肾内科提高病历天归档率的PDCA
PDCA循环法在提高住院病案归档率管理中的运用
P D C A循环法在提高住院病案归档率管理中的运用杨国莉，于军，李树满天津市北辰医院（天津300400)〔摘要〕目的探讨提升病案归档率的管理策略。
方法采用PDCA循环法，对2016年1一9月出院病案 归档情况进行统计分析、找出问题、制定计划、再对整改结果进行评估。
结果出院病案3曰归档率从第一季度 的66. 66%上升到第三季度的97. 18%。
结论运用PDCA循环法发挥信息系统作用，配合加强行政监管、落实 奖惩，病案归档率有了明显的提高。
〔关键词〕PDCA;病案；归档率〔中图分类号〕R197.3 〔文献标识码〕B〔文章编号〕1002 -2376 (2017) 04 -0072 -02PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士 提出的，是一套广泛应用于质量控制的标准化、科学化的循 环管理系统，主要包括：P la n计划阶段，D。
执行阶段，Check检查阶段，Action总结处理阶段，整个循环过程可细分 6个环节：解析现状、发现问题、解析原因、确定目标、实 行办法、核查实行效果[1]。
病案是医务工作者为患者诊疗护 理过程进行全面记录的重要医疗档案，是医疗卫生部门进行 医疗、预防、教学、研究、科学管理，以及制定决策的重要 依据[2]，也是司法部门处理各类纠纷的重要法律证据。
病案 归档是指将医师书写完成的病历由病房归至病案室。
病案延 迟归档不仅给医院数据采集上报、病案复印等带来问题和麻 烦[3]，而且存在严重安全隐患，同时病案归档率也是三级医 院评审的重要项目。
为此，2016年我院利用PDCA管理方法 对提高住院病案归档率进行了管理，取得了良好的效果。
1 计划阶段1.1 现状分析医院现有床位650张，2016年1一3月出院病历数为5731份，实际3个工作日内归档病历数为3820份，病案3曰归档率仅为66. 66%。
1.2 原因分析针对此问题，病案管理委员会责成医务科牵头组建提高病案归档率专项工作组，并召开了专题会议，通过头脑风暴 找出迟归档的原因，绘制了鱼骨图，并进行主要原因分析, 最终确定影响病案及时归档的主要原因为：（1)医务人员对 病案重要性认识不足，重临床诊疗工作，轻视病历书写，加 之工作繁忙造成拖延；（2)监管不力，没有严格执行相关制 度，奖惩措施的落实不到位；（3)信息系统提醒功能不健 全；（4)上级医师签字不及时；（5)科主任管理意识不强；(6)等待病理结果。
病历管理科运用PDCA循环提高病历首页手术及操作项目填写完整率
提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
PDCA_循环管理方法在提高病案归档率的应用
PDCA 循环管理是近几年常用的一种管理模式，是由美国著名学者戴明博士首次提出，目前已被多个领域运用。
对于医院来讲，病案的归档工作十分重要，直接影响着医院整体管理质量，但是目前归档尚存在不足之处，降低了病案的利用率，需强化管理水平[1]。
将PDCA 循环管理与医院病案归档工作相结合能够有效提高归档率，增强管理质量。
本文以2019.1-2019.12我院出院病案为例，分析PDCA 循环管理的方法及应用价值，内容如下。
1资料与方法1.1一般资料本次研究时间范围为2019年1月-2019年12月，整理分析各月份住院患者相关信息，包括住院编号、住院时间、出院时间、归档时间等，利用医院病案管理系统统计各月病案归档情况。
1.2方法2019年1月-2019年6月病案采取常规管理，自2019年7月开始-2019年12月，病案采取PDCA 循环管理。
具体过程为：1.2.1计划阶段（Plan ）：首先需根据相关病历归档审核标准，结合本院实际情况制定全新的归档管理制度，将归档率分为3个不同级别。
其中Ⅲ级病历归档率为患者出院后计算，7个工作日内病历归入档案管理科室的比例超过90%；Ⅱ级归档率则指，患者出院后3个工作日内病历归入档案管理科室的比例超过90%；Ⅰ级归档率则指，患者出院后2个工作日内病历归入档案管理科室的比例超过95%，且7个工作日内归入比例达到100%。
