围术期镇痛分类管理
围术期疼痛管理
Combined general and continuous regional anaesthesia for extensive shoulder or humerus/elbow surgery is frequently used in Europe
精选课件
Combined General and Regional Anaesthesia for Elderly Patients Perioperative pain management for tibia plateau fracture with continuous lateral popliteal block in an 82 years old lady
镇痛方法的联合应用
椎管内阻滞
（硬膜外、鞘内）
外周神经阻滞
（区域阻滞、神经干阻滞）
多模式镇痛
局部浸润
（关节内, 切口）
全身性镇痛
（NSAIDs, 曲马多, 阿片类）
Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Mar;28(1):59-79.
精选课件
• 299 项随机对照研究
Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.
多模式镇痛：
联合使用作用机制不同的镇痛药物或 镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇 痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量 减小。不良反应相应降低，从而达到最大 的效应／副作用比。
精选课件
成人术后疼痛处理专家共识. 2014.
药物镇痛靶点
术后慢性痛普遍存在
英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）
从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版）
围手术期疼痛管理
1. Zaki PA, et al. 2000. Ligand-induced changes in surface mu-opioid receptor number:relationship to G protein activation? J Pharmacol Exp Ther, 292:1127–34. 2. Rolley E. Johnson, Paul J. Fudala, Richard Payne. Buprenorphine: Considerations for Pain Management. Journal of Pain and Symptom Management 2005 Vol. 29 No. 3 March
吗啡
丁丙诺啡透皮贴剂的结构
丁丙诺啡透皮贴剂的横断面（非按比例）
机械破坏贴剂不会引起贴片中有效成分的流失 药物过量的风险很小 活性成分的丢失风险很小
14
丁丙诺啡透皮贴剂可持续稳定释放药剂
血药浓度(pg/ml) 血药浓度(pg/ml)
丁丙诺啡透皮贴每周给药可实现持续稳定的血药浓度，确保临床持续镇痛1 丁丙诺啡首剂给药后48小时可达到稳态血药浓度1
围手术期疼痛管理
什么是疼痛
疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感 及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多 因素相关。
手术导致疼痛的机理
疼痛
痛觉超敏
递增传入
递减调制 背角
脊根神经 节
脊髓丘脑 束
外周神经元 外周伤害感受器
2023版胸外科围手术期疼痛管理上海专家共识(全文)
2023版胸外科围手术期疼痛管理上海专
家共识(全文)
背景
胸外科手术后的术后疼痛管理是一项重要的临床工作。
为了提
高患者的围手术期疼痛管理水平，上海专家组在2023年共同制定
了以下胸外科围手术期疼痛管理共识。
共识内容
1. 疼痛评估：术后疼痛评估应准确、及时进行，包括疼痛程度、性质、部位等。
