乳痈首次病程记录
【纪实连载】“乳痈”的医案整理纪实
【纪实连载】“乳痈”的医案整理纪实
发于乳房部的痛，统称乳痈。
多见于妇女产后，其病因有因肝气郁结，胃热雍滞，或因乳汁积滞，或乳儿吸乳时损伤乳头，感染热毒，或产后血虚，感受外邪，以致湿热蕴藉，气血凝滞而成。
即西医的急性乳腺炎。
今天来整理一则关于乳痈的医案
杨某方，女，25岁。
患者产后乳痈五十天不愈，近来四天全腹部胀满疼痛难忍，呕吐，大便秘结，多次用滋阴通便剂无效，故于1992年8月来诊。
诊时，症见：整个腹部绞痛，呕吐频繁，大便不畅。
舌质红，苔黄腻，脉弦数有力。
白细胞：21600，分叶：73% 腹痛加剧时，呈阵发性绞痛，彻夜难眠。
症属产后乳痈并发肠结，应理气通闭泻实法。
方剂：厚朴，川大黄，枳实，木香，白芷，桃仁，羌活等八味中药，每日一剂，口服。
服药一剂，阵阵腹痛，有排便感，但排不出来。
因此上方去羌活，白芷，加枳核，橘核，附子，生地黄，元参等。
服后排出黑褐色便多次，量多，腹痛大减。
病情大有好转。
白细胞：9800.随后去皂角刺，附子，川椒等，加石斛，玉竹，扁豆等，以生津养胃。
再以党参，白术，茯苓，甘草善其后，一周后，患者饮食增加，排便正常，痊愈。
桂林吴氏老中医按语
本病例因气机受阻，邪气内结所致，不应该拘与产后之应，故用“此病用此药”之方法医治。
用厚朴，木香，枳实行气瘀散，佐以皂角泄泻之妙法，共同达到行气荡实之效。
此证，通则不痛，痛随利减之理。
痈的病历模板
痈的病历模板病历摘要病人姓名：[患者姓名] 年龄：[患者年龄] 性别：[患者性别] 主诉：[患者主诉] 现病史：[患者现病史] 既往史：[患者既往史] 诊断：[病情诊断] 治疗方案：[治疗方案]一、病情描述1.1 主诉[患者主诉的详细描述]1.2 现病史[患者现病史的详细描述]1.3 既往史[患者既往史的详细描述]二、体格检查2.1 一般情况[患者一般情况的体格检查结果]2.2 皮肤检查[患者皮肤检查的结果]2.3 病灶部位[病灶部位的检查结果]2.4 其他检查[其他相关检查的结果]三、辅助检查3.1 实验室检查[实验室检查的结果]3.2 影像学检查[影像学检查的结果]3.3 组织病理学检查[组织病理学检查的结果]3.4 其他辅助检查[其他相关辅助检查的结果]四、诊断4.1 临床诊断[根据病情描述和辅助检查结果得出的临床诊断] 4.2 病理诊断[根据组织病理学检查结果得出的病理诊断]五、治疗方案5.1 药物治疗[药物治疗方案]5.2 手术治疗[手术治疗方案]5.3 放疗治疗[放疗治疗方案]5.4 其他治疗[其他治疗方案]六、病情观察与随访6.1 治疗效果观察[治疗后的病情观察结果]6.2 随访计划[随访计划安排]6.3 随访结果[随访结果的记录]七、总结与反思[对本次病例的总结和反思]以上是痈的病历模板，根据患者的情况和医生的诊断，可以进行相应的修改和补充。
根据病历模板的内容，医生可以更加全面、详细、完整地记录患者的病情和治疗过程，为后续的治疗和随访提供依据。
同时，病历模板也有助于医生之间的交流和共享病例经验，提高医疗质量和效率。
乳痈(急性乳腺炎)中医临床路径表单
医师 签名
□配合治疗 □制定规范的护理措施 □生活与心理护理
□无 □有，原因： 1. 2.
