先看病后付费住院治疗费用结算协议书
先看病,后付费延期还款协议书
“先看病，后付费”住院治疗费用延
期（分期）还款协议书甲方（患者）：乙方（医疗机构）：因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院
治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院
治疗费用总计人民币元（大写万千百拾元角分）。
该款项甲方分次偿还（还款日期分别为：），至年月日前还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规
定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方
有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护
合法权益。
同时甲方今后不再享受乙方制定的“先看病，后付费”的优惠政策。
四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方盖章：年月日。
住院治疗费用结算协议书
住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）: 编号：
乙方：泗水县泉林中心卫生院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供新农合证，身份证（或家属身份证）、户口本原件作抵押。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方每天须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作抵押。
五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请。
并提供其所在村（居）委会和镇（街）民政部门的证明。
经乙方相关负责人签字同意后，应与甲方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》否则乙方仍有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以做抵押，并向法院提起诉讼。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方（患者）签字：（手印）
乙方：泗水县泉林中心卫生院
乙方代理人签字：
年月日我已阅读院方以上协议内容。
本人经济条件允许，拒绝院方“先看病、后付费”优惠政策，自愿交纳住院费用，交纳并签字为证。
（患者）签字：（手印）
年月日。
X医院建档立卡贫困患者住院“先诊疗后结算”协议
X市X区人民医院
建档立卡贫困人口住院〃先诊疗后结算〃协议
甲方（建档立卡贫困患者）：________________________________
身份证号：________________________________________________
乙方（医疗机构）：X市X区人民医院（）科
为确保建档立卡贫困人口在住院期间获得优质的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议：
一、甲方在医院就诊，享受绿色通道和“十一免两补助一控一减一体检”政策，开展“一站式”结算服务，患者只结算个人承担费用（个人支付占比控制在10%以内）。
二、甲方住院，严格按照《X市X区2017年健康扶贫专项实施方案》执行，经乙方医院医保科核实身份后，不交住院押金，不设起付线（门槛费），甲方将本人身份证、医保证件等相关证件和证明材料暂交乙方保管，作为报销凭证。
三、甲方在住院期间，乙方每日提供逐日费用清单，以备甲方查询。
四、甲方有义务及时结清应个人承担的住院费用，对于恶意拖欠住院费用的，乙方有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告，医保经办管理部门暂停基本医保待遇，乙方也可以根据合同约定向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠费人员实施制约和惩罚措施。
甲方确有困难的，出院时无法一次性结清自付费用的，可以与乙方签订延期、分期还款协议，
明确还款时间，乙方予以办理出院手续。
五、本协议一式四份，甲乙双方各持一份，医保部门留存二份。
六、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）: 乙方签字（章）:。
先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书模板
“先诊疗，后付费〃住院治疗费用结算协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者或其家属）：联系电话：
为认真贯彻省市和县委县政府关于精准扶贫的重大决策部署和健康扶贫政策重要精神，有效减轻建档立卡贫困患者就医负担，方便乙方住院治疗，更好地提供安全有效、便捷周到的医疗卫生服务，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题,经甲乙双方同意，签订本协议。
一、乙方办理住院手续时，经甲方审核，确认为符合享受住院“先诊疗、后付费”优惠政策条件的建档立卡贫困人员后。
在办理住院手续和住院治疗期间，乙方无需交纳住院押金，只需向甲方提交本人新农合卡、本人身份证复印件作为抵押即可入院治疗。
二、乙方住院期间，甲方每天向乙方提供住院费用一日清单，以备乙方查询。
三、乙方出院前1——2天内，甲方向乙方或乙方的家属告知其住院期间的大约费用和个人应承担的大致数额，以备乙方筹措住院费用。
四、乙方出院时，应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，患者结清个人应承担的费用后，甲方及时归还患者提交的相关证件。
否则甲方有权暂时留存乙方或其家属提供的相关证件。
五、对恶意拖欠个人应承担住院医疗费用的，医院将向县卫计委、县医保
部门报告，同时列入恶意拖欠住院费用“黑名单”人员。
乙方将在在全县医疗单位下一次住院时，不再按“先诊疗、后付费”政策办理住院手续，且不享受相关的健康扶贫优惠政策。
同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字：
年月日。
“先看病,后付费”延期还款协议书
“先看病，后付费”住院治疗费用延期（分期）还款协议书
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币元（大写万千百拾元角分）。
该款项甲方分次偿还（还款日期分别为：），至年月日前还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。
同时甲方今后不再享受乙方制定的“先看病，后付费”的优惠政策。
四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：
乙方盖章：
年月日。
先诊疗、后结算住院治疗费用延期(分期)还款协议书
“先诊疗、后结算”住院治疗费用延期（分期）还款协议书甲方（患者）：乙方（医院）：因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，现由甲方所在村民委员会为甲方提供信用担保，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币：元（大写：万千百拾元角分）。
该款项甲方分年次偿还，月还款一次，至年月日前还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规向高新区人民法院提起诉讼，以维护合法权益。
同时甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付费”的优惠政策。
四、甲方所在村民委员会信用担保书附后。
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签订之日起生效。
双方签字：甲方（签字手印）：乙方（盖章）：年月日年月日。
先诊疗后付费服务知情同意书
先诊疗后付费服务知情同意书
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,有效解决群众看病难,看病贵的问题,更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,医院对参保住院患者提售“先诊疗后付费”医疗服务。
具体事宜告知如下：
一、凡在城乡居民医保或职工医保报销范内患者,凭个人有效
身份证件、城乡居民卡或职工医保卡住院治疗
二、患者住院时暂不缴纳住院押金，病人花费超过三千元后需
预交住院押金，出院结算时，多退少补。
三、贫困户、低保、优抚对象住院不需要缴纳住院押金。
四、住院期间医院每日向患者提供费用清单，一式二份，并由
患者(家属)签字认可。
五、出院时患者一次性结清除医保报销外应自付的费用。
六、对出院时不能结清自付费用者,医院暂扣医保卡并通知相
关部门停止个人医保,或停止其家庭城乡居民医保,直至患
者结清费用。
七、因患者欠费导致以后不能享受医保与)政策的,责任由患者
自负。
八、对恶意欠费者,医院可通过法律途径追缴。
如无异意、请您签字
患者姓名科别
患者（家属）签字：和患者关系：
联系电话：
年月日。
“先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书
邵阳县精准扶贫对象“先诊疗、后付费”协议书
甲方（患者）：身份证号码：
乙方（医院）：邵阳县第二人民医院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其城乡居民基本医疗保险卡（证）或社会保障卡、建档立卡扶贫手册或贫困证明（证件）和有效居民身份证或户口本的复印件材料。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前2天内将甲方住院期间发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗金额、自付费用金额书面告知甲方。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件资料。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后患者本人及家属将不再享受“先诊疗，后付费”政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：联系电话：
患者家属身份证号码：
签订协议人身份证号码：
乙方签字（章）：邵阳县第二人民医院
年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
“先看病，后付费”住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医院）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地让群众在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保证（或新农合证）、身份证复印件等作抵押。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，若不按协议规定及时结算，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权力。
同时在全县范围内取消“先看病，后付费”的资格。
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
六、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字（章）：
年月日年月日。