提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
2015年第一季度护理文件书写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入17 10.49% 32.08% 32.08%未及时完成病历15 9.26% 28.30% 60.38%医护记录不一致10 6.17% 18.87% 79.25% 医嘱单中执行人漏签字7 4.32% 13.21% 92.45%药物试敏结果未记录 2 1.23% 3.77% 96.23%交班报告诊断写错 1 0.62% 1.89% 98.11%手写签名笔色错误 1 0.62% 1.89% 100%2015年第一季度护理文件书写不规范情况171510721132.08%60.38%79.25%92.45%96.23%98.11%100%0481216202428323640体温提前录入未及时完成病历医护记录不一致医嘱单中执行人漏签字药物试敏结果未记录交班报告诊断写错手写签名笔色错误项目0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%例数累计百分比三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心80%为何护理文件不规范率高？人环法电子病历使用不熟责任心不强电子病历系统不完善未严格执行查对制度护理文书考核标准不完善护理文书书写规范不健全督察不足工作时间安排不合理计算机数量相对不足料相关考核过少工作繁重易分心周围环境影响四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
提高护理文件书写合格率PDCA
2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA循环。
3.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施：病房护理人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
主要原因
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
改善前：未及时安成病历、满页打印不及时
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
对策一
问题
体温提前录入
主要原因
工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏
改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作
对策内容：1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒
项目
例数
不合格率
所占百分比
累计百分比
体温提前录入
17
%
%
%
未及时完成病历
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环是一种常用的管理方法，用来实现持续改进和质量管理。
在居家养老护理工作中，书写质量的提升对于护理人员来说尤为重要。
本文将从运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量的角度展开讨论。
第一步：计划（Plan）在开始改进之前，护理人员需要对自己的书写质量进行仔细分析，并确定需要改进的方向。
在这个阶段，可以采用以下方法进行计划：1.1 确定改进目标：护理人员可以明确书写质量的目标，比如提高文字清晰度、减少错字错词、提高书写规范等。
1.2 分析问题：护理人员可以仔细分析自己的书写习惯，找出导致书写质量不高的原因，比如匆忙书写、不注重细节等。
1.3 制定改进计划：根据分析的结果，护理人员可以制定具体的改进计划，包括改进方法、时间节点和评估指标等。
第二步：实施（Do）2.1 规范书写步骤：护理人员可以根据改进计划，规范自己的书写步骤，比如先进行草稿书写，然后再进行整理。
2.2 减少匆忙书写：护理人员可以在书写文件时尽量避免匆忙，确保书写过程中有足够的时间进行思考和校对。
2.3 提高书写技巧：护理人员可以通过练习书写技巧和参加相关培训，提高自己的书写质量。
第三步：检查（Check）3.1 沟通反馈：护理人员可以向同事或主管索取反馈意见，了解自己书写质量的改进情况。
3.2 自我评估：护理人员可以对自己的书写文件进行自我评估，发现存在的问题，并及时加以改进。
3.3 收集数据：护理人员可以通过收集书写文件的数据，比如错别字的数量、书写清晰度等指标，进行定量分析。
第四步：行动（Act）在检查阶段得出改进成果后，护理人员需要根据实际情况进行相应的行动。
在这个阶段，可以采用以下方法进行行动：4.1 持续改进：护理人员可以根据反馈意见和自我评估结果，对书写质量进行持续改进，不断提高自己的书写水平。
4.2 定期评估：护理人员可以制定定期评估计划，对书写质量进行定期检查，确保改进成果得以巩固。
运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率
运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率作者：金红妍来源：《中国卫生产业》2018年第09期[摘要] 目的探讨提高护士文件书写规范率。
方法开展品管圈活动，从2017年7—12月采用PDCA循环管理模式应用于护士文件书写规范，对比PDCA循环管理前后护士文件书写规范率。
结果活动前护士文件书写错误率为34.50%，活动后护士文件书写错误率为14.66%。
结论应用PDCA循环管理能有效提高护士文件书写规范率。
[关键词] 护士；文件书写；规范率[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）03（c）-0091-02《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和，反映患者病情变化的真实情况，又是重要的法律依据[1]。
质量控制的对象为各类电子护理文件，包括体温单、医嘱单、监测记录单、危重护理记录单。
为确保护理文件书写规范，该科于2017年7—12月应用PDCA循环管理，进行科内护理文件质量监控，取得了一定的效果，现将方法及结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料该科通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。
见表1。
1.2 方法采用PDCA循环法包括4个阶段8个步骤[2]，第一阶段为计划阶段，分为4个阶段：①查找问题；②现状调查；③分析原因；制定目标；④制定对策；第2阶段为实施阶段；第3阶段为检查阶段；第4阶段为处理阶段，包括巩固阶段，针对执行当中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下个PDCA循环中解决。