□上级医师查房 □复查乳腺彩色超声及血常 规，确定脓肿消失情况或切 口愈合情况 □完成出院记录 □交代出院注意事项、复查 时间 □达到出院标准，通知出院
长期医嘱 □停止所有长期医嘱 临时医嘱 □开具出院医嘱 □出院带药
□协助办理出院手续 □交代出院后注意事项 □指导出院带药的煎法服法 □送患者出院 □无 □有，原因： 1. 2.
乳痈（急性乳腺炎）中医临床路径表单
适用对象：第一诊断为乳痈(急性乳腺炎)，（ TCD 编码：BWR020、ICD-10 编码：N61 01 疾病分期为成脓期）
患者姓名：
性别： 年龄： 门诊号：
住院号：
发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日
标准住院日：≤7 天Fra bibliotek实际住院日： 天
□上级医师查房与诊疗评估，确定 出院时间 □完成病程记录 □术后择日复查乳腺彩色超声及 血常规 □必要时再次行乳房脓肿排脓术 □中医辨证施治
长期医嘱 □外科常规护理 □分级护理 □清淡饮食 □中药辨证治疗 临时医嘱 □血常规 □乳腺彩色超声+脓肿定位（必要 时） □可选如下引流方法(必要时超 声引导）： 1.乳房脓肿穿刺抽脓术 2.火针洞式烙口穿刺引流排脓术 3.乳房脓肿切开排脓术 □脓腔提脓条引流 □刮匙与棉捻清除脓腔及炎性通 道坏死组织 □烙口换药（术后 3 日内每日 1 次，3 日后隔日 1 次） □切口换药 □其他中医特色疗法： _____________________
时间
年月日 (第 1 天)
年月日 (第 2～6 天)
年月日 (第 7 天，出院日)
乳痈首次病程记录
5、嘱患者慎起居、避风寒、调饮食、畅情志，医患合作，争取早日康复。
6、请示上级医师指导治疗。
经治医师：
XXX手签：
X年X月X日08:50:10首次主任查房
今早X科主任查房，患者诉右侧乳房红肿疼痛，疼痛如鸡啄，恶寒发热，头痛骨楚，面 红目赤，烦躁不宁5口渴饮冷'患者神清语利5精神可5平素饮食可，夜寐可，小便短赤5便秘。查体：
X
患者XXX性别：
女，年龄：32岁，农民。因右侧乳房红肿疼痛1周。”于X年X月X日
1 6 : 50 : 1 0由门诊以“右乳腺炎”收入住院。
值班医师于X年X月XH16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：
患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛1周，曾多次在院外诊治（具体不 详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“右乳腺炎”收 住院。入院症见：
T:368CP：72次/分R:19次/分BP:
,神志清楚，查体合作，被动体位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿 大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无 充血，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，双肺呼吸规整，呼吸音正常， 双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心前区无异常博动，心尖搏动正常， 无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音，右下腹可复性包块，取平卧位，患侧髓部屈曲、内收，松弛腹股沟部。顺腹股沟 管向外上方向轻按肿块即可回纳。在腹股沟韧带中点上方2cm魅按压内环，并令病人站立咳 嗽，可阻止肿块突出，移去按压手指，肿块即复出。如为不完全性疝，疝内容物未突出外环， 可用手指伸入外环口，令病人咳嗽即有冲击感。肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋 腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩 痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛 门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，尖节活 动自如，生理反射存在，未引出病理反射。舌红，苔黄腻，脉弦数。X主任查房询问病史，检 查患者，翻阅病历后指示：
首次病程记录(腋下脓肿)
首次病程记录记录时间：2013-11-25 10:00姓名田宗炜性别男年龄 14岁病例特点“腋下红肿热痛1周”。
患者诉近1周来无明显诱因出现双侧腋下红肿热痛，无破溃，无恶心、呕吐、全身发热等不适。
精神、饮食、睡眠欠佳。
在家自服抗炎药物（具体不详），未见明显好转。
