跌倒坠床PDCA
预防跌倒坠床的PDCA护理实践
02
计划阶段（P）
明确问题
确定跌倒坠床事件的发生频率和 影响范围，明确问题的严重性。
收集相关数据和信息，了解跌倒 坠床事件的具体情况，包括发生
时间、地点、人员和原因等。
分析跌倒坠床事件对患者的安全 和健康的影响，以及可能产生的
后果。
分析原因
分析跌倒坠床事件发生的原因，包括患者自身因素、环境因素、护理人员因素等。 确定主要原因和次要原因，以便制定针对性的预防措施。
根据PDCA循环理论，制定详细的预防跌倒坠床的护理措施，包 括环境改善、患者教育、护士培训等。
实施预防措施
按照制定的预防措施，在护理实践中予以实施，确保各项措施得到 有效执行。
定期评估效果
对预防措施的实施效果进行定期评估，及时发现问题并进行调整。
培训护士
01
02
03
培训内容
针对跌倒坠床的预防措施 ，制定详细的培训计划， 包括理论知识、操作技能 、案例分析等。
案例一：制定个性化的防跌倒方案
总结词
个性化方案
详细描述
根据患者的年龄、病情和自理能力，评估其跌倒风险，制定个性化的防跌倒方 案。方案应包括安全环境改善、日常活动指导、药物管理等方面的措施。
案例二：加强护士培训和患者教育
总结词
护士培训与患者教育
详细描述
对护士进行防跌倒知识的培训，提高其识别跌倒风险和处理跌倒事件的能力。同 时对患者及其家属进行防跌倒教育，提高其自我保护意识和能力。
制定详细的预防跌倒 坠床护理计划，明确 责任人、时间安排和 具体措施。
定期评估计划的执行 情况，及时发现问题 并采取改进措施。
根据实际情况，对计 划进行动态调整，确 保其实施的有效性和 可行性。
跌倒坠床PDCA护理的常见问题与解决方案
成本效益分析
对跌倒坠床预防措施的成本和 效益进行分析，评估其经济价值。
效果评估结果
患者满意度提高
通过实施跌倒坠床pdca护理，患者对护理 服务的满意度得到明显提高。
健康状况改善
经过跌倒坠床pdca护理，患者的身体状况 得到改善，生活质量得到提高。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段
执行阶段
检查阶段
行动阶段
分析问题，制定计划和 目标，包括确定问题的 原因、制定改进措施等。
按照计划实施改进措施， 确保计划的执行。
对实施效果进行检查和 评估，确定改进措施是
否达到预期效果。
根据检查结果，采取相 应措施，持续改进护理
工作。
02
跌倒坠床护理的常见问题
患者安全意识不足
强化患者及家属教育
对患者及家属进行跌倒坠床相关知识 的教育，提高其安全意识和自我保护 能力。
定期监测与评估
定期对患者进行跌倒坠床风险评估， 及时发现并处理潜在的安全隐患。
效果评估方法
患者满意度调查
通过问卷调查等方式，了解患 者对跌倒坠床预防措施的满意度。
安全事件发生率统计
统计患者跌倒坠床等安全事件 的发生率，评估预防措施的有 效性。
安全事件发生率下降
实施跌倒坠床预防措施后，安全事件发生率 得到有效控制，较之前有明显下降。
成本效益良好
跌倒坠床预防措施具有较好的成本效益比， 能够为医院带来经济效益和社会效益。
THANKS
感谢观看
护理流程不完善
总结词
护理流程不合理，缺乏有效的预防措施和应对流程。
详细描述
护理流程中未能充分考虑跌倒坠床事件的预防和处理，导致在发生危险时无法 及时采取有效措施。
PDCA护理在跌倒坠床预防中的应用
03
床预防中的实施步
骤
计划阶段（Plan）
评估现状
对病区跌倒坠床事件进行统计， 了解发生频率、原因及后果。
制定目标
明确降低跌倒坠床事件发生率的目 标，并制定相应的计划。
制定策略
根据现状评估结果，制定预防跌倒 坠床的策略，包括环境改善、患者 教育、医护人员培训等措施。
执行阶段（Do）
实施策略
按照计划阶段制定的策略，实施各项 预防措施，如改善病房环境、提供安 全设施、加强患者及家属教育等。
THANKS.
