美白患者知情同意书
患者知情同意书 - 模版
知情同意书
试验名称：
研究单位：
中国北京电话：
隐私保密
您的医疗记录及所签写的同意书,将会被记录保存。
试验的结果可能在学术会议或期刊上公开发表，但是您的姓名决不会出现在上述发表的资料中。
益处
危险及不适
对试验所发生伤害的补偿
疑问
如果您有其他有关参与本试验的问题，请与下列人员联系：
研究组长：
中国北京电话：
如果您有作为试验受试者权益方面的问题，请与下列单位联系：
单位
中国北京电话：
如果您不想参加本试验，或是您的问题尚未得到满意的答复。
请不要在这张知情同意书上签字。
试验期
本试验所需时间为以本项目完成时间为止，可以停止试验，本人在任何时间可以退出试验。
试验说明
受试者承诺
我已经读完而且了解前面有关这个试验的资料，有关负责人对试验中潜在的危险和益处已作出全面解释，并且给我机会就关于本试验及我的参与提出问题，且已得到满意的答复，基于个人的意愿，我同意参加本试验。
我同意提供我的医疗记录给申办者。
如果我的标本有剩余，我同意用于实验室的其他实验。
仅以签署本同意书确认我同意参加本试验，同时我确知我不会因为参加本试验而损伤任何法律权利。
病人姓名(正楷)：
病人签名：
见证人签名：。
口腔医疗机构-牙齿美白知情同意书
牙齿美白同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做牙齿美白治疗之前认真仔细阅读以下内容:①您想改变牙齿颜色且愿意接受牙齿美白剂的治疗;②16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗;③您愿意配合牙医专家为您制定合理完整的治疗计划。
1.美白效果专业牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定的预测您的牙齿能够美白到何种程度，根据具体情况的不同，美白可能需要多次疗程，在咨询过程中，牙医会向您展示真实病例美白前后的照片，请在签名或接受美白治疗前，和您的牙医讨论确认美白方案，每位客户都因按牙医提出的治疗建议完成牙齿美白过程。
2.潜在的问题与风险任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险限制，虽然专业的牙齿美白极少发生问题与危险(即使有程度也非常的小)，但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与风险，请仔细阅读以下信息，如果有任何疑问和质疑，请在签名之前和您的牙医确认:(1)牙齿的敏感:部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等问题，可能在齿科美白疗程中感觉到轻微的牙齿酸痛，如果您的牙齿平时已有敏感现象，请在治疗前告知牙医。
牙医会根据你的情况调整美白剂的用量，以减少您的不适，但是我们无法完全彻底排除敏感现象。
针对某些牙齿敏感的特例，我们在疗程前建议病人服用止痛药。
在疗程中若您感到任何不舒服请通知牙医，我们将在疗程中做一些调整以减轻您的不适。
牙齿美白后的轻微酸痛感通常在12-24小时就会自动消除，请勿过多的紧张和担心。
(2)牙龈和口腔组织不适:美白剂接触牙龈，引起牙龈轻微灼伤，一般这种损伤会在1-2天內会恢复，而不会有任何遗留问题:为此，我们会为您涂抹牙龈保护剂，暂时性的灼热也可能出现在疗程中，因哽液浸透保护屏障，此外，为了达到最好的美白效果，我们使用开口器撑开您的嘴唇，因此您可能感到轻微的不适，这类的不适在美白治疗结束后会消除。
大部分病人在治疗过程中不会产生疼痛感，如果您的口腔有不舒服的感觉，请用温水漱口或告诉您的牙医。
医美整形美容项目知情同意书范本
基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、渠道B、SVIP C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是）(否) 心脏病（是）(否)糖尿病（是）(否) 癫痫病（是）(否)疤痕体质（是）(否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。
四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。
、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。
七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。
八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。
九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。
十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。
治疗参数表激光脱毛协议书医生告知：一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
四、本院采用的先进激光脱毛，对绝大多数的多毛患者有显著疗效，但个别患者对激光不敏感，术前不能预测。
美容科手术知情同意书
美容科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号／门诊号：一、疾病介绍和治疗建议医生已告知我可疑患有疾病，需要进行_______________术。
手术简介 ____________________________。