今来我院，门诊以“腋下脓肿”收住入院。
查体：T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg ，神清，心肺未见明显异常。
腹部平软，无压痛、反跳痛等不适。
双侧腋下红肿，有压痛。
余未见明显异常。
诊断腋下脓肿诊断依据 1.患者男 14岁2.因“腋下红肿热痛1周”入院。
3.查体：T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg ，神清，心肺未见明显异常。
腹部平软，无压痛、反跳痛等不适。
双侧腋下红肿，有压痛。
余未见明显异常。
鉴别诊断可与急性淋巴结炎相鉴别。
后者也有红肿热痛，但细胞学检查无脓性细胞，可见淋巴组织。
诊疗计划 1.尽快完善相关检查（如三大常规、血生化等检查）。
2.择期给予手术治疗3.术后给予抗炎补液等对症处理。
医师签名2013-11-26 10:00 王贤明主治医师查房记录今日查房，患者诉腋下红肿疼痛。
精神、饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
查体：：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg ，神清，心肺未见明显异常。
腹部平软，无压痛、反跳痛等不适。
双侧腋下红肿，有压痛。
余未见明显异常。
王贤明主治医师查看病人后分析认为给予抗炎、补液等对症处理。
医师签名2013-11-27 10:00 李启清业务院长查房记录今日查房，患者诉腋下红肿疼痛。
精神、饮食、睡眠欠佳。
大小便正常。
查体：：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg ，神清，心肺未见明显异常。
腹部平软，无压痛、反跳痛等不适。
双侧腋下红肿，有压痛。
余未见明显异常。
李启清院长查看病人后分析认为如下：诊断腋下脓肿诊断依据 1.患者男 14岁 2.因“腋下红肿热痛1周”入院。
痈的病历模板
痈的病历模板
（原创实用版）
目录
1.痈的病历模板概述
2.痈的病历模板的组成部分
3.痈的病历模板的注意事项
正文
痈的病历模板是医生在诊断和治疗痈病时所使用的一种标准化文档，它可以帮助医生全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，为后续的医疗工作提供依据。
痈的病历模板主要包括以下几个部分：
一、患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住址等基本信息，以及就诊时间、就诊科室等就诊信息。
二、主诉和现病史：主诉是患者就诊的主要原因，现病史是患者从发病到就诊的时间轴，包括发病时间、地点、原因、症状等。
三、既往史和家族史：既往史是指患者过去的疾病和治疗情况，家族史是指患者的直系亲属是否有类似的疾病。
四、体格检查：医生对患者进行的身体检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及对病变部位的描述。
五、初步诊断：根据患者的主诉、现病史、既往史和体格检查，医生对病情的初步判断。
六、治疗方案：医生根据初步诊断，制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
在填写痈的病历模板时，应注意以下几点：
一、准确无误：病历是医疗工作的重要依据，因此，所有记录应准确无误，避免因错误导致医疗事故。
二、详细具体：病历应详细记录患者的病情和治疗过程，以便医生了解患者的病情，为患者提供更好的医疗服务。
三、及时更新：随着病情的发展和治疗的进行，应及时更新病历，以便医生了解患者的最新情况。
四、保护患者隐私：在填写病历时，应注意保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息。
总的来说，痈的病历模板是医生在诊断和治疗痈病时的重要工具，它可以帮助医生全面、系统地记录患者的病情和治疗过程，为后续的医疗工作提供依据。
痈的病历模板
痈的病历模板摘要：一、痈的概念与病因1.痈的定义2.痈的病因二、痈的症状与诊断1.痈的症状2.诊断方法三、痈的治疗方法1.药物治疗2.手术治疗四、痈的预防措施1.注意个人卫生2.防止皮肤破损3.健康的生活方式正文：痈是一种常见的皮肤和软组织感染性疾病，通常由细菌引起。
在病历模板中，我们需要详细记录患者的症状、诊断和治疗过程。
以下是关于痈的病历模板的详细描述。
一、痈的概念与病因1.痈的定义痈是指皮肤和软组织受到感染的一种炎症，它可以发生在皮肤的任何部位，但通常在毛囊周围发生。
痈可能表现为红肿、疼痛、化脓等症状。
2.痈的病因痈通常由细菌引起，尤其是金黄色葡萄球菌。
此外，皮肤破损、局部潮湿、肥胖和糖尿病等因素也可能增加患者感染痈的风险。
