应承担相应的违约责任。
4.2 乙方的权利和义务：（1）乙方应按照专业标准和安全操作规程为甲方提供正畸治疗服务，确保甲方在治疗过程中的安全和舒适。
（2）乙方应尊重甲方的意愿，为甲方保守医疗秘密。
（3）乙方应按照约定的时间安排甲方进行治疗，如有特殊情况需要调整治疗时间，应及时通知甲方。
（4）乙方有权要求甲方配合完成治疗过程中的各项检查和治疗。
第五条违约责任5.1 任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为本合同总价款的______%。
正畸治疗合同书
正畸治疗合同书正畸治疗合同书一、合同背景本合同以甲方与乙方签订正畸治疗合同为目的，双方通过合作确保乙方接受专业的正畸治疗服务，达到预期的治疗效果。
二、合同内容1. 甲方提供的服务：- 提供正畸治疗咨询和评估- 制定个性化的正畸治疗方案- 提供正畸器材和设备- 进行正畸治疗过程中的监督、调整和修复- 提供治疗过程中的技术支持和咨询2. 乙方的权利和义务：- 完整提供个人健康状况和病史等相关信息- 遵守甲方制定的治疗方案和指导- 按时进行治疗，如有特殊情况需提前通知甲方- 按时付清治疗费用，并签署付款确认3. 价格、支付和退款：- 正畸治疗费用总额为【金额】，包含了所有治疗过程中的费用。
- 乙方需支付总费用的【比例】作为预付款，在签订合一次性支付。
- 预付款不可退还，除非甲方无法提供约定的治疗服务。
- 如乙方提前终止治疗，已支付费用不可退还。
如乙方需要继续治疗，需支付剩余费用。
- 如乙方在治疗过程中发生不可抗力因素，导致无法继续治疗，可协商退还剩余费用。
4. 隐私保护：- 甲方将严格保护乙方的个人隐私信息，未经乙方同意不得向第三方透露。
- 双方共同遵守适用的隐私保护法律法规，维护乙方的合法权益。
5. 法律适用和争议解决：- 本合同适用于中华人民共和国的法律法规。
- 如因本合同引起的任何争议，应协商解决；如协商不成，可向有管辖权的法院提起诉讼。
三、合同生效和终止1. 本合同自双方签字之日起生效，直至治疗结束。
2. 合同终止条件：- 治疗目标达成并经双方确认- 双方协商一致终止- 乙方不履行合同义务且经甲方书面通知后仍不改正的情况下，乙方违约被视为合同终止。
甲方（签名）：乙方（签名）：以上是正畸治疗合同书的文档，采用Markdown格式输出。
请根据需要进行调整和修改，确保内容准确和具体，以满足实际需求。
正畸治疗合同范本3篇
正畸治疗合同范本3篇篇一甲方（医疗机构名称）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（患者姓名）：______________________性别：______________________年龄：______________________身份证号码：______________________地址：______________________联系电话：______________________一、治疗方案1. 甲方将根据乙方的口腔状况、面型特征及乙方的需求，为乙方制定个性化的正畸治疗方案。
治疗方案包括但不限于矫治器的选择、治疗步骤、预期效果及治疗时间等。
2. 乙方应在治疗前充分了解治疗方案的内容，并对治疗方案提出疑问和建议。
甲方应耐心解答乙方的疑问，确保乙方对治疗方案完全理解并同意。
二、治疗费用1. 本次正畸治疗的总费用为人民币（大写）______元整（小写：￥______元）。
此费用包括但不限于矫治器费用、检查费用、复诊费用、治疗过程中的材料费等。
2. 乙方应在本合同签订之日起______日内支付治疗费用的______%作为定金，计人民币（大写）______元整（小写：￥______元）；在矫治器安装前支付治疗费用的______%，计人民币（大写）______元整（小写：￥______元）；剩余治疗费用在治疗过程中按甲方的要求分期支付。
3. 如乙方未按时支付治疗费用，甲方有权暂停治疗，直至乙方支付完毕所欠费用。
由此造成的治疗延误及其他后果由乙方自行承担。
三、治疗时间1. 预计正畸治疗的总时间为______个月，自矫治器安装之日起计算。
但治疗时间可能因乙方的口腔状况、配合程度等因素而有所延长或缩短。
2. 乙方应按照甲方的要求定期复诊，复诊时间一般为每______周/月一次。
正畸治疗合同书
正畸治疗合同书甲方（患者/法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：__________________________根据《合同法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方在乙方进行正畸治疗事宜，达成如下协议：一、正畸治疗方案1.1乙方根据甲方的口腔情况制定正畸治疗方案，并向甲方详细解释治疗的目的、过程、预计效果、可能出现的风险及并发症等。
1.2甲方充分了解并同意乙方的正畸治疗方案，并承诺严格按照乙方的要求进行配合治疗。