但医生也如实告知我仍有权利选择其他替代方式。
（详见《方案选择告知书》）二、手术潜在风险和对策（该风险存在于普遍受检查者）医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
美容整形手术知情同意书模板
美容整形手术知情同意书模板
我，（患者姓名），身份证号码（或护照号码）为（患者身份
证/护照号码），特此同意参加美容整形手术，以下同意书内容为
双方约定事项：
1. 手术项目及风险：本次手术项目为（手术项目），我已经充
分了解并知晓该手术的风险与可能的并发症，包括但不限于：出血、感染、疤痕、发育异常、神经损伤、不对称、失去某些感觉、手术
失败等。
我已经被医生告知，并理解这些风险存在的可能性。
2. 术前准备：我已经按照医生的指示进行相关的术前准备，包
括但不限于停止某些药物的使用、禁食等。
3. 麻醉方式：本次手术将采用的麻醉方式为（麻醉方式名称），我已充分了解麻醉的风险与可能出现的并发症。
4. 术后护理：我将严格按照医生的建议进行术后护理，包括但
不限于定期复诊、使用特定的药物或护理品等。
5. 手术费用：我已经了解并同意支付本次手术的相关费用，包括手术费、麻醉费、药物费以及可能的术后复诊费用等。
6. 隐私保护：我同意医生在进行美容整形手术过程中获取我的相关个人信息，并保证该信息仅在医疗目的下使用，不会被无关人员获取和使用。
7. 知情同意书的撤销：我理解且同意知情同意书的内容，若我希望撤销或修改此同意书，我将提前与医生进行书面沟通并获得医生的同意。
8. 法律责任与争议解决：本知情同意书受中华人民共和国法律管辖，并在产生法律争议时，双方同意提交至有管辖权的人民法院解决。
我已认真阅读并充分理解上述内容，并确保提供的信息是准确和真实的，自愿签署此知情同意书。
患者签名：__________ 日期：__________
医生签名：__________ 日期：__________。
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知情同意书模板知情同意书格式我们将要开展一项(研究题目),因您患有(疾病名称)(或:因您患有(疾病名称)并将接受(治疗名称)),且您的具体情况符合该研究的入组条件,因此,我们想邀请您参加该项研究。
本知情同意书将向您介绍本研究的目的、步骤、获益、风险、不便以及您的权益等,请仔细阅读后慎重做出是否参加研究的决定。
当研究者向您说明和讨论知情同意书时,您可以随时提问并让他/她向您解释您不明白的地方。
您可以与家人、朋友以及您的经治大夫讨论之后再做决定。
若您目前正参加其他临床研究,请务必告知您的研究医生或者研究人员。
本项研究的项目负责人是(姓名,单位),研究资助方或研究资金来源是(名称)。
若为多中心研究,请同时列出组长单位。
1. 为什么进行这项研究?简要描述本项研究的背景和目的。
(此部分需由研究者根据项目特点,用通俗易懂的语言作介绍)结合研究内容,紧密围绕对疾病的认识水平/诊断现状/治疗现状等简要介绍研究背景;结合研究背景和研究题目适当解释研究目的。
首次使用的英文缩写前须有中文注释。
对于本研究使用的(包括对照)药物、生物制品、诊断试剂、医疗器械,请明确说明哪些是国家食品药品监督管理局已批准上市的,哪些是研究性的(包括已在国外批准上市,国内尚未批准的进口药;或国外批准上市,国内正在仿制,尚未批准的,都要明确描述),如果是药品/生物制品、或医疗器械等,要简略介绍其主要作用(效果)、主要副作用。
如果有前期临床试验结果,也可一并简单介绍。
同时还必须对对照产品进行介绍,包括疗效和副作用。
如果您将开展的是有关诊疗技术的研究,例如外科术式或者诊断程序,请明确说明它是研究性的。
牙齿美白知情同意书
牙齿美白知情同意书
我，______（个人姓名）在此确认，我已经理解并同意进行牙齿美白治疗。
在决定进行这一治疗之前，我已经接受了牙医/专业人士的详细咨询，并充分了解了相关风险和效果。
在此，我承认以下事项：
1. 牙齿美白治疗是为了改善牙齿的外观，去除牙齿上的污渍和变色。
2. 美白治疗可能需要多次操作才能达到理想效果。
3. 美白过程中，可能会出现一定的不适感、牙齿敏感或轻微牙龈刺激等现象。
4. 美白治疗并不能保证获得百分之百理想的效果，结果因个人情况而异。
5. 我已经向牙医/专业人士提供了个人病史，并告知牙医/专业人士我使用的任何药物或过敏情况。
6. 我理解在治疗过程中可能需要传递一些化学物质到我的牙齿和牙龈上。
7. 我同意并愿意遵守牙医/专业人士的建议和治疗计划，同时我的合作和日常护理对治疗结果的影响极为重要。
8. 我理解如果治疗过程中出现意外情况，或者治疗不成功，可能需要进一步的治疗措施。
9. 在进行治疗之前，牙医/专业人士已经告知我治疗费用和可能的保养费用，并我已同意支付相关费用。
10. 我并不期望进行任何法律追究或索赔，除非治疗过程中存在明显的疏忽或错误行为。
签字：日期：。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知；二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。
三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至可能会出现晕针现象（临床表现：晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。