二、痈的症状与诊断1.痈的症状痈的症状包括局部红肿、疼痛、发热、肿胀和触痛等。
在严重情况下，痈可能形成脓肿并破溃。
2.诊断方法医生会根据患者的症状和体征进行初步诊断。
有时可能需要进行皮肤拭子培养，以确定引起感染的细菌种类。
三、痈的治疗方法1.药物治疗对于轻度的痈，可以使用外用抗生素药膏，如红霉素、黄连素等。
对于严重的痈，可能需要使用口服抗生素，如头孢类药物。
2.手术治疗对于反复发作、深部感染或较大的痈，可能需要进行手术治疗，如切开排脓、引流等。
四、痈的预防措施1.注意个人卫生保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、换洗衣物，避免与他人共用毛巾等个人用品。
2.防止皮肤破损避免长时间接触污染物、摩擦和刺激性物质，如化学制品、油漆等。
一旦皮肤受损，立即进行清洁和消毒。
3.健康的生活方式保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、保持良好的心理状态等，增强身体抵抗力，降低感染的风险。
通过以上关于痈的病历模板的介绍，我们可以更好地了解痈的诊断和治疗方法，为患者提供及时、准确的救治。
痈的病历模板
痈的病历模板摘要：一、痈的定义和症状二、痈的病因和预防方法三、痈的治疗方法四、痈的病历模板正文：痈是一种常见的皮肤和软组织感染，通常表现为红肿、疼痛和发热。
它可以发生在身体的任何部位，但最常见的是背部、腹部和腿部。
痈的病因通常是由细菌引起的，这些细菌可以通过伤口、擦伤或皮肤病变进入身体。
一些人患有糖尿病、免疫系统减弱或肥胖等疾病，他们更容易感染痈。
此外，长期使用抗生素也可能导致细菌对抗生素产生抗药性，从而增加感染痈的风险。
预防痈的方法包括保持皮肤清洁和干燥，避免受伤或擦伤，以及避免长时间压迫皮肤。
此外，保持健康的饮食和锻炼习惯，增强免疫系统，也可以预防痈的发生。
治疗痈的方法包括使用温水和肥皂清洗伤口，使用抗生素药膏或口服抗生素，以及进行手术排脓。
在治疗过程中，应避免挤压痈，因为这可能导致感染扩散。
下面是一个痈的病历模板：患者姓名：性别：年龄：住址：主诉：我发现右腿外侧有一个红肿、疼痛的疮口，已经有三天的时间。
现病史：患者在三天前开始出现右腿外侧的红肿和疼痛，疮口约2cm x 3cm。
患者没有受伤或擦伤的记录。
患者没有其他疾病，如糖尿病、免疫系统减弱等。
既往史：患者无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。
家族史：患者父母健在，无明显家族遗传疾病史。
体格检查：右腿外侧有一个红肿、疼痛的疮口，面积约2cm x 3cm，有明显的压痛。
初步诊断：痈。
治疗方案：1.使用温水和肥皂清洗疮口。
2.使用抗生素药膏涂抹疮口。
3.避免挤压疮口。
4.定期复诊。
痈的病历模板
痈的病历模板一、痈的病历模板概述痈是一种常见的皮肤和软组织感染性疾病，多由葡萄球菌引起。
痈的病历模板旨在为临床医生提供一份规范化、实用的病历记录工具，以便更好地了解患者病情、制定治疗方案和评估预后。
以下为痈的病历模板详细内容。
二、痈的病历模板内容详解1.基本信息包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。
2.病史询问2.1 发病原因了解患者发病原因，如外伤、皮肤破损、糖尿病等基础疾病。
2.2 症状描述详细记录患者症状，如红肿、疼痛、发热、波动感等。
2.3 既往病史了解患者是否有类似疾病史、药物过敏史等。
3.体格检查3.1 局部皮肤表现记录痈的部位、大小、形状、颜色等。
3.2 淋巴结肿大检查患者颈部、腋窝、腹股沟等部位淋巴结是否肿大。
3.3 全身症状观察患者是否有发热、畏寒、乏力等全身症状。
4.辅助检查4.1 实验室检查包括血常规、脓液培养等。
4.2 影像学检查如B超、X线片等，了解痈的部位、范围等。
5.诊断与鉴别诊断5.1 临床诊断根据病史、症状、体格检查和辅助检查结果，作出临床诊断。
5.2 鉴别诊断与其他皮肤和软组织感染性疾病进行鉴别诊断，如蜂窝组织炎、淋巴结炎等。
6.治疗方案及护理措施6.1 治疗原则根据患者病情，制定相应的治疗原则，如抗生素治疗、局部处理等。
6.2 药物治疗根据药敏试验结果，选用合适的抗生素。
6.3 外科治疗如切开引流等，适用于严重病例。
6.4 护理措施包括局部清洁、休息、饮食等护理措施。
7.病情随访与预后评估对患者进行定期随访，观察病情变化，评估预后。
综上所述，痈的病历模板涵盖了从基本信息到治疗方案及护理措施等方面的内容，旨在为临床医生提供一份全面、实用的病历记录工具。
通过对患者的病情进行全面评估，医生可制定针对性的治疗方案，从而提高患者的治愈率。
痈的病历模板
痈的病历模板摘要：1.痈的定义和症状2.痈的病因和预防3.痈的治疗方法4.痈的病历模板正文：痈是一种常见的皮肤和软组织感染，通常由细菌引起，如葡萄球菌和链球菌。
