重症急性胰腺炎诊治进展及国内外指南解读

极２分）；（２）增强ｃＴ无强化病灶（胰腺分为头、体
和尾３段，位于一段或仅限胰周得０分；涉及２段得 １分；包含完整２段或更广得２分）。总分为（１）与 （２）之和，总分＝０或１为１级；总分＝２为２级；总 分≥３为３级。 我国指南按是否合并器官功能不全将ＳＡＰ分 为Ｉ级和Ⅱ级，还就暴发性急性胰腺炎（ＦＡＰ）和 ＡＣＳ的早期识别与处理作了明确的说明。将７２
ｄ。
定义，如急性液体积聚、胰腺及胰周组织坏死、急性
胰腺假性囊肿、胰腺脓肿。现代影像学特别是多层 螺旋ＣＴ大大提高了ＳＡＰ组织形态学的识辨精度， 因而国际ＡＰ分类工作组对以往无法区分的积液进 行了分类描述。如将出血、脂肪和（或）组织坏死脂 肪归为非液体的聚集；根据有无坏死，将病程４周以 内的急性液体分为急性坏死性液体聚集和急性胰周 液体聚集；４周后持续存在的急性胰周液体聚集一
急性胰腺炎、高血脂性胰腺炎，在监护治疗中增加了
腹腔间隔室综合征（ＡＣＳ）及早期空肠营养治疗，在 非手术治疗中强调了液体复苏及器官功能保护等治
ＤＯＩ：ｌＯ．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０５２９－５８１５．２０１３．０３．００２
作者单位：４３００２２武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医 院胰腺外科（王春友）；中国医学科学院北京协和医院基本外科
临床研究入选ＳＡＰ患者的同质性。 由于ＳＡＰ独特的病理生理发展过程，早期不同 时间段影响其严重性和转归的因素不同。各国在新 近制定的指南中，严重度的判断均采用阶段性的综 合化判断指标。２００５年英国指南指出初期预示重 症的因素包括体重指数＞３０ ｋ∥ｍ２、胸腔积液、 ＡＰＡＣＨＥⅡ评分＞８；而入院后２４ ｈ的因素包括 ＡＰＡＣＨＥⅡ评分＞８、Ｇｌａｓｇｏｗ评分≥３、存在器官功 能不全特别是多器官功能不全、ＣＲＰ＞１５０ ｍｇ／Ｌ；入 院４８ ｈ的重症指标为Ｇｌａｓｇｏｗ评分≥３、ＣＲＰ＞１５０ ｍ∥Ｌ、４８ ｈ持续存在器官功能不全、多器官功能不 全或器官功能不全进展‘９ Ｊ。 在亚特兰大共识中，将后期才可能出现的假性 囊肿、脓肿等作为ＳＡＰ诊断因素，而早期ＣＴ等影像 学在严重性判断中的价值没能体现。现代影像学判 断炎症损伤特征、病损范围更加精确，从而为临床严 重性判断提供另一客观依据。２０１０年意大利指南 中Ｍｏｎｅｌ爸标准在Ｂｌｔｈａｚａｒ ＣＴ分级基础上加上了积 液、胰腺坏死范围及胰外的表现如胸腔积液、腹水、 血管并发症或胃肠道病变’７ Ｊ。同年日本发布的ＡＰ
与“我国第一次诊断标准”的观点一致；１９９６年，在
参考亚特兰大共识基础上，对“我国第一次诊断标 准”进行了修改补充，制订了我国“急性胰腺炎的临 床诊断及分级标准（１９９６年第二次方案）”；同年召 开的第六届全国胰腺外科研讨会，在治疗原则达成 共识的基础上，中华医学会外科学分会胰腺外科学
尽早准确判断严重度及制定合理治疗方案，也影响
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．外科论坛．
重症急性胰腺炎诊治进展及国内外指南解读
王春友赵玉沛
经历了过去一个多世纪，尤其近２０年的深入研 究，重症急性胰腺炎（ＳＡＰ）的诊治取得了重要突破。 在深入认识ｓＡＰ发生发展机制的基础上，现已形成 重症监护、器官功能保护与替代、容量复苏、序贯营 养支持及坏死病灶外科处理的科学综合治疗体 系￣ｌ Ｊ。现代医学的发展日新月异，ＳＡＰ的研究从未 停滞，建立在循证医学基础上的“指南”对于规范 ＳＡＰ诊治发挥了重要作用，而新进展、新观念也要及 时通过指南更新来推广。
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管引流，避免渗液聚集于体内，待渗液减少即刻拔除 引流管减少感染几率。该措施对于减少腹腔压力、 减少坏死液吸收激发的炎症效应、促进胃肠道功能
