游艺娱乐场所设立申请登记表
《娱乐经营许可证》申请表格
大型机
种数
奖品种类
㎡
场地情况
消防通道
合格□ 不合格□
通道指示牌有□ 无□筹 Nhomakorabea式样房间层高
M
灯光强度
合格□ 不合格□
游戏说明标牌
有□ 无□
出入通道
个
内部通道宽度
M
设置机种
合格□ 不合格□
灯箱
有□ 无□
地面材料
墙面材料
空调通风设备
合格□ 不合格□
统一着装
有□ 无□
经营场所从业人员情况
场地负责人
《娱乐经营许可证》申请表
名称
住所
经济类型
注册资本
场所电话
邮政编码
法定代表人
身份证号
联系电话
投资人
身份证号
金额
投资人
身份证号
金额
投资人
身份证号
金额
申请场所为分支机构补充填写
分支机构名称
分支机构地址
负责人
身份证号
联系电话
申请项目、面积、台数、奖品情况
申请项目
场地楼层
面积
台数（包房数）
有奖机
种数
无奖机
种数
身份证号
联系电话
从业人员总数
服务员
管理人员
保安人员
承诺
我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，提交的申请材料内容真实。
分支机构盖章
负责人签名：
年 月 日
独立法人资格单位盖章
（分支机构上级单位盖章）
法定代表人签名：
年 月 日
（反面，文化行政管理部门填写并打印）
文化行政管理部门审批意见
歌舞娱乐场所申请登记表.doc1
场所内部结构平面图
7
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
8
环境保护行政部门出具的批准文件
9
申请设立中外合资合作的娱乐场所，还应当提交商务主管部门的批准文件
证件号码
户籍所在地址
主
要
负
责
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证件类型
证件号码
户籍所在地址
资
本
构
成
投资方名称或姓名
国家或地区
出资额（万元）
出资比例
联系人
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）： 年 月 日
移动电话
电话/传真
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况（提交的打“Байду номын сангаас”）
1
歌舞娱乐场所申请登记表
2
营业执照副本
3
场所合法使用证明
4
投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
歌舞娱乐场所申请登记表（正面）
申请事项
设立□延续□补证□
送达方式
自取□挂号信□快递到付□
申请类型
内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□
台湾独资□外商独资□中外合资合作□
基本情况
申请人
住 所
注册资本
（万元）
类型
使用面积
（㎡）
包间数量
歌舞娱乐场所申请登记表(正面)
申请事项
补证□
送达方式
自取□挂号信□快递到付□
申请类型
基本情况
申请人
住 所
注册资本
（万元）
类型
使用面积
（㎡）
包间数量
核定人数
从业人数
场所电话/传真
法
定
代
表
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证件类型Biblioteka 证件号码户籍所在地址主
要
负
责
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证件类型
证件号码
户籍所在地址
7
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
8
环境保护行政部门出具的批准文件
资
本
构成
投资方名称或姓名
国家或地区
出资额（万元）
出资比例
联系人
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）： 年 月 日
移动电话
电话传真
邮箱地址
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况（提交的打“√”）
1
歌舞娱乐场所申请登记表
2
营业执照副本复印件
3
场所合法使用证明，租赁的还应提交租赁证明复印件
4
投资人、法定代表人、主要负责人的身份证复印件
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十三条规定情况的书面声明
6
场所内部结构平面图，标明包厢、包间面积及位置
《娱乐场所备案登记表样表
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
单位名称
XXXX
经营地址
XX市XX区XX街道XX路XX
法定代表人
（负责人）
姓名
张三
联系电话
XXXX
身份证号
实际负责人
姓名
李四
联系电话
XXXX
身份证号
经济性质
XXXX
经营范围
XXXX
证照情况
《工商营业执照》号
XXXX
《娱乐场所经营许可证》号
申请人：XXXX被委托人：XXXX
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名：年月日
《娱乐场所备案证》编号
发证日期
年月日
注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
XXXX
《消防安全检查意见书》号
XXXX
《建筑物安全合格鉴定书》号
XXXX
经营场所
情况
总面积
ＸM2
幛数
Ｘ幢楼层Biblioteka Ｘ层（Ｘ层至Ｘ层）厢房
Ｘ间
总座位
Ｘ个
核定接待人数
Ｘ人
摄像枪数
Ｘ支
录像保存时间
天
核定摆放游戏机数
Ｘ台
从业人数
Ｘ人
保安员数
Ｘ人（其中经保安公司培训Ｘ人）
申请人声明
本人填写的登记表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。
申请设立娱乐场所经营单位审核登记表
证号_______
档案号_______申请设立娱乐场所经营单位
审核登记表
娱乐场所名称____________________________
主办单位_____________________________
（以上事项由文化行政主管部门填写）
江西省文化厅制
一、申请设立娱乐场所经营单位需提供下列文件材料：
1、申请报告；
2、章程；
3、企业负责人任职证明；
4、企业负责人与主管人员的有关资料；
5、住所及经营场所产权证明；
6、经营场所地理位置图及平面图；
7、有关娱乐项目的器材设备资料（娱乐项目的器材设备应当符合国家行业技术标准及有关规定，对顾客人身安全可能造成不利影响的游艺机具，应提供有关部门出具的安全合格证明）。
二、填表说明：
1、本表请用钢笔或毛笔填写；
2、本表填写一式二份；
3、文件材料不全者不予受理。
娱乐场所设立申请登记表(样本)
基
本
情
况
申请人
张三
住所
广东省兴宁市XX小区
注册资本
50（万元）
经济类型
私营
使用面积
800（㎡）
包间数量
20
核定人数
500
从业人数
40
场所电话/传真
0753-358XXXX
法
定
代
表
人
姓名
张三
电话
0753-358XXXX
移动电81198XXXXXXXXX
户籍所在地址
广东省兴宁市XX镇XX村
主
要
负
责
人
姓名
张三
电话
0753-358XXXX
移动电话
137XXXXXXXX
身份证号码
441481198XXXXXXXXX
户籍所在地址