其次，分析院内病历归档率不足的原因，为计划的进一步调整提供基础条件。
其一，医护人员日常工作量相对较大，加之老龄化导致住院比例不断增加，但住院周期相对缩短，各床位转移、增加等频率相应提高，使得其工作时无法更好地完成病历书写和入档工作[2]。
其二，电子病历在打印完成后需由医护人员亲自签字，但部分患者出院时其主治医生可能处于轮休、倒班、外出进修、外出开会等情况下，导致短时间内无法返院签字，使得病历无法及时入档。
其三，医护人员间沟通不到位，导致病历中医护双方记录内容出现偏差，修改病历时需要浪费一定时间，导致病历入档时间延后。
(医学课件)肾内科提高病历7天归档率的PDCA
5、贯彻和实施预定计划和措施
第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
6、检查预定目标执行情况
第四阶段A处理： 对总结检查的结果进行处理
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 定并适当推广、标准化，失败的教训加 以总结
8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
了解现状，为确立目标打基础
病2
历
1、检查质量现状，找出存在问题
分析问题产生的原因 流程不合理? 制度不完善? 制度执行不到位? 科主任召集科室QC小组等人员召开会议,讨论 问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)
7
2、查出产生质量问题的原因
8
分析归档率低的原因（鱼骨图）
管理因素
奖惩措施不到位
其他因素：医嘱单未及时打印
培训不到位
首页填写故障多
第二阶段D实施： 执行，实施计划
5、贯彻和实施预定计划和措施
第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
6、检查预定目标执行情况
第四阶段A处理： 对总结检查的结果进行处理
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 定并适当推广、标准化，失败的教训加 以总结
8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
6
2、查出产生质量问题的原因
其他科室病历未签字
工作忙，人员不足
科主任重视不够
病理报告延迟
上级医师未及时检查下级医师病历
法律意识淡薄
病历及 时归档 率低
责任心不强，书写不及时
护士查阅病例不及时
外出事务延误病历归档
个人因素
病历归档个人认识不够
找出病历归档率低的所有主客观原因
9
PDCA的四个阶段 八个步骤
运用PDCA提高病案三日归档率对策研究
运用PDCA提高病案三日归档率对策研究摘要：目的分析运用PDCA对提高医院病案归档率的作用，为了达到二级甲等医院评审要求及医院管理提供参考。
方法根据我院运用PDCA前2021年8月份603份出院病案归档情况，三日归档率仅为62.02%，根据《二级综合医院评审实施细则》（2012版）4.23.2.6条款之B条款要求（三日归档率≥90%）制定目标，从2021年9月-2022年2月开始运用PDCA管理方法，进行计划、实施、核查和巩固追踪的PDCA循环管理。
结论通过PDCA管理方法监督出院病案归档的及时性，通过完善制度流程，市医院各部门认识到病案及时归档的重要性，并使目标明确、流程严谨，并且能够发现问题，及时采取一系列的改进措施，是的出院病案归档及时规范，不断提升出院病案三日归档率。
关键词：PDCA；出院病案；三日归档率病案的需的需求范围随着社会的发展、法制的完善以及人们法律意识的增强进一步增大，如果出院病案不能够及时归档将影响病案的查阅、借阅、医院数据统计、医疗质量考核、病人的保险报销、医疗纠纷的处置工作等，甚至会对科室医疗质量及学科建设造成严重的负面影响。