PDCA护理在跌倒坠
02
床预防中的重要性
跌倒坠床的危害与影响
01
02
03
身体伤害
跌倒坠床可能导致骨折、 头部受伤、内脏损伤等严 重身体伤害。
心理影响
跌倒坠床可能导致恐惧、 焦虑、抑郁等心理问题， 影响生活质量。
医疗资源负担
跌倒坠床事件可能导致大 量的医疗费用和资源消耗 。
PDCA护理在预防跌倒坠床中的作用
PDCA循环具有周期性特点，每个阶 段都有明确的任务和目标，通过不断 循环实现质量的持续改进。
PDCA循环在护理中的应用
在护理领域，PDCA循环被广泛应用于质量管理和持续改进，包括患者安全、护 理质量、感染控制等方面。
通过PDCA循环，护理团队可以系统地识别问题、制定改进措施、实施改进计划 并监测改进效果，从而提升护理服务的质量和安全性。
PDCA护理在跌倒坠床 预防中的应用
目录
• PDCA护理概述 • PDCA护理在跌倒坠床预防中的重要性 • PDCA护理在跌倒坠床预防中的实施步骤 • PDCA护理在跌倒坠床预防中的实践案例
PDCA护理概述
01
PDCA循环的定义与特点
跌倒护理的PDCA循环
跌倒护理的PDCA循环第一篇：跌倒护理的PDCA循环【关键词】 PDCA;老年;住院;跌倒有研究表明〔1〕，少数老年患者在住院期间常因各种原因发生跌倒现象，有5%～15%的跌倒患者因此而造成脑组织、骨和关节等损伤。
为防止老年住院患者跌倒损伤，对本病区运用PDCA循环管理法〔2〕进行管理。
资料与方法1.1 一般资料2008年1～12月在我院随机抽取生活基本自理(能独立行走)的住院老年患者58例，男22例，女36例，年龄60～91岁，平均(75±7.51)岁。
其中老年性痴呆19例，糖尿病10例，脑梗死后遗症15例，恶性肿瘤晚期5例，肺心病6例，其他3例。
上述病例随机分组，1～6月28例进行常规护理(常规护理组)，7～12月30例运用PDCA循环管理法进行管理(PDCA组)。
两组患者的年龄、性别、病情、文化程度、病程等经统计学处理，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法常规护理组，按防止步态不稳老年患者护理常规进行护理。
PDCA组运用PDCA循环管理方法。
1.2.1 计划阶段(P)1.2.1.1 收集资料包括年龄、性别、入院时患者身体状况、病情用药情况、日常活动规律及生活需求、既往有无跌伤史。
1.2.1.2 分析老年患者跌倒的原因与护士有关的因素：护士责任心不强，安全意识淡薄;岗位职责落实不到位。
与患者有关的因素：①内在因素：疾病影响，慢性累积性劳损，老年退行性变。
②外在因素：包括环境、衣着及意外伤害。
地面积水过多、病床过高、光线不足、厕所、浴室、缺乏扶手、患者鞋底滑等都容易导致病人跌倒〔3〕。
1.2.1.3 制定防范措施①对有跌倒危险的患者在一览表、床头卡上醒目标志。
②勤巡视病房询问患者需求，及时到床前解决患者需求。
③集中管理，专人看护，安排行动不便的老年患者在离护士站最近的病房，不离视线。
④步态不稳者由护理人员搀扶坐好，对坐轮椅的患者做好保护性约束。
⑤护理人员每周定期或不定期检查患者鞋子是否防滑。
跌倒坠床PDCA护理的培训和教育
PDCA的四个阶段
计划阶段
确定目标、制定计划、设 定标准等。
执行阶段
按照计划实施，确保计划 的执行和完成。
检查阶段
对实施结果进行检查、评 估，确认是否达到预期目 标。
调整阶段
根据检查结果进行调整， 包括改进、优化等，为下 一轮PDCA循环做准备。
目录
• PDCA循环概述 • 计划阶段（Plan） • 执行阶段（Do） • 检查阶段（Check） • 行动阶段（Act）
PDCA循环概述
PDCA的定义
PDCA循环是一种科学的管理方法，通过计划（Plan）、 执行（Do）、检查（Check）和调整（Act）四个阶段， 不断发现问题、解决问题，推动工作持续改进。
持续改进
鼓励护理人员不断探索新的方法和 技巧，持续优化跌倒坠床pdca护理 的培训和教育。
行动阶段（Act）
采取改进措施
制定跌倒坠床预防措施
