最新医疗护理记录书写规范资料
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
最新护理文书书写规范ppt课件
[三、护理记录单]
1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、 需监护的患者。
2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。
3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事 求是，不加主观分析判断。
4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。
[三、护理记录单]
5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效 果，体现全程、连续、动态性。
2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确， 不主观臆断。
3、评分达到标准的，按要求进行上报及监控。
4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估， 并在病历中记录。
[五、粘贴单]
1、各类检查报告单按要求分类粘贴。 2、粘贴整齐、规范。
[六、转科交接单]
1、患者转科均应建立转科交接单。 2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收 科室存档。 3、手术病人交接单由手术科室存档。
[一、体温单]
6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼 吸与脉搏重时，呼吸圈在脉搏外。
7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间 栏内；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数 字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R”表 示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。
8、新入院患者当日应测T、P、 R、BP并记录，如为 下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。
[二、医嘱单]
1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下 封口，字迹清楚。
2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、 （－）记录在临时医嘱单和体温单上。
3、医嘱单完整无破损和缺页。
[二、医嘱单]
4、处理医嘱时做到先急后缓。
5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时， 在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实 补记，护士按规定签字。
护理记录单的书写规范【最新资料】
护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写者必须签全名。
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。
护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。
护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。
第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。
病情发生变化、需要监护的患者。
需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文
直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
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眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
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护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
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护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24
医疗护理记录书写规范
包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、护理记录书写的基本要求1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。
2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。
5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。
7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。
8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。
修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。
修改应保持原记录清晰、可辨。
10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。
12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
二、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。
1、内容：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。
护理文书书写规范(最新版)
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
焦点记录示范
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单
最新版《病历书写基本规范》
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
国家卫生部最新病历书写规范文件
国家卫生部最新病历书写规范文件1.病历书写应当准确无误。
Medical records should be written accurately and without errors.2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。
The medical record should include basic information about the patient and their condition.3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。
Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical records should adhere to medical standards.4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。
Medical records should be written clearly and comprehensively to ensure the efficiency of healthcare professionals.5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。
Medical records should protect patient privacy and should not disclose personal information.6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。
Special treatment and surgical records in medical records should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。
Laboratory test results and imaging data in medical records should be clear, accurate, and correspond to relevant medical orders.8.病历中的过敏史、家族史等重要信息应当得到重视，确保医疗安全。
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包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、护理记录书写的基本要求1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。
2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。
5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。
7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。
8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。
修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。