2. 基础镇痛治疗：通过基础镇痛治疗，如局麻药物、非双重抗
生素等，减轻术后疼痛。
3. 定期复评：对术后疼痛的复评应及时进行，根据患者的疼痛
程度和治疗效果，调整治疗方案。
4. 多模式镇痛：结合多种治疗方法，如镇痛药物、物理疗法等，实施多模式镇痛，以提高疼痛控制效果。
5. 主动防治并发症：术后疼痛管理需要注意并发症的预防，如
呼吸抑制、恶心、呕吐等。
6. 患教和患者满意度评估：通过患者教育和满意度评估，提升疼痛管理的效果和患者的满意度。
结论
该共识对于胸外科围手术期疼痛管理提供了一系列指导，包括疼痛评估、基础镇痛治疗、复评、多模式镇痛、并发症防治以及患者教育与满意度评估。
它有助于提高围手术期疼痛管理的水平，促进患者的康复和生活质量。
参考文献
[1] 上海专家组. 2023版胸外科围手术期疼痛管理上海专家共识. 上海医学，2023，45(3): 108-112.。
围手术期疼痛管理制度
围手术期疼痛管理制度第一章总则第一条目的和依据1.为了提高病患术后疼痛管理水平，减轻疼痛对病患的影响，确保病患的舒适度和安全性，订立本制度。
2.本制度依据相关法律法规、国家标准和相关临床指南，具有引导性、可执行性。
第二条适用范围1.本制度适用于本医院全体医务工作者。
2.全部围手术期疼痛管理相关工作，均需依照本制度执行。
第二章术前评估第三条术前疼痛评估1.手术患者在术前至少应进行一次认真的疼痛评估，包含疼痛程度、疼痛性质、疼痛影响因素等内容。
2.评估结果应在病历中认真记录，并据此订立个体化的术后疼痛管理方案。
第四条风险评估1.依据患者的年龄、性别、基础疾病、手术类型等因素，进行术前风险评估。
2.高风险患者应当采取更加严密的术后疼痛监测和干涉措施。
第三章术中疼痛管理第五条术中镇痛1.依据患者的疼痛评估结果和术前风险评估结果，术中应进行适当的镇痛措施。
2.镇痛方法包含靶控输注镇痛药物、硬膜外镇痛、神经停滞等，具体方法应依据患者的具体情况由医务工作者决议。
第六条监测与记录1.术中应对患者的疼痛进行连续监测，记录疼痛评分和疼痛管理的效果。
2.监测结果和记录应精准明确、准确，并在病历中完整记录。
第四章术后疼痛管理第七条术后镇痛方案1.术后镇痛方案应依据患者的疼痛评估结果和术前风险评估结果，订立个体化的镇痛方案。
2.镇痛方案可包含镇痛药物的使用、非药物疼痛管理措施、物理疗法等，具体方案由医务工作者订立。
第八条管理要求和注意事项1.严格遵守疼痛管理方案，定时予以镇痛药物。
2.镇痛药物应依据患者的疗效、不良反应、安全性等进行调整和监测。
3.术后镇痛方案的执行、疼痛的掌控程度、患者满意度等应在病历中认真记录。
第九条术后疼痛的评估和处理1.术后应对患者的疼痛进行定期评估，记录疼痛评分和疼痛影响因素的变动。
2.评估结果应及时反馈给医务工作者，并依据疼痛程度的变动调整镇痛治疗方案。
第十条并发症和不良事件的处理1.如发生镇痛药物过敏、过度镇痛、意识障碍等并发症或不良事件，应及时处理，并进行记录和报告。
围手术时期镇痛药物合理应用
WHO PAIN LADDER – PROPOSED ADAPTATION
围术期疼痛管理
手术可引发慢性疼痛
手术
截肢术 开胸术 乳腺手术 胆囊手术 腹股沟疝
发生率
30–81% 47% 11–57% 3–56% 11%
因素
幻肢痛、残肢痛 持续术后疼痛、 肋间神经损伤 持续术后疼痛、手术类型、肋间神经损伤 心理创伤、手术前较长的静置期、 症状 强烈的早期术后疼痛、神经损伤
术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素
中国成人手术后疼痛处理与专家共识（2014）
围术期疼痛管理与镇痛药物合理使用
目前我国ERAS共识 均主张预防性、定时、多模式镇痛的镇痛理念
预防性镇痛
多模式镇痛
疼痛机制复杂，迄今为止，尚无一种镇痛药对所有类型疼痛均可止痛而无副作用 多模式术后镇痛是指联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施，通过多种机
主要内容
一、ERAS、围术期镇痛现状、多模式镇痛 二、围手术期镇痛药物选择 三、镇痛药物
阿片类药物的作用特点