因此，提高出院病案三日归档率不仅是等级医院评审的要求，更是提高医院科学管理水平的重要决策。
PDCA持续改进循环管理，是由美国质量管理专家戴明博士于1954年根据信息反馈原理提出、并广泛应用于质量管理的标准化、科学化、循环化体系，是全面质量管理所应遵循的科学程序，我院运用品管圈PDCA循环管理持续改进出院病案归档时效，使得出院病案三日归档率得到显著提高。
1 资料和方法1.1一般资料收集2021年度8月份品管圈PDCA改善前出院病案三日归档情况及2021年9月1日-2022年2月28日实施品管圈PDCA改善期间出院病案三日归档情况。
所有的出院病案都由我院病案室进行统计管理，自病人出院之时算起，病案在72小时之内归档情况统计。
1.2 方法1.2.1计划（P-Plan）（1）确定目标：达到二级甲等医院评审要求B条款，全院出院病案三日归档率要≥90%。
应用pdca循环提升出院病历及时回收率
的,法律证据的目的,医学伦理的目的,医师培养的目的 [5-6],是提高住院医师手写系统病历质量的有效管理措施㊂参考文献[1] 龙海波,徐兆忠.以临床思维能力的培养为核心,提高住院医师规范化工作质量[J].医学信息学,2010,23(4):2519-2521. [2] 陆赋生,卢朝升.住院医师规范化培训中引入循证医学的探讨[J].现代医院管理,2006,14(4):30-31.[3] ‘医疗事故处理条例“起草小组.医疗事故处理条例释义[M].北京:中国法制出版社,2002.[4] 杨华祥,田文.近代西洋医学传入烟台概述[J].中华医史杂志,1995,2:83-85.[5] 夏经钢㊁胡少东,许骥,等.规范化教学中电子病历书写培训[J].中国病案,2015,16(3):62-63.[6] 曹荣桂.医院管理学:质量管理分册[M].北京:人民卫生出版社,2011:9.(收稿日期:2016-06-20)(本文编辑:林林)应用PDCA循环提升出院病历及时回收率陈建平陆双华吴植茆ʌ摘要ɔ目的探索提升出院病历及时回收率的有效方法㊂方法应用PDCA循环进行出院病历回收管理,并对既往回收数据进行回顾性分析㊂结果实施PDCA循环后,出院病历及时回收率逐步提高,从最初的60.99%逐步提高, 2013年第三季度达到90.07%,之后稳定保持在90%以上㊂结论应用PDCA循环可以有效提高出院病历及时回收率,提升病案管理的效率和质量㊂ʌ关键词ɔPDCA循环;鱼骨图;病案管理;及时回收率出院病历回收管理作为病案管理工作的第一步,也是其最基础的管理环节㊂其工作情况的好坏,直接影响到病案的归档管理及利用,医疗信息统计及报送的及时性㊁准确性和可靠性㊂由于住院患者多㊁周转快,医务人员日常诊疗工作繁重,三级医师审签制度严格及医护交接流程繁多等原因,出院病历的完成不够及时,导致出院病历回收管理一直是各大医院病案管理工作中的老大难㊂为了彻底解决回收不及时的瓶颈问题,我院病案管理人员尝试将PDCA的理论[1-4]运用到出院病历回收管理中,期望借此提升病案管理效率㊂1 计划阶段(Plan)1.1 分析现状我院是一所综合性三级甲等医院,每月出院病历7000余份,出院病历回收是病案室日常的重点工作之一㊂病历回收以往采用手工回收流程,即由病案回收组人员每日从HIS系统打印前一日出院病人清单,通过电话及书面通知等方式催缴病区,病历完成后由出院病区安排相关人员将出院病历及时送出,出院病历送达病案室后由病案回收组人员完成签收及手工登记工作㊂自2013年下半年新病案管理系统启用后,配合电子病历条形码,签收工作由手工模式向信息化模式转变,即通过条码扫描进行签收登记,并可通过病案管理系统自动计算回收天数和及时回收率,较大提高了出院病历回收的便利性,也为进一步提升回收效率创造了条件㊂根据国家卫计委‘三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)“[5]及‘江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)“[6],C级标准要求:患者出院后,住院病历在7个工作日之内回归病案科达ȡ90%; B级标准要求:患者出院后,住院病历在3个工作日之内回归病案科达ȡ90%;A级标准要求:患者出院后,住院病历在2个工作日之内回归病案科达ȡ95%,在7个工作日内回归病案科100%㊂2013年江苏省三级综合医院复核评价与评审组专家指出:我院病案归档时间长,目前是6~7天,专家认为应于患者出院后48小时内完成归档,我院的回收期限要求控制在7个工作日,但7日及时回收率仍然偏低,无法达到三级综合医院评审C级标准㊂1.2 