修改应保持原记录清晰、可辨。
10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。
12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
二、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。
1、内容：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。
2、记录要求：（1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。
页码即为住院周数。
日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。
（2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间制，记录具体时间应到分钟。
（3）手术或分娩后日数，当天为“术日”，次日为第一日，依次填写至14日为止，用黑色字体记录。
（4）体温单中表格横向代表时间，每小格为四小时，时间为“2—6—10—14—18—22”，表格纵向代表温度、脉搏。
（5）体温曲线的绘制要求①腋温用蓝“×”表示；肛温用蓝“○”表示；口腔温度用蓝“●”表示，相邻两次温度之间自动生成，每一纵小格为0.2℃。
②物理降温后30分钟测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红圆圈表示，再以红色虚线与降温前的体温相连接，下次测得的体温与降温前的温度相连接。
③当脉搏与体温重叠时，显示脉搏红“O”包裹体温蓝“X”。
④异常高温或低温应重测一次。
⑤如体温低于35℃，可画在35℃，并在35℃以下注明“↓”字样。
⑥患者拒测或请假回家时，用黑色字体在相应的日期、时间栏的35℃横线下竖写“拒测”、“请假”，前后两次体温断开不予相连。
病人返回病房后，应在体温单相应的日期、时间上用黑色字体在35℃横线下竖写“返病房”。
（6）脉搏曲线的绘制要求脉搏以红色“●”表示，每一纵小格为4次，画在当日时间格内，两次之间用红线相连。
脉搏短绌时，测得的心率用红“○”表示，若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉搏之间以红色斜线填满。
（7）呼吸用数字表示，填在呼吸栏内，用黑色字体记录。
（8）新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸4次，连续测3天；3天后无异常改为1次。
体温超过37.5℃的病人及术后三天内的病人每日测体温4次，体温在38.5℃以上物理降温测6次体温，待体温降至正常3天后改为1次。
（9）体温单设底栏，以记录血压、入量、出量（尿量、各种引流量、出血量等分别记录）、大小便次数、体重及药物过敏均用黑色笔填写，大便次数显示在前一日内（记录时间段为前一日14:00至当日14:00之间的次数）。
以阿拉伯数字填写在相应的日期栏内。
灌肠用“E ”表示，如灌肠后大便一次则以“E 1”表示，“1E2”表示灌肠前大便一次，灌肠后大便二次，大便失禁或人工肛门用“※”表示。
入院病人不能测体重时应注明原因，如“卧床”“轮椅”等，血压根据医嘱或病情需要记录。
出入量应记录前24小时的数量。
根据需要将皮试阳性药物名称填写在相应的日期栏内，并记录实验结果，阳性用红色“+”表示，阴性用黑色（－）表示，药名用黑色笔写。
（10）体重的记录：体重以kg 计数填入，不能测体重时应注明原因，如“卧床”等。
（11）将皮试药物及结果填写在相应的栏内。
（二）医嘱单医嘱是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。
医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录，医嘱单电子病历生成。
1、医嘱的种类：（1）临时医嘱：指有效时间在24小时内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在 12小时内有效地临时备用医嘱（SOS）。
临时备用医嘱一般只执行一次。
（2）长期医嘱：指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（prn）。
2、医嘱单的种类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
3、医嘱单记录的内容：（1）长期医嘱单的内容：患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。
（2）临时医嘱单内容：患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、校对时间、校对护士、执行时间和执行护士签名。
4、医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法等。
5、医嘱执行和治疗要求：（1）医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应由医师书写并签名（实习医生的医嘱应有带教医师审阅签字）同一时间若有数条医嘱，执行者应在医嘱每一行签字，特殊用药、药物过敏试验的执行者，要在对应栏内注明执行时间并签全名。
（2）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后执行护士应在医师据实补记医嘱（不得超过6小时）后注明执行时间并签名。
（3）长期备用医嘱（prn医嘱）：每执行一次后由执行者在临时医嘱内写明执行时间并签全名。
经治医生注明停止时间方失效。
（4）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行者失效，每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
（5）患者出现转科、出院或死亡时，应在临时医嘱栏内注明。
（6）执行药物过敏试验后，阳性用红色（+）表示，阴性用黑色（－）表示,药物过敏试验结果，由执行者负责将药物名称及结果填写在体温单相应栏内。
（7）医嘱须每日每班核对，核对后在医嘱查对本上签名，每周护士长总查对两次，查对后在医嘱查对本上签名。
夜班下达的医嘱均记录于医嘱查对本，第二天白班进行核对无误后签名。
（8）不能机械性的执行医嘱，发现有疑问，必须核对无误后方可执行。
（9）凡需下一班执行的特殊临时医嘱要交班，要做口头及书面交班。
（10）内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达医嘱时间，应当具体到分钟。
（三）危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者及特、一级护理患者住院期间护理过程的客观记录。
1、内容：（1）应根据相应专科的护理特点书写危重患者护理记录单。
（2）记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施及效果，各种执行医嘱治疗记录单等。
（3）该记录单应填写患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、日期和时间、护士签名，记录时间应具体到分钟。
2、要求：（1）护理人员应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录。
护士要及时记录患者的病情变化、护理措施及治疗效果。
记录间隔时间不得超过2小时。
（2）患者有病情变化及抢救时应随时记录，遇有特殊情况应在6小时内据实补记。
（3）护理人员要准确记录患者24小时出入量或根据医嘱记录出入量。
入量包括每餐的进食量、饮水量、晶体液、胶体液等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。
（4）正在输入的液体，因某种原因将剩余液体弃掉时，应在“病情及处理”栏内写明原因，并在相应的“入量”栏内记录如“－300”（剩余300ml 液体倒掉），小结和总结时注意减去300ml。
（5）危重患者护理记录每班应有小结，24小时为一个记录周期，不足24小时按实际记录数进行总结。
小结内容包括：出入量、生命体征（异常要有波动范围）、特殊用药，并根据相应专科特点记录病情。
小结或总结书写完毕用笔划一横线，横线以下只写出入量的毫升数，护士签名，出入量总结由夜班护士记录在体温单上，小结时间为下班前半小时。
（6）死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。
（四）患者护理评估记录单1、内容：2、要求：责任护士通过对病人的主观资料，客观资料的采集，认真并如实填写各项内容，此评估单要求在当班护士完成。
（1）患者护理评估记录单除“病区”和“疼痛评分”项目不填写，其余项目以患者实际入院情况进行评估。
（2）自理评估：根据患者入院实际情况，使用“患者自理能力评估单”进行评估，根据“患者自理能力评估单”填写说明，评估后所得分值填写在自理评估栏内，并根据分值选择依赖程度，在相应方框内打“√”。
（3）压疮、跌倒（坠床）评估：根据患者入院实际情况，使用“患者压疮危险因素评估单”进行评估，根据“患者压疮危险因素评估单、防范患者跌倒坠床危险因素评估记录单”填写说明，评估后所得分值填写在相应空格内，并在相应方框内打“√”。
只评为“高危”后填写分值。
（4）专科护理评估栏要按本科室专科疾病护理评估内容进行书写。
（5）处置记录栏内内容是根据患者所有检查化验内容告知情况实事求是填写齐全。
如所有化验项目都以执行完毕要在“其他记录”处书写“全部执行”、如只执行部分内容书写“部分执行”，护士签全名。
夜班收治的患者两项目栏都要填写，按上述要求填写，处置栏不写部分或全部执行。
（6）术前、术后评估：根据患者实际手术前、术后情况填写，在所选择的方框内“√”，护士签全名。
记录时间如：2017.1.2.8:30。
自主排尿时间及排气时间记录如：2017.1.2.8:30。
住院期间第二次手术重新评估填单。
二、内、外科宣教、健康指导表1、内容：2、要求：（1）根据所在科室的环境及特点，逐条介绍教育内容，指导日期填写宣教日期如：2107.1.1,宣教对象为患者则在患者一栏签全名，宣教对象为家属则在家属一栏签全名，宣教护士则在护士签名栏内签全名。