医师多点执业注册申请审核表(医师资料)
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医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
河北省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓名性别
民族年龄
照片学历专业
身份证号码
地址及邮政编码
医师资格证书
编码及取得时间
医师执业证书
编码及取得时间
专业技术职务任职
资格及取得时间
最近两个周期考核
时间、机构及结果
何时何地因何种
原因受过何种处罚
或处分
已注册执业地点
医师执业注册日期执业范围注册卫生行政部门全称。
医师多机构执业备案申请审核表-空白表格
医师多机构执业备案申请审核表申请人姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。
（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。
行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。
2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书记载事项签注打印。
□（2）申请材料已现场提交，请快递邮寄至以下地址：（邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）：申请人签名：日期：年月日填表说明1.本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构执业备案时使用。
医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家其他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。
执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业注册办理。
例如，执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为复旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。
广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表
广西壮族自治区医师多点执业注册申请审核表医师多点执业劳务协议书（参考格式）甲方：医疗机构名称：法定代表人：乙方：姓名：身份证号码：医师执业证书编号：执业范围：甲方聘请乙方从事多点执业工作。
甲、乙双方将严格执行《执业医师法》、《广西壮族自治区医师多点执业管理试行办法》及其他有关相关法律、法规、规章等规定。
为维护甲、乙双方及患者的合法权益，经甲、乙双方协商，达成如下协议：一、甲方聘请乙方多点执业期限：自办理完成多点执业注册手续之日起至年月日止。
到期如需续聘，另行签订协议。
二、甲方聘请乙方多点执业时间安排（双方约定）:三、甲方聘请乙方多点执业期间的工作任务、医疗责任、绩效考核方式及待遇、相关保险等（双方约定）:四、乙方在甲方多点执业过程中发生医疗损害、纠纷或其他安全事故等时，双方应当承担的责任及解决方法（双方约定）:五、甲方的权利与义务：（一）甲方协助乙方申请办理医师多点执业相关手续。
（二）甲方为乙方提供所需的医疗场所、设施设备和办公用品等。
（三）甲方负责乙方执业期间发生的医疗纠纷的处理。
（四）甲方按照有关规定做好乙方执业期间的医德考评工作，并将考评结果以书面形式及时（至少每年度一次）通报乙方的第一执业医疗机构。
（五）若乙方不能胜任本职工作、发生违法违规行为或重大医疗质量安全事件等情况时，甲方有权单方面解除本协议，并提前15天通知乙方，同时报告医师执业注册的卫生行政部门注销其多点执业注册，并书面告之乙方的第一执业医疗机构。
六、乙方的权利与义务：（一）乙方在保证第一执业医疗机构的工作时间，认真完成本职工作的前提下，合理安排到甲方的执业时间。
（二）乙方到甲方执业时，接受甲方的管理，服从甲方的工作安排，严格按照注册的执业类别和范围开展诊疗活动，严格遵守法律法规、诊疗规范、操作规程等，确保医疗质量和医疗安全，严防医疗纠纷的发生。
（三）乙方因故提出解除多点执业协议的，需提前15天告知甲方并协商解决有关事宜，并做好各项工作交接。
医师多机构备案申请审核表
医师多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。
9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。
12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。
13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.多机构备案5.备注。
医师多点执业注册申请审核表
已注册执业地点 全称
医师执业注册日期
执业范围
注册卫生行政部门
其他需要说明 的情况
医师本人意见：
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日
拟增加执业地点医疗机构注册卫生行政部门审批意见：
级 别：
类 别：
聘用科目：
（公章）
负责人： 年 月 日
河北省医师多点执业聘用证明
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
姓 名
性 别
照片
民 族
年 龄
学 历
专 业
身份证号码
地址及邮政编码
医师资格证书 编码及取得时间
医师执业证书 编码及取得时间
专业技术职务任职资格及取得时间
最近两个周期考核时间、机构及结果
医师多点执业注册申请审核表
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医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
河北省卫生计生委监制
填 表 说 明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
医师多点执业注册申请表
地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
多点执业工作时间
自 年 月 日至 年 月 日
拟取消第（二、三）执业地点名称
取消原因
申请人签名
申请日期
年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人： （公章）
年 月 日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政部门意见：
年 月 日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
安康市医师取消多点执业申请表
申请人姓名
性别
民族
照片
身份证号码
毕业院校
学位学历
联系电话
健康状况