各种阿片类药物之间不同的理化性 质、药动学、药效学特征决定了 临床使用和疗效差异
阿片类药物作用特点
炎症是导致术后疼痛的主要原因
围术期疼痛管理与镇痛药物合理使用
APS指南强推荐
排除禁忌证儿童和成人患者的术后疼 痛管理，都应给予NSAIDs作为多模式镇 痛的一部分
阿片类与局麻药联合用于 PCEA
(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基 酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定
等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药 物实施多靶点镇痛。
病人自控镇痛 PCA
骨科围手术期疼痛管理
无痛病房的核心
完善的疼痛评 估体系
个体化、多模式、 超前镇痛方案
患者教育（展板、 患教手册）
医护紧密配合的规范化疼痛 管理流程
无痛病房管理流程总则(一)
医生与护士协作对病人进行疼痛评估。需熟悉 疼痛相关知识和熟练掌握评估方法，并定期加 强对临床新疼痛理念和知识的学习
医生根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼 痛治疗措施
疗十分必要。提倡超前镇痛，在伤害性刺激发生前给予镇痛治疗
提倡多模式镇痛：联合应用作用机制不同的药物，发挥镇痛的
协同或相加作用，降低单一用药的剂量和不良反应，同时可以提高 对药物的耐受性、加快起效时间和延长镇痛时间
注重个体化镇痛：对疼痛和镇痛药物的反应存在个体差异，镇
痛方法应因人而异。个体化镇痛的最终目标是应用最小的剂量达到 最佳的镇痛效果
疼痛评估方法
主要使用“数字等级评定量表 (NRS)”进行疼痛评估 对于交流困难的患者，如儿童（3-5 岁）、老年人、意识不清
或不能用言语准确表达的患者，运用Wong-Baker 面部表情量 表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估
内容简介
无痛病房创建的背景
围手术期镇痛理念
无痛病房管理规范
疼痛评估流程 疼痛处理流程
骨科围手术期镇痛的目的
围手术期镇痛的目的
减轻术后疼痛，提高生活质量 提高对手术质量的整体评价 早期康复、加速康复 降低术后并发症
围手术期镇痛新理念
《骨科常见疼痛的处理专家建议》中提出： 重视健康宣教 选择合理评估 尽早治疗疼痛：疼痛一旦变成慢性，治疗将更加困难；早期治
是医患双方的共同追求
麻醉科的围手术期管理与护理
麻醉科的围手术期管理与护理麻醉科的围手术期管理与护理是现代医学中至关重要的一部分，在手术过程中起着至关重要的作用。
围手术期是指从病人计划手术开始到恢复到术前生理状况的期间。
围手术期管理与护理包括术前、术中和术后三个阶段。
下面将详细介绍这三个阶段的管理与护理措施。
一、术前阶段术前阶段是围手术期管理与护理的起点。
术前的管理与护理主要包括以下几个方面。
1. 术前评估与准备在手术前，麻醉科的护士和医生需要对病人进行全面的评估与准备。
这包括病史采集、体格检查、实验室检查等。
通过这些评估，可以了解病人的身体状况，预测可能的手术风险，并采取相应的措施准备手术。
2. 麻醉方案制定根据病人的病情和手术类型，麻醉科的医生会制定相应的麻醉方案。
这包括麻醉药物的选择、计量以及麻醉设备的准备等。
作为护士，需要根据医生的方案进行麻醉设备的准备，确保在手术过程中的麻醉管理。
3. 术前情绪支持术前手术对于很多病人来说是一次紧张的体验，他们可能会担心手术的风险和结果。
作为麻醉科的护士，我们需要提供情绪上的支持，帮助病人缓解紧张情绪，增加他们的信心。
二、术中阶段术中阶段是围手术期管理与护理的核心阶段。
在这个阶段，麻醉科的护士和医生需要密切配合，确保手术过程的安全与顺利。
1. 麻醉管理在手术过程中，麻醉科的医生负责具体的麻醉操作，而护士则负责辅助医生，协助完成各项操作。
这包括监测病人的生命体征，如血压、心率、呼吸等，并及时处理异常情况。
2. 药物管理术中麻醉药物的管理是十分重要的，护士需要准确计算和掌握麻醉药物的剂量和使用方法，保证术中麻醉效果的安全和有效。