分析原因和影响因素针对专家组提出的问题,对照江苏省三级综合医院评审标准,病案室全体员工经过流程模拟㊁细节剖DOI:10.3969/j.issn.1006-5253.2016.04.026作者单位:210008 南京鼓楼医院信息科通信作者:陈建平,Email:cjp1985 72@图1 出院病历回收不及时的原因分析析,最终得出结论,认为病历回收过程中主要存在以下问题:(1)主观重视程度不够:医院行政领导㊁临床科主任㊁质控医师等重视程度不够,同时也可能因临床工作繁重,忽视了病历书写的及时性㊂(2)审核签字环节多:住院医师㊁主治医师㊁正(副)主任医师㊁科主任㊁质控医师㊁质控护士等签字环节多,若医护人员缺少沟通容易延误交接㊂(3)病案管理不到位:病案回收及统计人员催缴力度不够,定期反馈不够及时㊂(4)尚无有效的激励机制:没有鲜明的奖惩制度,医护人员积极性不高㊂(5)宣传工作片面:通过医院网站㊁院周会公布全院出院病历回收情况,同时电话通知排名最后的五位科室,其余部分未直接通知到的科室或不能及时获得反馈㊂具体原因可通过鱼骨图展现(图1)㊂1.3 制定计划及提出措施根据国家卫计委及江苏省‘三级综合医院评审标准实施细则“的相关要求,联合医院医务处㊁质管办㊁病案室㊁各临床科室等部门,通过限期整改,在保证病历书写质量的同时,出院病历回收工作能够顺利开展㊂全院出院病历回收率稳定增长,逐步达到三级综合医院评审C级标准,即患者出院后,住院病历在患者出院后7个工作日内回收率达到90%㊂达标后进一步提高要求,执行三级综合医院评审B级标准,即患者出院后,住院病历在3个工作日之内回归病案科达ȡ90%,执行结果纳入科室基础管理考核㊂2 实施阶段(Do)出院病历回收是一项多科协作的工作,涉及临床科室㊁医务管理部门㊁病案统计部门等,需各部门相互配合,通力协作才能完成㊂我院由医务处负责修订相关规章制度,组织宣教;病案室协助安排好病历的回收㊁整理㊁归档工作,具体工作如下:(1)保持沟通顺畅:跟各病区保持良好沟通,定期打印未回收病历清单,督促病区及时送交病历;针对迟交病历的病区,直接联系科主任或护士长,告知本病区病历回收情况㊂(2)加大宣传力度:通过医院公共平台定期发布病历回收统计情况㊁借助院周会通报㊁医院检查和评审扩大宣传力度㊂(3)加强考核管理:将病历回收情况纳入科室基础管理考核,严格落实奖惩措施㊂(4)优化系统控制:缩短电子病历强制归档天数,并在病历即将到期时自动提醒㊂(5)提高工作效率:自2013年新病案管理系统上线后,逐步完善病历条码签收功能,实现条码扫描自动回收,大大提高效率,减少差错㊂具体工作流程如图2㊂图2 出院病历回收管理流程3 检查阶段(Check)经过持续宣传及催缴,出院病历7个工作日回收率从最初的60.99%逐步提高,2013年第三季度达到90.07%㊂通过全院努力,持续改进,7日回收率稳定维持在90%以上,单月最高可达95%㊂2015年三季度以后,按三级综合医院评审B级标准执行3个工作日回收,2日㊁3日㊁7日回收率均取得了进一步提升㊂具体情况见表1㊂表1 2013年第一季度~2015年第四季度出院病历及时回收率变化情况时间期内应回收/份2日回收/份3日回收/份7日回收/份2日回收率/%3日回收率/%7日回收率/%2013年一季度1374817563341838612.7724.3060.99 2013年二季度17595236445871196513.4426.0768.01 2013年三季度18568289668001672415.6036.6290.07 2013年四季度18879253861951704813.4432.8190.30 