二、治疗费用2.1甲方应按照乙方的收费标准支付治疗费用。
乙方应在治疗开始前向甲方明确告知治疗费用，并取得甲方的书面确认。
2.2治疗过程中如需增加额外治疗项目或使用特殊材料，乙方应提前通知甲方，并经甲方同意后，甲方应支付相应费用。
三、治疗期限3.1正畸治疗的时间根据甲方的具体情况而定，乙方将尽力为甲方提供合理的治疗期限估计，但甲方应理解治疗时间可能因个体差异、治疗反应等因素而有所变化。
3.2如治疗过程中甲方未能按照乙方要求配合治疗，导致治疗期限延长，乙方不承担任何责任。
四、甲方权利与义务4.1甲方有权了解治疗过程中的相关信息，并要求乙方提供必要的解释和说明。
4.2甲方应按照乙方的要求进行配合治疗，并遵守乙方的治疗规定和注意事项。
4.3甲方应按时支付治疗费用，并不得以任何理由拖延或拒绝支付。
五、乙方权利与义务5.1乙方有权根据甲方的情况制定和调整治疗方案，并要求甲方进行配合治疗。
5.2乙方应向甲方提供专业的正畸治疗服务，并确保治疗过程中的医疗安全和质量。
5.3乙方应保护甲方的隐私和个人信息，不得泄露给任何第三方。
六、违约责任6.1如甲方违反本合同的约定，导致治疗无法进行或治疗效果不佳，乙方不承担任何责任。
6.2如乙方违反本合同的约定，导致甲方受到损害，乙方应承担相应的法律责任。
七、争议解决7.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用法律。
正畸合同协议书
正畸合同协议书这是小编精心编写的合同文档，其中清晰明确的阐述了合同的各项重要内容与条款，请基于您自己的需求，在此基础上再修改以得到最终合同版本，谢谢！正畸合同协议书甲方（患者）：乙方（医疗机构）：鉴于甲方希望进行正畸治疗，乙方愿意为甲方提供正畸治疗服务，双方经充分协商，达成如下协议：一、治疗内容1.1 乙方根据甲方的实际情况，制定合适的正畸治疗方案。
1.2 甲方同意接受乙方的正畸治疗服务，并按照乙方的安排进行治疗。
二、治疗费用2.1 甲方向乙方支付正畸治疗费用共计人民币【】元整（大写：【】元整），包括诊疗费、器材费、复诊费等。
2.2 甲方支付费用后，乙方提供正规发票。
三、治疗时间3.1 甲方应按照乙方的安排，按时到院进行治疗和复诊。
3.2 乙方应按照约定的时间节点，完成治疗服务。
四、治疗效果4.1 乙方承诺，按照甲方的实际情况，采取合适的治疗方案，尽力实现甲方的治疗目标。
4.2 甲方了解正畸治疗存在一定的风险和不确定性，愿意承担相应的风险。
五、保密条款5.1 乙方对甲方的个人信息和治疗信息予以保密，不得泄露给第三方。
5.2 甲方不得将合同内容泄露给第三方。
六、违约责任6.1 如乙方未按照约定时间完成治疗服务，甲方有权要求乙方退还部分或全部治疗费用。
6.2 如甲方未按照约定时间支付治疗费用，乙方有权终止提供治疗服务。
七、争议解决7.1 双方在履行合同过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；如协商不成，任何一方均有权向乙方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他约定8.1 合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【】年。
8.2 合同一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（患者）：乙方（医疗机构）：签订日期：【年】年【月】月【日】日请根据自己的需求，对以上合同内容进行修改和完善，以确保双方的权益得到充分保障。
希望这份合同能为您提供帮助，祝您治疗顺利！。
正畸治疗合同书
正畸治疗合同书第一篇：正畸治疗合同书正畸治疗合同书患者：性别：年龄：编号：亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。
正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更多的努力和配合。
为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。
1．矫正费用：成人（18岁以上）：元。
儿童：元。
（不包括：X 光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器），治疗前一次性交清。
2．初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题及达到的效果向医生陈述清楚。
治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。
3．矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，患者应配合医生治疗，不得拒绝接受。
4．因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。