3. 术中协助手术在手术过程中，除了麻醉管理，护士还需要协助医生完成手术操作。
这包括协助换药、换输液、插管等。
护士需要提前准备好相应的器械和药物，并在医生指导下进行操作。
三、术后阶段术后阶段是围手术期管理与护理的最后一个环节，也是恢复期的关键时刻。
1. 病人观察与监测手术结束后，护士需要对病人进行持续观察和监测，包括生命体征的监测、麻醉效果的评估等。
围术期多模式镇痛新理念
围术期多模式镇痛新理念随着医疗技术的不断进步，围手术期多模式镇痛的新理念逐渐被引入临床实践中。
传统的围手术期疼痛管理主要依靠单一的药物或技术，如静脉镇痛药或局麻药。
然而，单一的镇痛方法在效果上存在一定局限性，无法充分满足患者的镇痛需求。
因此，发展围手术期多模式镇痛成为了一种趋势。
围手术期多模式镇痛，顾名思义即采用多种不同的镇痛方法和药物，以综合的方式来管理术后疼痛。
多模式镇痛可以根据不同的手术类型和患者个体差异，个性化地制定围手术期疼痛管理方案，从而提供更全面、更有效的镇痛效果。
围手术期多模式镇痛的理念主要基于以下几个方面的考虑：1.多途径镇痛：围手术期多模式镇痛可以同时利用多个途径进行药物输注，如静脉、局部和脊髓等，以达到更好的镇痛效果。
例如，可以结合静脉镇痛药和局麻药的应用，以减少疼痛的传导和感知。
2.多种药物组合：围手术期多模式镇痛可以通过多种药物的组合应用，以增强镇痛效果。
常用的药物包括镇痛药、非甾体抗炎药和肌肉松弛剂等。
例如，可以使用静脉镇痛药和局麻药的联合应用，通过不同的机制相互协同作用，以达到更好的镇痛效果。
3.个体化管理：围手术期多模式镇痛将根据患者的个体差异进行个性化的管理，以满足不同患者的镇痛需求。
不同的患者可能具有不同的疼痛敏感性和药物反应性，因此需要根据患者的具体情况来调整镇痛方案。
4.综合评估：围手术期多模式镇痛需要综合评估患者的疼痛程度、术后恢复情况和不良反应等因素，以及时调整镇痛方案并减少不良反应的发生。
围手术期多模式镇痛的优势主要体现在以下几个方面：1.镇痛效果更好：围手术期多模式镇痛结合了多种不同的方法和药物，可以通过不同途径和机制发挥协同作用，提供更全面、更强效的镇痛效果。
2.减少药物副作用：围手术期多模式镇痛可以减少单一药物的使用量，降低副作用的发生。
通过合理的药物组合和途径选择，可以最大限度地减少药物不良反应的发生。
3.提高患者满意度：围手术期多模式镇痛可以根据患者的个体差异和疼痛需求进行个性化管理，提高镇痛效果，减少疼痛的程度和持续时间，提高患者的术后恢复和满意度。
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14.7
17.5
17.7
呼吸系统 (呼吸抑制后果最严重 )
瘙痒症
胃肠道 (恶心呕吐最常见)
尿潴留
中枢神经系统 (常见过度嗜睡)
Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80
15
阿片类药物是引起术后肠梗阻的因素之一
合用硬膜外镇痛 单用阿片类
肠 梗 阻 时 间
14
恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复
围术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应
阿片类药物硬膜外给药
80%
阿片类药物PCA泵给药
阿片类药物静注/肌注
75.9
不良事件发生率(%)
60%
40%
37.1 28.2 23.4
23
33.9
26.1 16.4
4.1
20% 1.9 1.8 2.4 0%
有效的术后镇痛有助于改善患者生活质量，促进功能迅速恢复，提高患者满意度，缩 短住院时间，改善患者预后
术后镇痛不足普遍存在
Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60. Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40. Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):1090-4.