2014年一季度18047328467121643618.2037.1991.07 2014年二季度19857268367861810613.5134.1791.18 2014年三季度20754334775331882616.1336.3090.71 2014年四季度20631316677161897915.3537.4091.99 2015年一季度19672335167901796717.0334.5291.33 2015年二季度21488282568521953913.1531.8990.93 2015年三季度218907542144092125534.4565.8297.10 2015年四季度210197544159372042135.8975.8297.15由表1可见,出院病历及时回收率总体呈上升趋势㊂其中,2013年9月医院为迎接江苏省三级综合医院复核评价与评审,明确规定出院病历必须在病人出院后7个工作日内移交病案室,7日回收率迅速增长并维持在90%以上,2日㊁3日回收率增幅相对较小; 2015年7月,医院重新调整回收标准,要求出院病历在病人出院后3个工作日内移交病案室,3日回收率再次大幅增长,逐步提高至75.82%,2日回收率也相应增长,7日回收率提高到97%以上㊂4 处理阶段(Action)4.1 总结经验通过检查,评价改进措施是否达到了预期效果,是否有新问题出现,对未解决的问题和新问题纳入下一个PDCA循环,从而促进出院病历及时回收率的不断提高㊂2013年9月和2015年7月,我院分别制定和修订了‘出院病历回收执行办法“,同时定期在院周会及医院知识管理平台通报出院病历回收情况,要求各科室按要求落实整改,医院层面则不断在院内各种会议上强化其重要性,提高各级领导主动参与意识㊂通过PDCA的不断循环,出院病历的及时回收率不断提高, 2015年三季度后,在达到三级综合医院评审C级标准的基础上,进一步提高要求,按B级标准执行管理流程,也取得了较好的结果㊂充分体现了医院评审对于出院病历回收工作的促进作用,医院不断发现问题㊁改进流程,完善制度,用评审标准做标杆,让制度转化为动力,不断提升出院病历及时回收率,也为后续病案管理及利用创造了良好的基础㊂4.2 提出工作难点及解决方案(1)尽管在制度㊁流程㊁方法的改进下,出院病历及时回收率取得了一定的提高,但达到三级综合医院评审C级标准后,即7日回收率达到90%以后较长时期处于平台期,增幅缓慢㊂(2)3日回收率虽然取得了较大提高,但距离B级标准仍存在较大差距,为了突破回收工作瓶颈,我院从整个工作系统上进行了调整㊂2015年9月,我院正式引进病案示踪系统,可实现病区到病案室各环节的信息化管理,并实时记录各节点信息,实现病案流通的闭环管理㊂该系统不仅可以方便病案管理人员实时监测㊁统计出院病历回收率,而且可以实现病案人员与临床医护人员的数据流通,使临床人员也可以实时了解本病区出院病历回收情况,便于临床人员主动参与回收管理㊂(3)同时,可通过微信㊁短信提醒等功能进行催缴,既节省了催缴的人力,又能在最短时间㊁最大范围实现实时提醒,提高工作效率㊂目前,病案示踪系统正在调试中,新的工作流程及方式正在制定中,该变革将进一步提高出院病历回收的工作效率㊂参考文献[1] 曾程慧,陈才寿,张敏,等.PDCA循环法在病案管理中的应用[J].中国病案,2015,16(5):10-12.[2] 李娜,陈佩贞,张惠英.基于PDCA的病案统计工作绩效考核管理研究[J].中国病案,2014,15(7):11-13.[3] 郭晓培.PDCA循环在门诊出停诊管理中的应用[J].管理观察,2014(18):22-23.[4] 钱跃飞,徐玉华,孙苗.PDCA循环在提高手术室首台手术准时率中的应用[J].中医药管理杂志,2014,22(6):868-869. [5] 卫生部.三级综合医院评审标准实施细则:2011年版[Z].卫办医管发[2011]148号.[6] 江苏省卫生厅.江苏省三级综合医院评审标准实施细则:2012年版[Z].苏卫医[2013]11号.(收稿日期:2016-02-22)(本文编辑:高永)。
