口腔知情同意书汇总
口腔科常用医疗知情同意书
敏感等症状可自行改善； 5) 术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等； 6) 失去牙齿； 7) 有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或外观； 8) 牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症。例如：流血、肿、痛、瘀青，暂时或
手术计划可能因 个别状况而稍 有变更。例 如：1）拔 除无救的牙齿 ，2）切除 部分牙 根，使牙齿得以保留，3）骨头移植，4）引导组织再生，5）软组织的处理。 手术潜在风险和对 策
医生告知我如下 牙周手术可 能发生的一些 风险，有些 不常见的风 险可能没有 在此列
出，具体的治疗方 式根据不同 病人的情况有 所不同，医 生告诉我可 与我的医生讨 论有关
XX 医院口腔正畸知情同意书
患者姓名
性别
疾病介绍和治疗建 议：
医生已告知我患有
年龄
病历号
，需要在
麻醉下进行口腔正畸术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑 难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要 更长时间，甚至终生保持，以防复发。
手术潜在风险和对 策 医生告知我如下 牙周手术可 能发生的一些 风险，有些 不常见的风 险可能没有 在此列
出，具体的治疗方 式根据不同 病人的情况有 所不同，医 生告诉我可 与我的医生讨 论有关
我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。
11) 医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因 素，可能不能完 全满足您的 所有要求或 特殊喜好 ，但我们会 尽最大的努 力为您 提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果。
口腔麻醉知情同意书
《口腔麻醉知情同意书》尊敬的患者：您好！您即将接受口腔治疗并需要进行麻醉操作。
为了确保您对口腔麻醉相关事宜有充分的了解，以便您能做出明智的决策，我们将向您详细介绍口腔麻醉的相关信息，包括麻醉的方式、风险、注意事项等，请您仔细阅读以下内容。
一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]联系电话：[联系电话]病历号：[病历编号]二、病情及治疗简述根据您的口腔状况，您需要进行[具体口腔治疗名称，如拔牙、根管治疗等]，为了减轻您在治疗过程中的疼痛，我们将为您实施麻醉操作。
三、麻醉方式及过程1. 局部麻醉- 注射式局部麻醉：这是口腔治疗中最常用的麻醉方式。
医生会使用细小的注射器将局部麻醉药物注射到口腔内需要治疗区域的周围组织，如牙龈、黏膜下或神经附近。
注射过程中您可能会感到短暂的刺痛，但这种疼痛通常是轻微的。
注射后，治疗区域会逐渐失去痛觉，使您在接下来的口腔治疗过程中不会感到疼痛。
- 表面麻醉：对于一些较为表浅的口腔操作，如简单的口腔检查或黏膜表面的小手术，我们可能会采用表面麻醉。
表面麻醉是将含有麻醉药物的凝胶、喷雾剂或贴膜等直接涂抹或敷贴在口腔黏膜表面，通过黏膜吸收药物达到麻醉效果。
这种麻醉方式相对温和，但麻醉深度较浅，持续时间较短。
2. 全身麻醉（如有需要）- 在某些特殊情况下，例如您对口腔治疗极度恐惧、需要进行复杂的口腔外科手术或者您是儿童或特殊患者难以配合局部麻醉下的治疗时，我们可能会考虑全身麻醉。
全身麻醉需要由专业的麻醉医生进行操作，您将通过静脉注射或吸入麻醉气体等方式进入麻醉状态。
在全身麻醉过程中，您会失去意识，感觉不到任何疼痛，整个口腔治疗过程将在您无意识的状态下完成。
四、麻醉风险及可能的并发症1. 局部麻醉风险- 过敏反应：虽然局部麻醉药物过敏的发生率较低，但仍有可能发生。
过敏反应的症状可能包括皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹、呼吸急促、心慌、血压下降等，严重时可能出现过敏性休克。
口腔知情同意书大全
口腔知情同意书大全一.拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史； 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) ； 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等； 4.口腔恶性肿瘤及放疗史； 5.处于月经期或妊娠期哺乳期。
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出； 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动； 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊； 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊； 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二.根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
口腔科门诊各类知情同意书
拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
2.药物及麻醉过敏史、手术史3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等5.口腔恶性肿瘤及放疗史6.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现:1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。
2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。
有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。
4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。
6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。
7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日：拔牙注意事项：1.紧咬棉球30-60分钟后,轻轻吐出。
2.24小时内不能刷牙漱口,因为刷牙漱口会破坏血凝块导致出血。
不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动，尽量用对侧咀嚼食物。
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口腔知情同意书大全一.拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史； 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) ； 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等； 4.口腔恶性肿瘤及放疗史； 5.处于月经期或妊娠期哺乳期。
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出； 2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动； 3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊； 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊； 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二.根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
口腔牙医知情同意书范本
口腔牙医知情同意书范本尊敬的病人：在您接受牙医治疗前，为了保障您的权益和健康，我们需要您和您的监护人或家属在明确了解治疗内容和风险的基础上，签署本《口腔牙医知情同意书》。
请您仔细阅读以下内容：一、治疗方式和目的1. 治疗方式：提供牙科诊疗和治疗服务。
具体治疗方式依据您的病情和牙医的建议而定。
2. 治疗目的：通过针对性的牙医治疗，维护和恢复您的口腔健康。
其中可能包括但不限于牙龈治疗、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。
二、治疗风险和不良反应1. 麻醉风险：牙医治疗可能需要进行局部或全身麻醉。
麻醉过程中可能出现呼吸困难、过敏、恶心、呕吐等不适反应。
2. 出血和感染：在治疗过程中，可能发生出血和感染，并可能需要进一步处理和治疗。
3. 治疗失败：不排除治疗效果不佳，达不到预期目的的可能性。
4. 牙齿损伤：治疗过程中可能会导致牙齿断裂、牙釉质破损等损伤。
5. 牙科材料过敏反应：某些人对牙科材料可能存在过敏反应，导致口腔不适或其他不良反应。
6. 预防性处理：在一些治疗方案中，为了达到更好的效果，可能需要在治疗前或后进行额外的预防性处理，如拔牙、牙周手术等。
三、个人隐私和资料保密我们郑重承诺，对您的个人隐私和相关资料予以保密，并严格按照法律法规的要求进行保护。
四、治疗费用和支付方式牙医治疗会产生相应的费用，具体收费标准要根据实际情况而定。
您可以要求我们提供详细的费用明细，支付方式可选择现金、刷卡或其他双方一致认可的方式。
五、其他事项1. 具体治疗方案：您可以要求牙医提供详细的治疗方案，包括治疗内容、持续时间和治疗效果等。
2. 紧急救治：在治疗过程中，如遇到紧急情况，我们有权采取必要的急救措施以保障您的生命安全。
六、同意与拒绝请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时向医生咨询。
如果您理解并同意以上内容，请您在下方的空白处签字确认，并保留一份给自己。
就诊人签字：___________ 日期：____________家属或监护人签字（如适用）：___________ 日期：____________牙医签字：___________ 日期：____________以上是《口腔牙医知情同意书》的范本。