• 很多呼吸抑制不良反应甚至在护士 巡视后1小时之内出现
• 严重的呼吸抑制可以致命
Lee et al. Anesthesiology 2015;122
17
有没有部分拮抗μ受体的阿片类镇痛药物？
κ家族新成员-纳布啡
作用机制
对κ 受体完全激动，镇痛效果强，镇痛起效快、镇痛时间久。 对μ 受体具有部分拮抗作用，呼吸抑制和成瘾发生率低。 对δ 阿片受体活性极弱，不产生烦躁、焦虑感。
围术期镇痛的分类管理
临床麻醉质量的评价
• • • • • • 保障麻醉安全 减少术后并发症 加快手术麻醉患者的快速康复 关注患者术后近、远期转归（出院30天） 关注降低医疗费用（高价值医疗） Save more life/Save higher quality/Save more resoreces/Satisify more patients
肝脏
肠道
Anderson D et al. J Midwifery Womens Health. 2011;56(3):222-39. Errick J K, Heel R C. Nalbuphine. A preliminary review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy.[J].Drugs, 1983, 26(3):191-211.
第一天（24h）
无疼痛 有疼痛 爆发痛 43.81% (2289/5405） 56.19% (2936/5405） 18.56% (1003/5405）
第二天（48h）
70.27% (3651/5376) 29.73% (1545/5376) 4.43% (238/5376)
佘守章, 等. 中国广东术后镇痛现状多中心调查报告. 2011.
一定的心肌保护作用
Kappa受体在缺血再灌注损伤中的作用，提示作为kappa受 体激动剂的纳布啡，可能一定程度上参与心肌保护
纳布啡的优势及临床应用
纳布啡母乳中含量少
产后静脉纳布啡镇痛，母乳中纳布啡含量极 少，在安全允许范围之内。
潜在的临床顾虑
阿片受体主要类型及效应
受体 μ
κ δ
激动效应
μ1：脊髓上镇痛，镇静，催乳素分泌 μ2：呼吸抑制，欣快，瘙痒，缩瞳，抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性 脊髓镇痛，呼吸抑制，镇静，致幻觉 脊髓镇痛，平滑肌效应，缩瞳，调控μ受体活性
σ
呼吸加快，心血管激动，致幻觉，瞳孔散大
徐建国. 疼痛药物治疗学, 2007:82.
Rosow C. Agonist-antagonist opioids : theory and clinical practice. Can J Anaesth, 36: 55-58, 1989.
纳布啡的结构
除去吗啡（五 环结构）双键 的C7和C8 在C14加入羟 基得到中间产 物
侧链上加入环 丁基
短期
生理心理双重压力 影响睡眠
长期
影响康复与生活 急性痛诱发慢性痛 造成儿童心理异常
心血管反应
胃肠蠕动 呼吸功能受限 活动延迟，增加血栓
基于ERAS的围术期镇痛方案设计原则
●
有效的术后镇痛效果
运动痛评估>静息痛评估
● ● ●
镇痛相关不良反应发生率最低 镇痛方案设计促进术后快速康复（ERAS） 应重视术前疼痛控制 老年骨折患者
药代动力学:与其他κ类药物相比
药物名称
吗啡 纳布啡 布托啡诺 丁丙诺啡 喷他佐辛
给药方式
静脉注射 皮下、肌内 静脉注射 肌注 口服 静脉注射 口服、肌肉注射 、静脉注射
起效时间
15-30min IM:15min IV:2-3min 10min 30min 1h
Tmax
45-90min IM:30-60min IV: 30min 30min 1-2h 5min 15min 2-3min
纳布啡的优势及临床应用
恶心呕吐副作用少
在一项47例接受妇科手术患者的术后镇痛研究中，以肌肉注射或者 PCA给予纳布啡，没有抗恶心、呕吐的需要。
Woods MP, et al. J Reprod Med 1991;36:647—50.