肾内科提高病历7天归档率的PDCA
04
行动阶段（Act）
制定改进措施
01
制定详细的工作计 划
明确目标、时间节点和责任人， 确保改进措施的实施有明确的指 导。
02
培训医护人员
03
建立奖惩机制
组织培训会议，提高医护人员对 病历归档重要性的认识，并教授 归档技巧和方法。
设立奖励和惩罚措施，激励医护 人员积极参与归档工作天归档率 的pdca
目录
• 计划阶段（Plan） • 执行阶段（Do） • 检查阶段（Check） • 行动阶段（Act） • 控制阶段（Control）
01
计划阶段（Plan）
识别问题
总结词：明确问题
详细描述：在计划阶段，首先需要明确存在的问题。对于肾内科而言，病历归档 率低是一个关键问题，这可能导致患者治疗延误、医疗资源浪费和医疗纠纷风险 增加。
对反馈结果进行分析，找出改进措施中存在的 问题和不足，为后续的持续改进提供依据。
调整改进措施
根据反馈结果调整改进措施，优化归档流程和方法，进一步提高归档率。
05
控制阶段（Control）
监控改进措施的实施情况
监控措施
定期检查病历归档情况，确保改进措施 得到有效执行。
VS
实施情况
通过每日检查和周度报告，了解改进措施 的进展情况，及时发现和解决存在的问题 。
调整改进措施
要点一
调整依据
根据监控结果和反馈意见，对改进措施进行调整，以提高 归档效率。
要点二
调整内容
优化归档流程、加强培训和指导、改进病历质量等。
持续改进
持续监控
对归档情况进行持续监控，确保改进措施的长期有效性。
7日病历归档率PDCA
活动 计划 拟定
现状 把握
P
目标
设定
解析
对策 拟定
D
对策 实施
检讨
C
效果 确认
A标Βιβλιοθήκη 化检讨 与反 省4月 16日
1
4月 23日
2
4月 30日
3
WHEN
5月7 5月 5月
日
14日 21日
4
5
6
5月 28日
7
6月4 日
8
6月 11日
9
6月 18日
10
6月 25日
11
7月2 日
12
WHO
负责 人
PDCA
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check
处 置Act
1.主题选定
2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定
5.解 析 6.对策拟定
7.对策实施与检讨
8.效果确认 9.标 准 化
10.检讨与改进
第一页，共37页。
头脑风暴
第二页，共37页。
病历归档不及时：
1. 影响医院信息统计
2.不利于医疗纠纷的处理 3.影响医院声誉
第三十一页，共37页。
例数, 病程未完成, 7
数据分析
例数, 护士未整理, 10
例数, 主任未签字, 3
例数, 忘记出科, 0 累积百分比, 护士未整理,
累积百分比, 病程未完累成积, 百分比, 主任未签字累,积百分比, 忘记出科,
100%
35%
50.00%
50.00%
第三十二页，共37页。
例数 累积百分比
努力提高医疗质量，提高医 院的竞争力
继续加强病历质量管理
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
了解现状，为确立目标打基础 病 历
1、检查质量现状，找出存在问题
科室质控小组对2016年7、8月份出院病历 归档情况进行监测。 结果：7月 份：2日病案归档率为45.63% 7日病案归档率为83% 8月 份：2日病案归档率为50% 7日病案归档率为88%
针对主要原因制定整改计划
整改计划：
科务会强调病历及时归档的重要性，要求各级医师要按
时完成病历的书写
组织《病历书写规范要求》培训 上级医师要加强病历审核，及时签字 病历归档率与各级医师绩效工资挂钩 科室QC小组每周检查二次病历及时归档情况
与信息科沟通协调信息系统，尤其首页填写
转科病历签字及时与转出科室联系
计划书（甘特图）
2016年08月
步骤 选定主题 查找现状 分析原因
9月1—18日
9月18日—10月11日
10月11-22 日
22-27 日
30%
制定措施