其症状包括红肿、疼痛、发热和局部渗出。
在严重情况下，可能会导致蜂窝织炎和败血症。
痈的病因包括皮肤受损、擦伤、烧伤、手术切口、静脉曲张、糖尿病、肥胖和免疫抑制等。
预防痈的方法包括保持皮肤清洁和干燥，避免受伤，保持健康的体重和饮食，及时治疗糖尿病等基础疾病，以及避免与感染者密切接触。
痈的治疗方法包括局部治疗和抗生素治疗。
局部治疗包括清洁和消毒伤口，保持干燥，使用敷料和局部抗生素等。
抗生素治疗包括口服和静脉注射抗生素，根据病情和细菌培养结果选择合适的抗生素。
在记录痈的病历时，医生需要详细记录患者的症状、病因、治疗过程和结果，以及可能存在的并发症。
以下是一个痈的病历模板：患者姓名：_______性别：_______年龄：_______住址：_______主诉：发现皮肤红肿、疼痛，逐渐加重。
现病史：患者_______天前发现皮肤红肿、疼痛，位于_______，逐渐加重。
红肿范围逐渐扩大，疼痛明显。
无发热、寒战、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。
无外伤、手术、烧伤等病史。
无糖尿病、肥胖、免疫抑制等基础疾病。
既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：体温_______℃，脉搏_______次/分，呼吸_______次/分，血压_______mmHg。
皮肤红肿，界限不清，触痛明显，表面有渗出。
无发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等症状。
辅助检查：无。
初步诊断：痈（_______部位）。
治疗方案：1.局部治疗：清洁伤口，消毒，保持干燥，使用敷料。
2.抗生素治疗：口服/静脉注射抗生素，如头孢曲松、红霉素等。
治疗效果：根据病情变化和治疗效果调整治疗方案。
并发症：无。
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T:36CP:78次/分R:19次/分BP:
患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适 中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄 染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双 眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,对光反射灵敏，鼻外形正常, 鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无 分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀,口唇红润,黏膜正常,
X
患者别:
女,年龄：32岁，农民。因 右侧乳房红肿疼痛1周。”于X年X月X日
1 6 : 50 : 1 0由门诊以“右乳腺炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：
1、现病史：
患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛1周,曾多次在院外诊治（具体不
详）,近日感病情加重,今日为求进一步系统诊治急来我院就诊,由门诊以 “右 乳腺炎 ”收住院。入院症见:
xx诊断依据：
1、患者于无明显诱因感右侧乳房红肿疼痛1周，
2、患者急性痛苦病容，右侧乳房皮肤掀红，灼热，压之疼痛，肿块中央渐 软，有应指感；
3、血常规示：
白细胞数及中性粒细胞升高。B超检查可明确诊断，
中医鉴别诊断：
1、与炎性乳岩鉴别：
炎性乳岩是一种少见的特殊类型的乳岩。多发生于年轻妇女，尤其在妊娠 或哺乳期。乳房迅速增大，常累及整个乳房，并可迅速波及到对侧乳房。其皮 肤颜色为一种特殊的暗红或紫红色，毛孔深陷呈橘皮样或猪皮样改变，局部肿
当归15g川芎12g生黄芪30g甲珠10g
皂荚刺30g石膏30g知母15g金银花30g
公英30g白芷30g天花粉10g重楼30g
腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大， 咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈 静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质 软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无 异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦 感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸 规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异 常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，