广东省兴宁市XX镇XX村
资
本
构
成
投资人名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
出资比例
张三
民营
30
60%
李四
民营
20
40%
%
%
联系人
张三
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：张三
X年X月X日
移动电话
137XXXXXXXX
电话/传真
0753-358XXXX
娱乐场所设立申请登记表(1)
歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面）申请人基住所本注册资本（万元）经济类型情使用面积（㎡）包间数量况核定人数从业人数场所电话 / 传真法姓名电话移动定电话代身份证号码表户籍所在地址人主姓名要负身份证号码责户籍所在地址人资投资人名称或姓名本构成联系人移动电话电话/ 传真移动电话电话资本性质（国有 / 民营）出资额（万元）出资比例%%%%本人 ( 单位 ) 申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：年月日游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）申请人基本住所情注册资本（万元）经济类型况使用面积（㎡）游艺机数量场所电话 / 传真游戏机数量法姓名电话移动电话定代身份证号码表人户籍所在地址主姓名要负身份证号码责人户籍所在地址资投资方名称或姓名本构成联系人移动电话电话/ 传真移动电话电话资本性质（国有 / 民营）出资额（万元）出资比例%%%%本人 ( 单位 ) 申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：年月日申请人提交的申请材料列表（背面）序号1 2 3 4 567 8提交情况项目（提交的打“√”）《娱乐场所设立申请登记表》企业名称预先核准通知书或营业执照组织机构和章程投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明房产权属证书。
租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书经营场所地理位置图场所内部结构平面图《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合9格证》10环境保护行政部门出具的批准文件申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还11应当提交商务主管部门的批准文件。
歌舞娱乐场所经营单位设立申请登记表
歌舞娱乐场所经营单位设立申请登记表单位名称单位地址注册资本（万元）企业类型经营场所情况经营面积（平方米）所在楼层（层）房屋产权自有□租赁□规划用途舞池面积（平方米）舞台面积（平方米）消防通道(个）包房数量（间）该地址与附近最近中小学学校的直线距离（米）法人代表情况姓名政治面貌身份证号码民族户口所在地籍贯联系电话文化程度本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。
法定代表人签名: （盖章）年月日申请时间：联系人：联系电话：歌舞娱乐场所经营单位变更申请登记表单位名称许可证号单位地址工商营业执照号注册资本（万元）企业类型经营面积（平方米）包房（间）舞池面积（平方米）舞台面积（平方米）法定代表人联系电话负责人联系电话申请事项□ 变更单位名称□ 变更单位地址□ 变更法定代表人□ 营业场所改建、扩建□ 其他拟变更单位名称拟变更经营地址拟变更经营面积（平方米）拟变更包房数（间）场所改建、扩建所在楼层（层）场所改建、扩建是否改变原发证条件是□ 否□拟变更法人代表联系电话拟变更地址与附近最近中小学学校的直线距离拟变更的其他事项申请变更原因本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。
法定代表人签名: （盖章）年月日申请时间：联系人：联系电话：设立游艺娱乐经营单位申请登记表单位名称单位地址注册资本（万元）企业类型经营场所情况经营面积（平方米）所在楼层（层）房屋产权自有□租赁□规划用途消防通道(个）游戏（游艺）机数量（台）与附近最近中、小学学校的直线距离（米）法人代表情况姓名政治面貌身份证号码民族户口所在地籍贯联系电话文化程度本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。
法定代表人签名: （盖章）年月日申请时间：联系人：联系电话：游艺娱乐场所经营单位申请变更登记表单位名称许可证号单位地址工商营业执照号注册资本（万元）企业类型经营面积（平方米）游戏（游艺）机数量(台) 法定代表人移动电话负责人移动电话联系电话传真申请事项□ 变更经营单位名称□ 变更经营单位地址□ 变更法定代表人□ 营业场所改建、扩建□ 变更游戏（游艺）机数量□ 其他拟变更经营单位名称拟变更经营地址拟变更法定代表人联系电话拟变更经营面积（平方米）拟变更游戏（游艺）机数量（台）拟变更地址与附近最近中小学学校的直线距离（米）拟变更其他项申请变更原因本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
12
13
14
15
16
合计（台数）
10
环境保护行政部门出具的批准文件
11
申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还应当提交商务主管部门的批准文件
12
游戏游艺设施设备情况登记表
游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（购买合同、发票或者转让协议等）
14
其他材料
游戏游艺设备登记表
序号
游戏游艺设备名称
生产厂家信息
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）
基
本
情
况
申请人
住 所
注册资本
（万元）
经济类型
使用面积
（㎡）
游艺机数量
场所电话/传真
游戏机数量
法
定
代
表
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
主
要
负
责
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
资
本
构
成
投资方名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
出资比例
%
2
企业名称预先核准通知书或营业执照
3
组织机构和章程
4
投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
6
房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书
7
经营场所地理位置图
8
场所内部结构平面图
9
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
%
%
%
联系人
本人(单位)申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：
年 月 日
移动电话
电话/传真
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况
（提交的打“√”）
1
娱乐场所设立申请登记表