实施计划
40%
检查评价
标准化
20%
10%
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
40.00%
缺陷数
缺陷数
累计缺陷率
根据“二八定律”，病历归档率低的原因主要是病历书写不及时、上级 医师和科主任审核签字不及时。
现行病历归档流程
病人出院 主管医生 完成病历 书写 主治医生 审核签字
送质控科
科室质控医生、 护士、 护士长 审核签字
科主任审核
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
施的结果与目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
分析归档率低的原因（柏拉图）
病历书写未完成 科主任未签字 护士长未签字 123 首页填写故障 103 其他科室未签字 83 其他 63
制度执行不到位?
科主任召集科室QC小组等人员召开会议,讨论
问题产生的原因,并作好记录(头脑风暴法)
2、查出产生质量问题的原因
分析归档率低的原因（鱼骨图）
管理因素
其他因素：医嘱单未及时打印 首页填写故障多
培训不到位
奖惩措施不到位
其他科室病历未签字 科主任重视不够 病理报告延迟
工作忙，人员不足
病历及 时归档 率低
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
4、针对主要原因，定出具体实施计划
根据病历书写规范要求和 科室质量要求。
制定目标：——提高出院病历归档率 （2日归档率90%，7日归档率95%）
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶段 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
7、8月份病历归档率与目标值对比
120% 100% 80% 60% 45.63% 40% 20% 0%
目标值 实际值7月 实际值8月 95% 100%
83%
88%
50%
2日归档率 7日归档率
通过对比，深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。
提高病例归档率迫切性
三甲复审标准 提高病历质量需要 增强法律保护意识
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
2、查出产生质量问题的原因
分析问题产生的原因
流程不合理? 制度不完善?
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
43 23 3 -17 20.00% 0.00%
缺陷率 累计缺陷率 7月份病历归档率原因分析 49 40.83% 43.40% 31 17.50% 65.04% 22 11 7 3 123 16.67% 15.83% 5% 4.17% 83% 100.00% 91.86% 97.56% 80.00% 100% 60.00%
施的结果与目标是否一致
5、贯彻和实施预定计划和措施 6、检查预定目标执行情况
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 第四阶段A处理： 定并适当推广、标准化，失败的教训加 对总结检查的结果进行处理 以总结 8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
法律意识淡薄
上级医师未及时检查下级医师病历 责任心不强，书写不及时
护士查阅病例不及时
外出事务延误病历归档
病历归档个人认识不够
个人因素
找出病历归档率低的所有主客观原因
PDCA的四个阶段
八个步骤
四个阶 八个步骤
1、检查质量现状，找出存在问题 第一阶段P计划： 2、查出产生质量问题的原因 根据任务的目标和要求，制 3、找出主要原因 定科学的计划 4、针对主要原因，定出具体实施计划 第二阶段D实施： 执行，实施计划 第三阶段C检查：检查计划实