根据患者情况，制定个性化的跌倒坠床预防措施，包括环境改善、 设备配备、人员培训等。
定期评估患者情况
对患者进行定期评估，了解患者的身体状况、认知情况、用药情况 等，以便及时调整预防措施。
对跌倒坠床pdca护理的改 进效果进行定期评估，确 保改进措施得到有效实施。
患者反馈
收集患者对跌倒坠床pdca 护理的反馈意见，了解改 进措施对患者的影响。
数据分析
对改进过程中的相关数据 进行统计分析，评估改进 效果是否达到预期目标。
分析改进数据
数据对比
将改进前后的数据进行对比，分析改 进措施的有效性。
02
跌倒坠床PDCA
PDCA循环管理降低住院患者跌倒/坠床发生率第一阶段：计划（plan）2020.06.01~06.071.主题选定：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率1.1选定来源：日常护理质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患，日常预防措施落实不到位。
1.2选定原因：防范与减少患者跌倒/坠床等意外伤害是患者十大安全目标之一，跌倒是康复训练患者在进行康复训练过程中常发生的护理安全隐患，减少发生跌倒是患者康复的重要措施。
护士长组织全科护士进行讨论，找出存在问题，分析原因如下：2.现状的把握2.1收集问题：根据2020.6.1~6.7预防跌倒/坠床情况，从患者、护士、环境、设施等各方面查找影响跌倒/坠床落实率的主要因素。
2.2确立问题：提高住院患者跌倒/坠床措施落实率2020.6.8~6.303.对策拟定：（1）落实安全知识宣教，责任护士对有跌倒风险评估患者积极进行安全知识宣教，向患者及家属介绍入院须知及病房环境，高风险患者24小时家属陪同。
（2）环境设施：病房减少人员走动，地面保持清洁干燥、无障碍物，完善病房安全设施并保持功能完好。
（3）病人活动区域张贴醒目预防跌倒/坠床标识，责任护士及其他各班护士对患者进行跌倒/坠床预警告知，提高患者及家属的警惕性。
（4）各班护士按要求巡视病房，对高危患者加强巡视，并做好交接班。
（5）护士长不定期检查高危患者预防措施落实情况。
4.目标设定：降低住院患者跌倒/坠床发生率(2020年7~9月降低至0.2%以下）第二阶段：执行（Do）2020.07.01~08.311、逐项阅读防跌措施，分阶段评估宣教效果。
责任护士利用每天中午下班前和下午下班前的半小时（这两个时间段的工作量相对较少）向高危患者进行宣教，新入院高危患者也做好宣教，宣教次日，由责任护士评估已接受宣教的患者，若有不完全掌握防范措施者，立即针对未掌握部分再次宣教，责任组长负责抽查执行情况。
2、加强陪客和探视人员管理,减少病房人员走动。
跌倒坠床PDCA
数据收集表
项目
知晓 不知晓
百分比
床栏是否拉起并正确使用
88
29
家属24小时陪护 环境、设施介绍 掌握起床“三部曲”
物品就近摆放 地面清洁、干燥
是否鞋裤适宜 不合格率（%）
94
23
100
17
65
52
99
18
110
7
105
12
75%
80% 85% 55% 84.6% 94% 89.7% 80%
现状把握
P DC A
提高患者跌倒坠床注意事项掌握率
目录
Contents
01 PLAN阶段 02 DO阶段 03 CHECK阶段 04 ACTION阶段
PLAN
第一部分
✓ 主题选定 ✓ 现状把握 ✓ 目标设定 ✓ 原因分析 ✓ 对策拟定
主题选定
主题选定
计划拟定
提高患者跌倒坠床注意事项掌握率
段
时间 阶 2020-6月
病房比较吵
文字难记
宣宣教后没有 及时评估
针对性不强
缺乏沟通技巧 宣教时机不当
地面潮湿 无醒目标识
防护用品使用不到位
宣教被打断 病人询问
缺少宣教资料
没有直观易懂图片
原 因
依从性低
分
工作人员培训不到位
年纪大，文化程度低
析
宣教内容不重视
相关专业知识不足
理解能力差
对自身疾病认识不到位
听力障碍
经验不足
工作忙碌
无家属陪护
意识不强
宣教不仔细
病人
宣教对象未确认
护士
责任心不强，不够耐心
对策拟定