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口腔知情同意书大全一.拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史； 2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) ； 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等； 4.口腔恶性肿瘤及放疗史； 5.处于月经期或妊娠期哺乳期。
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项 1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出；2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动；3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊；4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊； 5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日二.根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
口腔知情同意书汇总
牙拔除术知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式：日期：诊断：手术名称：手术适应症：手术禁忌症：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生：1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
牙拔除术为口腔局部小手术，一般情况下手术较顺利,预后良好。
但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症医生会采取相应的对症处理措施，患者应积极配合治疗。
拔牙后注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗知情同意书患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。
应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。
需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知：1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
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牙拔除术知情同意书姓名：性别：年龄：联系方式：日期：诊断：手术名称：手术适应症：手术禁忌症：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生：1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
牙拔除术为口腔局部小手术，一般情况下手术较顺利,预后良好。
但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症医生会采取相应的对症处理措施，患者应积极配合治疗。
拔牙后注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗知情同意书患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。
应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。
需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片（小牙片）才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_____ 预计费用____元（不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张）根管治疗须知：1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。
做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。
对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。
另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。
4. 治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。
在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。
如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
6. 在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可做为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。
7. 根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。
消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。
8. 根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
9. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗。
10. 患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。
12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙（经试验性治疗）成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。
并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。
上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。
患者签名：________ 签字日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：患者家属（或患者委托代理人）签名：________ 与患者的关系：________医师签名：________ 签字日期：年月日烤瓷牙、铸造牙修复体知情同意书患者姓名：年龄：性别：修复名称：颜色：家庭住址：在烤瓷牙、铸造牙修复中及修复后可能会出现以下情况，特向患者及家属说明情况如下：1、牙体预备要磨切牙体近远中、唇舌侧四个面，将牙齿按正常比例缩小（见参考值）；2、牙体制备过程中或过后活髓牙可能会引起刺激痛，活髓牙的制备可能会因为牙体的形态异常（如扭转、唇舌倾、伸长等），引起牙髓炎或穿髓；3、对于龋坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况出现；4、制作普通烤瓷、铸造牙在若干年会有部分合成元素放射出来，使患者修复牙牙龈发黑或出现一道黑线（视各人差异）；5、同各类修复体一样，在若干年以后修复体基牙、邻牙可能会出现相应的龋病、牙周病、根尖周病等病变；6、7、参考价值（牙体磨切量）：舌面：⒈2---- ⒈5㎜唇面：⒈2----⒈5㎜邻面：⒈7----⒈9㎜切缘：0 ．5—-⒉0 ㎜咬合面：⒈2----⒈7㎜以上的□□□□□□□均可能出现，望慎重考虑，请签字为证。
患者或代理人签署意见：年月日可摘局部义齿修复治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。
活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。
每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。
夜间睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。
戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。
需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。
6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。
注意避免因受外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日口腔修复同意书姓名：性别：年龄：诊断：一. 冠桥修复治疗冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为克，若超重则按元/克加收。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。
如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。
4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。
特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。
患者应避免咀嚼较硬的食物。
若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日口腔种植治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：缺牙修复目前有活动修复、固定修复和种植修复等方法，种植修复作为修复方法之一，需要一定的治疗过程和患者和配合。
1.种植手术有可能出现以下并以症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。
2.牙齿缺失后牙槽骨可能会发生一些变化如骨吸收、周围牙倾斜、对颌牙伸长等。
医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用；倾斜牙做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。
3.医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。