胀有轻触痛，但患侧乳房多无明显肿块可触及，患侧腋窝常出现转移性肿大淋
巴结，但全身的炎性反应较轻微。故可鉴别。
2、与乳癖鉴别：
xx鉴别诊断：
1、与乳腺小叶增生病鉴别：
乳腺小叶增生病又称囊性乳腺病， 间。此病的发生与内分泌功能紊乱，特别是卵巢功能失调密切有关。故可鉴 别。
2、与乳腺癌鉴别：
乳腺癌乳房内发现肿块是病人就诊的主要原因。肿块常为多发性，可局限 于一侧乳房或弥散于两侧乳房。肿块为颗粒状结节，小的如芝麻绿豆，大的集 会成块，但缺乏明显的边界，与皮肤和深部组织并无粘连。病人常有不同程度 的乳房胀痛，胀痛与月经周期有关而呈周期性，月经前胀痛较重，月经过后胀 痛减轻。故可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：
乳痈
热毒炽盛证
xx诊断：
右乳腺炎
诊疗计划：
1、妇科护理常规n级护理、清淡饮食。
2、完善入院相关检查，明确诊断，以协助进一步诊治。
3、西医予抗感染等治疗、如症状不缓解，择期手术。中医四诊合参，辩证 拟方，以清热解毒，托毒透脓，拟透脓散加加生石膏、知母、金银花、蒲公英 清热解毒。方药如下:
无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩 擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S
1、S2正常，无S
3、S4,律齐，A2>P2无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节 律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形 正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝 等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中 输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩 痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及 血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活 动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、 水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步 态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征 阴性。舌红，苔黄干，脉滑数。
右侧乳房红肿疼痛,疼痛如鸡啄,恶寒发热,头痛骨楚,面红目赤,烦躁 不宁,口渴饮冷,患者神清语利,精神可,平素饮食可,夜寐可,小便短赤, 便秘。
2、既往xx:
既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史,否认肝炎、结 核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史,否认食物及 药物过敏史。预防接种史不详。
4、专科情况：
患者急性痛苦病容，右侧乳房皮肤掀红，灼热，压之疼痛，肿块中央渐 软，有应指感；余未见特殊。
5、辅助检查：
血常规示：
白细胞数及中性粒细胞升高。B超检查可明确诊断，其他检查已开等待回 报。
拟诊讨论：
中医辨病辨证依据：
患者因“右侧乳房红肿疼痛1周。 ”当属祖国医学 “乳痈”辨病范畴，中医认为 本病患者的病因病机多因情志内伤，肝气郁结，郁久化热，加之产后恣食厚 味，胃内积热，以致肝胃蕴热，气血凝滞，乳络阻塞，不通则痛，故乳房肿胀 疼痛有块；毒热内蕴，故患侧乳房皮肤发红；邪热内盛，正邪相争，营卫失 和，故恶寒发热，头痛骨楚；胃经热盛，故口渴、便秘、肝胃蕴热，热毒炽 盛，乳络阻塞，气血凝滞，故乳房肿块逐渐增大，局部掀热、疼痛、灼热；热 盛则肉腐成脓，故肿块中央变软，按之有应指感；火热炎上，故面红目赤；热 扰心神，则烦躁不宁；火热伤阴，津液被耗，故小便短赤；津伤则引水自救， 故渴喜饮冷；肠热津亏，故大便干燥；舌红，苔黄干，脉滑数。均为热毒炽盛 之象，四诊合参，纵观舌、脉、症本病当属中医乳痈，热毒炽盛证辨病辨证范 畴，病性属实，病位在乳房，患者发病，来诊及时，预后可。