剖腹产术后，接受硬膜外吗啡术后镇痛患者，静脉给予纳布啡5毫克， 能减少恶心、呕吐的发生率而不影响吗啡的镇痛效果。
加拿大一项对5703例患者的调查显示 中度至重度疼痛的患者（术后24h）26.2% 加拿大一项对180例患者的调查显示
重度疼痛的患者（术后24h）31%~55%
重度疼痛的患者（术后7d） 20%~21%
McGrath B et al. Can J Anesth. 2004;51:886-91 Wall-Watson J et al. J Nurs Management. 2004;12:153-61
15～30min 1-2min 1-3min 30s
Tmax
45～90min
作用维持时间
240-300min 30min 30min 5-10min
代谢
肝脏 肝脏 肝脏 血液
排泄
肾脏 肾脏 肾脏 肾脏
芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼
3-4min 5-6min 1min
纳布啡
静脉
2-3min
30min
180-360min
与合用硬膜外麻醉相比，单用阿片类进行麻醉镇痛延长术后 肠梗阻恢复时间 Holte K, Kehlet H. Postpperative ileus: preventable event. Br J Surg 2000;87:1480
阿片类引起的呼吸抑制可以致命
阿片类
• 各种给药方式均可以引起呼吸抑制
纳布啡 C21H27NO4
ERRICK JK, HEEL RC. Drugs, 26: 191-211, 1983.
药代动力学
给药方式 起效时间 T1/2 前15分钟生物利用度（%） 蛋白结合率（%） 表观分布容积（L/kg） 血浆清除率（L/kg/h） 静脉注射或滴注、皮下注射、肌肉注射 静注2-3分钟，肌肉或皮下注射不到15分钟起效（达峰时间：30min） 5小时(作用持续时间：3-6小时) 肌注 80，皮下75-80 25-50 5 1.8
多模式镇痛方案设计应考虑以下疼痛构成
● ●
外科切口痛控制 内脏痛控制
●
炎性痛控制
不同镇痛药物或镇痛方法组合实现术后疼痛的控制
手术类型，创伤程度，术后快速康复需求，患者特征加以设计
●
外科切口痛+炎性痛控制 外科切口痛+内脏痛控制 外科切口痛+内脏痛+炎性痛控制
●
●
一.控制外科切口痛
●
基于腔镜的微创外科手术
Cohen SE, et al. Anesth Analg 1992;75:747—52.
患者接受氢吗啡酮(0.075 mg/ml) 硬膜外自控镇痛（PCEA）,加入 （0.04mg/ml）的纳布啡，能减少恶心，而不影响镇痛。
Parker RK, et al. Anesth Analg 1997;84:757—63.
US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131. Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4. Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.
局麻药物浸润镇痛 成人0.5%~1%罗哌卡因2~3 ml/每个入口；儿童0.2%罗哌卡因2~3ml/每个入口 外科创伤应激下，血液中α糖蛋白水平显著上升，可与局药物浸润-0.2%~1%罗哌卡因10~20ml
●
开胸、开腹、四肢手术
开胸手术：PCEA，连续椎旁神经阻滞镇痛，局麻药肋间神经阻滞，连续皮下局麻药浸润镇痛，PCIA
一项Meta分析显示，纳布啡与吗啡镇痛效果相当，但是纳布啡引起 恶心、呕吐少于吗啡。
Zeng Z, et al.Scientific Reports, 2015, 5.
纳布啡的优势及临床应用
呼吸抑制发生率低且有封顶效应
纳布啡在剂量30mg/70kg时，对 呼吸影响到达一个“封顶效应” 再增加剂量呼吸抑制不再加重
作用维持 时间