PDCA护理文书持续改进
优质参考文档提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100分，》95分为优质参考文档护理文件书写不合格率评估合格。
2、根据三甲评审条款5311.1，按照《病历书写基本规范》书写护理 文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、20PP 年1月-3月质控资料:(1) 20PP 年 1月-3月护理文件书写合格率评估资料 表3护理文件书写不合格率评估(20PP 年 1月-3月)时间检查份数 不合格份数 不合格率(% 20PP 年1月54 0 0 20PP 年2月54 3 5.6 20PP 年3月54 3 5.6 总计1 ------------------------------------- 162 6 1 3.7护理文件书写不合格率评估图1护理文件书写不合格率趋势图(2) 存在问题:根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图:优质参考文档输血记录单空项及填写错误问题原因分析: ⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统 使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量
运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量PDCA循环（Plan，Do，Check，Act）是一种管理方法，可以有效地改善过程，提高效率和质量，推动持续改进。
在居家养老护理中，书写质量是一个很重要的方面，因为好的书写可以帮助护理员更好地了解老人的状况和需求，提高护理质量。
本文将介绍如何运用PDCA循环改进居家养老护理文件书写质量。
一、Plan（计划）首先，我们需要明确要改进的目标和方向。
在这个阶段，我们需要分析目前的书写情况和存在的问题，确定需要改进的方向和目标，并确定改进措施。
具体而言，可以采用以下步骤：1. 分析目前书写的情况：护理员的书写习惯、书写内容的准确性和完整性等方面进行分析，以了解当前存在的问题。
2. 确定改进目标：将分析结果与实际需求进行比较，确定需要改进的目标，并确定量化指标，如提高书写准确性，并将目标与时间节点相结合，以确保改进目标的明确性和实施可行性。
3. 制定改进措施：在确定改进目标后，需要寻找适当的解决方案。
可以采用以下措施：（1）规范护理记录表：制定标准的护理记录表格，通过说明文档或培训方式告知护理员需要在表格中填写什么内容和填写规范。
（2）加强护理员培训：为护理员提供专业化的培训，提高他们的技能水平和知识储备，并针对书写规范、内容填写等方面进行培训。
（3）建立质量评估制度：建立居家养老服务质量评估制度，通过定期评估，及时发现评估不良事件，收集评估意见，进一步完善护理记录表，激发护理员参与改进的积极性。
二、Do（实施）在计划阶段确定了改进措施后，需要执行这些措施。
在执行时，需要做到以下几点：1. 全员参与：在居家养老护理服务中，每个护理员都承担着重要的职责。
因此，他们都需要理解和支持整个改进计划的实施，积极地参与改进行动。
2. 按照计划执行：根据以上制定的改进措施，在规划的时间内完成改进任务。
3. 搭建良好的沟通平台：加强与老人、家属、服务机构之间的沟通，充分了解老人的需求和意见，确保护理记录内容的准确性和完整性。
PDCA护理文书持续改进
提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。
因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。
二、成立以护理部负责的质量改进小组。
表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。
1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。
2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 02014年2月54 3 5.62014年3月54 3 5.6总计162 6 3.7图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。
五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。
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提高护理文件书写规范率持续改进
一、背景
《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查
2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析
1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时
间安排不合理；
2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核
过少、督察不足；
3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足
4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心
四、计划
1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。
病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。
4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
六、检查
1、科室按照《病历书写规范》对162份病历进行检查，对存在问题进行记录。
2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。
七、处理
1、规范护理文件书写。
2、继续做好科室护理文件质量控制，确保按制度执行。
3、对新出现的护理文件质量问题进行总结，列入下一个持续改进中。
八、效果评价
经过改进，第二季度检查病历162份，存在缺陷项为：体温提前录入5例；未及时完成病历5例；医护记录不一致2例；医嘱单中执行人漏签字5例；药物试敏结果未记录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例。
新出现的问题为：漏记大便6例；出入量记录错误1例；缺诊断1例。
1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字，列入下一个PDCA循环；
2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA 循环。