5．如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗，费用不予退回。
因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重新制作或黏结者，按收费标准适当收费。
6．经常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。
超过三个月无故不复诊者，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为患者自动终止治疗，矫正费用不予退赔。
病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。
7．患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X线片等资料，医生有权在学术活动中交流。
8．按时复诊。
因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。
9．自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。
10．因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。
患者家长签字：电话：日期：第二篇：正畸治疗同意书（范文）口腔正畸治疗知情同意书感谢您来口腔正畸科就诊！我们将充分考虑到您的每一个要求，选择好的材料和最适合您的矫治，给您提供最佳的服务和最好的治疗效果。
为了您的利益，特告之有关正畸事宜并请您谨遵相关建议。
正畸治疗合同协议书书正规范本(通用版)
正畸治疗合同协议书1. 合同双方本协议由双方订立：甲方：_____(患者的姓名)乙方：_____(牙医的姓名或医疗机构的名称)2. 背景与目的本协议旨在明确甲方接受乙方进行正畸治疗的相关事项，并保障双方的权益和义务。
3. 正畸治疗内容1.乙方将根据甲方的牙齿现状和诊断结果，制定合理的正畸治疗方案，并告知甲方治疗过程中可能需要进行的相关检查、手术、或其他治疗。
2.乙方将按照合理的时间安排，定期进行正畸治疗，并提供相应的治疗指导和咨询。
3.正畸治疗包括但不限于内容：植入托槽、转移治疗、矫治、牙套使用等。
4. 费用和支付方式1.甲方同意支付正畸治疗所需的全部费用，包括但不限于诊断费、治疗费、器械费、检查费、手术费、药品费等。
2.甲方同意按照乙方提供的付款方式和时间表，按照约定的时间和金额进行支付。
3.如甲方逾期未支付费用，乙方有权暂停或终止治疗，并保留追究甲方违约责任的权利。
5. 风险和责任1.甲方理解并同意，正畸治疗过程中存在一定的风险，包括但不限于：过敏反应、感染、移动牙齿不理想、牙齿根部吸收等。
2.甲方在接受正畸治疗前，已被乙方告知治疗的风险和可能的不良后果，并已了解与乙方协商或取得其他医疗意见做出了知情同意。
3.对于因甲方逾期未支付治疗费用导致的延误或其他后果，乙方概不负责。
6. 保密条款1.双方同意对于双方在治疗过程中涉及的个人信息、病历、照片等保密，并不得将其向第三方泄露或使用于非治疗目的。
2.乙方保证采取合理的措施保护甲方的个人信息和隐私。
7. 终止合同1.合同双方一致同意终止合同的，应提前书面通知对方，并在双方达成一致后办理相关手续。
2.若任何一方违反本合同的任何条款，对方有权单方面终止合同并追究违约责任。
8. 争议解决合同双方如发生争议，应友好协商解决。
协商不成的，双方可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
9. 其他1.本协议自双方签字之日起生效，直至正畸治疗完毕。
2.本协议正本一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
正畸治疗合同书
正畸治疗合同书【合同名称】正畸治疗合同书甲方：（患者姓名）乙方：（医疗机构名称）鉴于甲方自愿接受乙方提供的正畸治疗服务，双方本着互惠互利、合作共赢的原则，达成如下合同：一、服务内容和费用1. 乙方承诺为甲方提供正畸治疗服务，包括但不限于牙齿畸形矫正、牙齿间隙闭合等。
2. 乙方将根据甲方的具体情况制定个性化治疗方案，并经双方确认后执行。
3. 甲方应按照乙方制定的治疗方案完成所有治疗过程，并按时到乙方进行复诊。
4. 甲方应按照乙方制定的费用标准支付治疗费用，费用明细详见附件一。
二、治疗期限和进度1. 乙方将根据甲方牙齿情况制定治疗期限和进度计划，并告知甲方。
2. 甲方应按照治疗计划的要求，按时配合完成治疗。
3. 如因甲方个人原因导致治疗期限延长或治疗效果不佳，乙方不承担责任。
三、治疗后的维护和保养1. 甲方在治疗结束后，应继续按照乙方的指导进行口腔卫生维护和保养，包括但不限于刷牙、使用牙线等。
2. 如因甲方未按照乙方指导进行维护和保养而导致治疗效果受损，乙方不承担责任。