新入院、高风险人员进行评估
降低住院患者发生跌倒坠床的PDCA
降低住院患者发生跌倒坠床的PDCA摘要：目的：将住院患者跌倒坠床率降低到1‰以内。
针对2015年1月-12月全科发生的8例跌倒坠床事件，从患者自身疾病、年龄、药物、心理、陪护人员责任心、护理人员防范意识及发生时间等因素进行了深入地回顾性分析，提出了防范患者跌倒、坠床事件的可行措施及对策。
关键词：PDCA 坠床跌倒老年患者PDCA循环作为新型管理方法之一，整理过程分为以下四个阶段P：医院成立专项小组，由护理部，后勤管理中心，护理员培训公司等组成，从入院人员评估准确率、患者床单位设施、确保安全环境、陪护人员及家属知识培训等方面着手，降低患者在院期间跌倒坠床率的发生。
D：1、护理部①制定《住院患者跌倒评估表》，细化评估内容②规范防跌倒标识，将床尾卡换成床头卡，患者姓名用一号字体加大加粗，方便识别，防跌倒标识字体加大，颜色为红色，标示明显，贴于床头卡防跌倒标识处，便于确认。
③组织全体护理人员学习防跌倒坠床措施。
④将老年、跌倒坠床高危患者进行集中，安置在一间病房，方便陪护人员生活照顾。
2、后勤管理中心①后勤管理中心更新设施设备，如床单位、床档，更换以前的老旧床，旧床床档拉起后两侧有较大空挡，患者可以从空挡下床，换为新型床，床档四周加档无缝隙，防止患者从床旁自行下床。
②更换原有呼叫设备，原有呼叫设备设在墙上，呼叫不方便，现更换为有延长线的呼叫按钮，方便患者在床边呼叫。
③对清洁员进行组织学习，在对病房、走廊进行湿式打扫后竖立防跌倒标识。
避免地面过于湿滑。
3、陪护公司①陪护公司对陪护人员进行预防患者跌倒坠床进行培训、考核。
②陪护人员将管辖的患者安置在统一房间，生活起居易于照顾，患者下床活动也照顾的到，防止跌倒的发生。
4、护士责任护士指导患者理解并掌握预防跌倒坠床的方法：①指导70岁以上患者有家属留陪，介绍病区环境，指导物品的摆放，常用物品如杯子。
纸、尿壶等放于床边，伸手即可够到的地方。
②介绍床档及呼叫器的使用，休息时将床档拉起，有需要时随时呼叫。
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2014跌倒/坠床不良事件持续改进分析（PDCA）
--贾楠楠中国医院协会《2007年患者安全目标》，在全国明确提出“鼓励主动报告医疗不良事件”，为实施优质护理服务，保障患者安全，提升护理服务水平，提供满意服务，我院护理部今年来开始实施“无惩罚性护理不良事件上报制度”，跌倒/坠床作为护理不良事件的一种，是年老体弱、脑梗塞、退行性骨关节病、眩晕、骨质疏松、使用特殊药物患者最易发生的不良事件类型，为此，对我院2014年1-7月份跌倒/坠床事件做出分析。
一、现状分析
2014年1-7月份，发生例数如图所示：
2014年1-4月份，各个科室存在护理不良事件上报不及时，有漏报和不报现象，经过职能科室的多次强调，深入落实鼓励上报不良事件制度，每上报一例，对相应科室奖励20元， 5月份跌倒/坠床事件上报例数明显增多，为此，2014年5月27日，在胡茂德主席的主持下，召开了护理安全管理工作联席会议，提出了部分整改措施，6月份对全院病床的床档进行了整修后，6月份跌倒/坠床事件发生2例，而到7月份时，上升到了9例，7月份跌倒/坠床发生例数引起职能部门高度重视，要求各科室查找跌倒/坠床事件的根本原因。
二、原因分析
1. 护理部通过组织召开护士长、科室骨干参加的针对跌倒/坠床不良事件的
专题会议，利用头脑风暴法，征集我院跌倒/坠床事件发生的原因。
2. 鱼骨图分析
3. 原因总结
通过寻找并分析原因，发现跌倒/坠床不良事件存在诸多原因，而从根本上来说，是由于职能部门监管督导不到位，这也是各种类型跌倒/坠床事件发生的源头。
三、存在的问题
随着鼓励性护理不良事件上报制度的深入落实，我院跌倒/坠床不良事件上报例数逐渐增多。
四、设定目标
到11月份跌倒/坠床事件发生例数≤2例。
五、制定计划
六、实施阶段
1. 2014年8月6日，重新修订相关制度，对跌倒/坠床伤害程度分级、上报流程重新进行了培训并考试考核。
①