①先兆期，患者多有自述头晕眼花，心悸、心慌、恶心欲吐，四肢无力；②发作期，瞬间晕倒，不省人事或意识恍惚、面色苍白、四肢冰凉、血压偏低、心率减慢、脉搏细弱等；③恢复期，神志清楚，自述全身乏力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏和缓有力，临床观察以前者多见），此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。
晕针的预防：①要消除患者的紧张恐惧心理，进行心理疏导，做好解释与安慰工作，有陪伴者可在旁边扶持协助，教会病人放松技巧，与病人聊天、交流、尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。
②了解患者的基本情况，勿在饥锇劳累疲倦、剧烈运动后机体处于应急状态下进行治疗，可稍休息进餐后进行。
③协助病人采取适当体位姿势以利机体放松，尤其是易发生晕针患者要采用平卧位。
④治疗后注意观察病情变化，一般治疗后需在观察室留观20分钟后方可离去。
处理措施：一旦发生晕针，立即将患者由坐位或站位改为平卧位，以增加脑部供血量，指压人中、合谷穴，然后将患者抬到空气流通处或吸氧，口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。
安慰患者，严禁以扶持的方法搬动患者，以免因体位关系加重脑部缺血，使晕针加重。
老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗塞或脑部疾病等意外。
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XX医院牙齿美白患者知情同意书
日期：病历号：
姓名：性别：出生日期：地址：联系电话：紧急事故联系人：联系电话：请回答下列问题：
您的眼睛对各种光源敏感吗？您的皮肤很容易被晒伤吗？您现在怀孕吗？□是□否□是□否□是□否
请仔细阅读一下内容
1.专业冷光牙齿美白合适人选
想改变牙齿颜色的人均可接受冷光牙齿美白治疗，但16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。
根据牙齿改变颜色的原因不同，医生都将为您单独制定适合的美白牙齿方案。
2.美白效果
牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定地预测您的牙
齿能够美白到何种程度。
黄色或黄棕色牙的美白效果一般来说会比灰色和灰棕色的美白
效果好。
因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点，美
白可能需要一次以上的疗程。
如果您有任何疑问，
请在签名或接受美白治疗前，和您的牙医讨论确认，从而确定最终的治疗方案。
3.保养维护
在治疗后应注意：24小时内，牙齿容易着色，应避免饮用茶、咖啡、可乐、红
酒、莓果类饮料、有色漱口水、食用深色食物及尽量避免吸烟。
在牙齿美白后的24-48小时之间，牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽，这是因为牙齿表面会重新形成保护膜。
此外，美白的保持时间长短会因饮食习惯和牙齿结构不同。
4.潜在的问题与风险
任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险和限制，虽然专业的牙齿美白
极少发生问题与危险（即使有程度也非常小），但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与
风险，请详细阅读以下信息，如果有任何疑问，请在签名之前和您的牙医确认。
a).牙齿敏感：在齿科美白疗程中，部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等
问题可能感觉到轻微的牙齿酸痛，如果您的牙齿平时既有敏感现象，请在治疗前告知，
我们会调整剂量和冷光照射时间，以减轻您的不适，但是我们无法完全彻底排除敏感酸
疼现象。
针对某些牙齿敏感的特例，我们在疗程前建议病人
服用止疼药。
在疗程中若您感到任何不舒服，请通知牙医，我们将在疗程中做一些调整以减轻您的不适。
牙齿美白后的轻微酸痛感通常在12到24小时就会自行消除。
b)牙龈和口腔组织不适：暂时性的灼热可能出现在疗程中，一般是因为口腔组织接触到
美白剂，我们会为您涂抹牙龈保护剂，尽可能地不让这些情况发生，完全保护您的口腔
组织。
此外，为了达到最好的美白效果，我们将使用开口器撑开您的嘴唇，因此您可能
感到轻微的不适，这类的不适在美白治疗结束后会消除。
大部分病人在治疗过程中不会
产生不适感，如果您的口腔有不舒服的感觉，请以温水漱口。
c).补牙、假牙、贴面、牙桥、烤瓷牙冠等无法通过这种美白方法改变颜色，漂白的结果和真牙颜色不同，我们将尽可能为您消除假牙上的斑点。
所有修复过的牙齿、假牙、补
牙填充物等，可能会出现与漂白后的自然牙色不同，请在疗程进行前和您的牙医讨论。
5.您的权益
为了确保美白效果及维护您的健康，美白前请务必确认您的一次性美白剂包装未经开封。
授权书
本人在这份文件中提供的资料正确无误。
本人已经详细阅读完并理解以上的信
息，对于齿科和其所提供的服务，本人已经有完全的了解，所有本人的疑问已经获得该机构专业人员的完整回答，本人对所获得的信息和回答感到
满意。
于以上的认知，本人授权齿科以及该机构专业医疗人员为本人
实施牙齿美白疗程，并同意支付所有费用。
客户签名：日期：
医生陈述
我已经告诉患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险，对于患者的所有提问都给予了解答。
牙医签名：日期：。