四、服务风险和责任限制1. 目前正畸治疗技术已经相对成熟，但仍然存在一定治疗风险。
甲方需理解并承担由此可能引起的不良反应或风险。
2. 如甲方因治疗过程中出现个人过敏反应、不适症状等，应及时告知乙方，乙方将协助甲方处理，并对治疗方案作出适当调整。
3. 如因不可抗力因素或甲方个人原因导致治疗无法按照计划进行，双方可协商解决。
五、隐私保护1. 乙方承诺将甲方的个人信息严格保密，未经甲方同意，不得向第三方披露，除非根据相关法律法规或主管部门要求进行披露。
2. 如甲方在治疗过程中需要提供相关材料（如照片、影像等），乙方将妥善保管，未经甲方同意不得随意使用或外传。
六、合同解除和争议解决1. 甲方提前解除合同的，应向乙方支付已经产生的治疗费用，并承担因解除合同而产生的其他费用。
2. 如双方因合同履行发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。
正畸治疗合同协议书
正畸治疗合同协议书甲方（患者或患者监护人）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________鉴于甲方希望接受正畸治疗，乙方愿意提供专业的正畸医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：一、服务内容1. 乙方为甲方提供全面的口腔检查，包括但不限于牙齿、颌骨、牙周等状况的评估。
2. 根据甲方的具体情况，乙方提供个性化的正畸治疗方案。
3. 乙方负责甲方在正畸治疗期间的定期复诊、调整和治疗进度跟踪。
二、治疗费用1. 甲方需按照乙方规定的收费标准支付正畸治疗费用。
2. 治疗费用包括但不限于检查费、治疗费、材料费等。
3. 甲方应在每次复诊时支付相应的费用。
三、甲方的权利和义务1. 甲方有权了解治疗的全过程及可能的风险。
2. 甲方应按照乙方的指导，积极配合治疗，按时复诊。
3. 甲方应遵守乙方的治疗规定，不得擅自更改治疗方案。
四、乙方的权利和义务1. 乙方有权根据甲方的实际情况调整治疗方案。
2. 乙方应保证提供的治疗服务符合医疗规范和标准。
3. 乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。
五、违约责任1. 如甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权暂停治疗服务。
2. 如乙方未能提供约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的责任。
六、争议解决双方在履行合同过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
七、其他约定1. 本合同自双方签字盖章之日起生效。
2. 本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方签字：_____________________乙方盖章：___________________日期：____年____月____日（注：以上内容为模板，具体条款需根据实际情况调整。
）。
矫正牙齿合同协议书模板
甲方（患者/父母或监护人）：[患者姓名]乙方（医疗机构/正畸医师）：[医疗机构名称] / [正畸医师姓名]鉴于：1. 甲方因牙齿排列不齐、咬合不正等原因，需要接受正畸治疗。
2. 乙方具备专业的正畸治疗技术和资质，愿意为甲方提供正畸治疗服务。
双方经友好协商，达成如下协议：一、治疗项目及费用1. 甲方同意接受乙方提供的正畸治疗，包括但不限于：矫正器安装、调整、维护等。
2. 正畸治疗费用总计为人民币[金额]元，包括但不限于材料费、医师费、辅助检查费等。
3. 治疗费用分期支付，具体支付方式如下：- 首次支付：人民币[金额]元，于[日期]前支付。
- 中期支付：人民币[金额]元，于治疗进行到[百分比]时支付。
- 结算支付：人民币[金额]元，于治疗结束后[日期]前支付。
二、治疗期限及预期效果1. 正畸治疗预计时间为[时间]，具体治疗进度以实际情况为准。
2. 乙方承诺在合理范围内，通过专业治疗手段，达到以下预期效果：- 改善牙齿排列，使牙齿整齐美观。
- 调整咬合关系，恢复正常的咀嚼功能。
- 提高口腔健康水平。
三、责任与义务1. 甲方应按照医嘱按时佩戴矫正器，并按时到院复诊。
2. 甲方应保持口腔卫生，定期刷牙、使用牙线等。
3. 甲方应遵守医疗机构的各项规章制度，配合治疗。
4. 乙方应提供专业的正畸治疗服务，确保治疗过程安全、有效。
5. 乙方应按照国家相关法律法规，保障甲方的合法权益。
四、违约责任1. 若甲方未按时支付治疗费用，乙方有权暂停治疗，直至费用结清。
2. 若甲方擅自更改治疗方案，导致治疗失败或加重病情，甲方应承担相应责任。
3. 若乙方因技术原因导致治疗失败，乙方应退还已收取的治疗费用，并承担相应责任。
五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。