2. 2014年9月，试用电子不良事件上报系统，对跌倒/坠床事件进行详细的上报，上报内容包括上报护士、发生时间、伤害程度、事件发生经过、处理措施、事件原因、整改措施等等，有利于护士全面详细的描述不良事件的发生经过，便于查找跌倒/坠床事件发生的根本原因，提高护士为患者服务能力。
3. 2014年10月4日，在胡茂德主席的主持下，召开了多部门联系会议，总务科、医务科及护理安全小组成员聚集一起，共同探讨跌倒/坠床发生的原因，并制定一系列操作性强可落实的整改措施。
4. 总务科为全院各个病房洗手间已经铺设防滑垫，为内科病房楼洗手间设放木质坡道，解决台阶过高问题。
5. 各科室护士长对保洁人员进行培训教育，告知保洁人员保持地面干燥整洁的重要性，保证洗手间清洁无水渍，防止患者跌倒事件的发生。
6. 2014年10月，为让全院医务人员对跌倒/坠床高危患者加以重视，在神经内科实行颈部悬挂跌倒/坠床标识牌一个月。
7. 2014年10月，护理部将全院跌倒/坠床标识全部更换，增加醒目标识，包括病房地面防跌倒、注意安全图标的放置，督促全体员工对跌倒/坠床高危患者高度重视。
8. 2014年10月份，以骨科为试点，对全部患者选用不同型号的病号服，保证患者衣裤长短合适，防止患者因裤腿过长导致跌倒。
9. 护理部要求各科室护士长对护理人员加强跌倒/坠床患者的宣传告知，对每一位此类患者加强巡视，对患者及家属及时检查宣传告知的接受程度，确保患者的安全。
10. 2014年11月份，护理部检查神经内科患者颈部悬挂标识的使用情况，由于部分患者使用不方便，深入落实情况较差，后护理部重新定制胸牌式跌倒/坠床标识，试用后11月底在全院下发使用。
11. 2014年8月至11月，护理部对全院护理单元进行质量与安全的大检查，对护理人员进行跌倒/坠床上报、处理流程、风险评估实施了检查并督导。
12. 不良事件追踪小组在跌倒/坠床事件发生3-10天内对相应的科室进行追踪，查找事件发生的经过、原因，查看科室跌倒/坠床事件的个案分析，协助科室落实整改措施。
七、效果评价
1. 2014年7-11月跌倒坠床发生例数趋势图
2. 神经内科、骨科患者对胸牌式防跌倒/坠床标识反应良好，可持续使用。
3. 11月份跌倒/坠床事件数目为0，10至11月跌倒/坠床发生例数占高风险病人的0.19% ，说明防滑垫、木质坡道的使用有效，可继续深入落实。
4. 在科室了解到，责任护士的指导告知内容更加详细，患者及家属对防跌倒/坠床的接受内容增多，能从思想上高度重视，正确使用床档，明确标识的作用，去洗手间时家属能陪护病人。
八、改进阶段
1. 到2014年11月份，护理跌倒/坠床不良事件管理工作取得了部分成效，可按照此模式深入落实继续推行并持续改进。
2. 然而，在持续改进的过程中发现，跌倒/坠床事件通过电子不良事件系统上报时，上报内容填写不够全面，难以还原事实发生的具体详细场景，此项是跌倒/坠床事件上报上存在的主要问题。
九、下一步目标和计划
（一）目标：跌倒/坠床事件在电子不良事件上报系统中上报详细，包括事件发生的环境、现场人物、场所、患者及家属的心理变化。
（二）计划
1. 召开护士长会议，利用头脑风暴法查找跌倒/坠床事件上报内容简单的原因及整改措施。
2. 对全院护士进行跌倒/坠床不良事件上报培训，保证事件描述还原事件发生经过，原因分析准确完整，整改措施切实可行。
3. 壮大不良事件追踪小组人员队伍，保证每一项跌倒/坠床事件能深入追踪，对整改效果准确评价，查找不能落实的原因。
4. 在院领导的支持下，护理部、医务科、总务科共同对全院的跌倒/坠床不良事件联合行动，落实整改措施。
5. 持续对跌倒/坠床事件的上报进行检查，对上报不全面的事件予以退回，要求重新上报。
6. 完善不良事件上报系统，增加追踪评价板块，便于追踪小组更快捷方便工作。
附件1：跌倒/坠床授课内容及考试考核
附件2：不良事件上报系统跌倒/坠床上报页面附件3：2014年10月04日护理安全联席会议附件4：颈部悬挂跌倒/坠床标识图片
附件5：新防跌倒/坠床标识
附件6：防跌倒/坠床胸牌
附件7：不良事件追踪小组追踪表单。