医师资格证书编号
发证时间
医师执业证书编号
发证时间
执业类别
执业范围
第一执业地点名称
执业科室
医疗机构执业许可证登记号
发证机关
发证机关
申请多点执业时限
自 年 月 Leabharlann 至 年 月 日申请人签名申请日期
年 月 日
以上内容由申请医师本人亲笔如实填写
①第（二、三）执业地点医疗机构意见：
法人： （公章）
年 月 日
②第（二、三）执业地点主管卫生行政
部门意见：
负责人： （公章）
年 月 日
③第一执业地点主管卫生行政部门意见：
负责人： （公章）
负责人： （公章）
年 月 日
注：此表一式多份，申请人、第一和第二、三执业机构及批准注册的卫生行政部门各存一份。
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医师多点执业注册申请表
浙江省医师多点执业注册申请审核表
姓名
性别
照片
身份证号码
医师资格证号码
医师执业证号码
执业类别
执业范围
执业级别
技术职称
取得时间
第一执业地点
医疗机构名称
新增执业地点
医疗机构名称
起止时间
年 月 日至 年 月 日
第一执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见
（盖 章）
年 月 日
新增执业地点医疗机构执业登记的卫生行政部门意见
（盖 章）
年 月分别由第一执业地点医疗机构及核发第一执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发新增执业地点医疗机构执业许可证的卫生行政部门留存。
医师多点执业注册申请审核表
附件
医师多点执业注册申请审核表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
省卫生计生委监制
填表说明
1、本表供医师申请多点执业注册时使用。
2、一律用钢笔、签字笔或毛笔填写，填写容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、申请执业类别请选填临床、口腔、中医。
5、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
6、“照片”一律用近期二寸免冠正面彩色半身照。
省医师多点执业聘用证明
（参考样式）
根据《中华人民国执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》、《省卫生计生委等五部门关于推进和规医师多点执业实施意见》的规定，拟聘
用，身份证号，第一执业地点，《医师执业证书》编码，到本机构开展相关治疗活动，拟聘用执业围为，拟聘用期限从年月日到年月日。
特此证明。
机构法定代表人（主要负责人）签字：
（单位公章）
年月日
注：1.本表一式二份，一份交新增执业地点注册卫生行政部门，一份留存聘用单位。
2.“证明”中未明事宜，新增执业地点注册卫生行政部门可要求聘用机构及医师提供相应说明材料。
医师取消多点执业注册申请表
姓名：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：。
太原市医师多点执业注册申请审核表
太原市医师多点执业注册
申请表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专业技术职称：
填表时间：年月日
太原市卫生局监制
太原市医师多点执业申请表
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。
太原市医师注销多点执业申请表
注：1.执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。
2.本表一式3份，分别存第一执业地点注册卫生行政部门和注销执业地点的注册卫生行政部门。
附表3：
太原市医师多点执业注册汇总表
填表单位：填表时间：年月日至年月日注：此表由办理医师多点执业的卫生行政部门每季度最后一个工作日报送市卫生局备案。
附表4：
太原市医师注销多点执业汇总表填表单位：填表时间：年月日至年月日
注：此表由办理医师多点执业的卫生行政部门每季度最后一个工作日报送市卫生局备案。
xxx省医师多点执业注册申请审核表
xxx省医师多点执业注册申请审核表
姓 名：
医 师 资 格 级别：
类 别：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
专 业 技 术 职称：
填表时间： 年 月 日
xxx省卫生厅监制
姓 名
性 别
出生年月
民 族
学 历所学专业来自家庭地址及邮政编码现执业机构名称
及登记号
申请第二执业机构
名称及登记号
申请第三执业机构
名称及登记号
专业技术职务
任职资格
身份证号码
身体和健康状况
申请人意见
申请人签字：
年 月 日
现执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第二执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
第三执业地点
医疗机构意见
印 章
负责人： 年 月 日
卫生行政部门
审批意见
执业机构：1.
2.
3.
级 别：
类 别：
聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
执业医师多点执业申请表
执业医师多点执业申请表一、基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：二、申请执业医师多点执业的原因和目的在此处请申请人详细阐述申请多点执业的原因和目的，包括但不限于以下方面：个人发展需要、服务社会的愿望、提高医疗服务质量等等。
三、个人资质和背景1.执业医师注册证书编号：2.最高学历及毕业院校：3.专业技术职务：4.工作单位及职务：四、拟执业的医疗机构信息1.名称：2.地址：3.机构类型：4.执业许可证编号：5.机构简介：6.执业科室及职务：五、拟执业医疗机构的经济情况请填写拟执业医疗机构的年度收入、支出和利润情况，包括但不限于以下方面：经济实力、财务稳定性等。
六、申请多点执业的意向科室及职务请详细填写申请人拟在执业医疗机构中执业的科室及职务，包括但不限于以下方面：科室名称、职务职责等。
七、具备的专业技术能力和工作经验1.执业医师相关资质和证书：2.参与医疗项目的经验和能力：3.执业医师是否获得过相关荣誉、奖项或专业认证：八、承诺和保证请申请人在此处承诺并保证以下事项：遵守相关的法律法规和执业纪律；维护医疗行业的声誉；保证医疗服务质量；积极参与继续教育和业务培训等。
九、申请人签字及日期申请人：日期：十、执业医疗机构负责人意见请执业医疗机构负责人在此处签字，并在下方填写个人信息。
姓名：职务：日期：十一、审批意见请审批部门在此处签字，并在下方填写意见。
审批人：职务：日期：根据执业医师多点执业管理规定，申请人应如实填写上述信息，并附上相关的证明材料。
各级执业管理部门将根据申请人的资质、经验和需要来审查和批准多点执业申请。
同时，申请人也需要履行相应的义务和责任，确保执业过程的合法性、安全性和质量。
希望执业医师们能够合理利用多点执业机会，提高医疗服务水平，为社会健康事业做出更大的贡献。