恢复、促进ＳＩＲＳ下调起重要作用。对于肠功能不全 我国常规采用传统医学方法，使用大黄导泻、芒硝外 敷等手段促进肠道功能恢复，可起到明显效果。 坏死合并感染是ＳＡＰ比较严重的局部并发症， 坏死一旦感染往往导致病死率显著增加。一般认为
（赵玉沛）
通信作者：赵玉沛，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａ０８０２８＠２６３．ｎｅｔ
万方数据
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指南对增强ＣＴ分级描述及评分如下：（１）胰腺外炎 症进展（肾前间隙０分；肠系膜根部１分；超过肾下
疗措施也是早期治疗的重点之一。目前国内外指南 均提及使用蛋白酶抑制剂及抑制胰酶分泌的药物， 但尚缺乏多中心大样本临床研究的证据，指南中对 其应用的推荐级别不高。胰腺局部严重炎症及 ＳＩＲＳ往往伴有胰腺周围及腹腔的大量出血坏死性 渗出，国内外指南没有提及这种早期阶段腹腔、腹膜 后甚至胸腔积液的处理意见。近年来强调早期渗液 及早引流，一般通过Ｂ超或ＣＴ引导行经皮穿刺置
疗，最后命名为“重症急性胰腺炎诊治指南”’４ ｏ。
当然，国际上许多国家和医疗卫生团体也发布
了自己的ｓＡＰ或急性胰腺炎（ＡＰ）诊治指南，以下 通过对这些国内外新旧指南的解读与比较，探讨 ＳＡＰ多学科综合治疗的卓越成就及其未来研究发展 的新趋势”。ｏ。 一、ＳＡＰ的定义与ＡＰ严重度的判断
１９９２年美国亚特兰大会议将急性胰腺炎（ＡＰ）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
组拟定了“重症急性胰腺炎诊治规范初稿”，并在 ２０００年召开的第八届全国胰腺外科研讨会上正式
通过，命名为“重症急性胰腺炎诊治原则草案”，并 于２００１年在《中华外科杂志》上正式发布了我国第 一部ＳＡＰ第一次诊治规范草案日ｏ；２００６年，中华医 学会外科学分会胰腺外科学组对我国第一部ＳＡＰ 诊治规范草案进行了补充，在病因上增加了暴发性
内经有效液体复苏而器官功能损害仍持续进展的 ＳＡＰ定义为ＦＡＰ，国外也称早期重症急性胰腺炎。
ｓＡＰ患者往往合并有腹腔内压力增高，如腹腔压力
≥２５
ｃｍＨ，０（１
ｃｍＨ，０＝０．０９８
ｋＰａ），引发器官功能
不全，则界定为ＡＣＳ。但在新近各国指南中对ＦＡＰ 及ＡＣｓ少有描述，可能是因为相关临床研究证据较 少的缘故。 二、ＳＡＰ局部并发症 我国指南沿用了亚特兰大ＳＡＰ局部并发症的
包括器官功能不全（尤其是休克、肺功能不全、肾功 能不全）和（或）局部并发症（尤其是胰腺坏死，也包
括脓肿、假性囊肿）；入院后４８ ｈ内的早期重症预测 因子包括Ｒａｎｓｏｎ指标和ＡＰＡＣＨＥⅡ评分¨。。我国 ２００６年发布的ＳＡＰ临床指南也沿用了该诊断规范。
但亚特兰大共识ｓＡＰ诊断标准过于宽泛，符合
诊断条件的患者临床表现的严重程度迥异。这影响
Ｒｏ出ｇｕｅｚ等－１４ ｏ报道开放手术的病死率在感染者为
１５％，无菌坏死者已降至４．４％，提倡传统开放手术 仍是优先的选择。国内外大的胰腺专科中心开放性 坏死组织清除单次手术成功率达到８０％，且并发症 发生率及病死率低。进一步的研究方向应是如何既 减少开放手术中血管肠道损伤又达到彻底清除的 目的。
血、胰漏等并发症，因此，需要充分评估、密切观察和
预防性使用抗生素防止坏死发生感染是必要手段。
我国指南提出主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌预防 性使用抗生素。合并胆道疾病、合并糖尿病、坏死范 围大、老龄患者都是预防性使用抗生素的适应证。 对于使用时间，国外指南推荐，未确定感染的ＳＡＰ 预防性抗生素的应用不得超过１４ 四、ＳＡＰ手术治疗时机和指征 手术治疗是现代ＳＡＰ治疗的重要一环，２０世纪 ８０年代和９０年代，延迟手术（发病后２—４周）的确
立更是戏剧性改善了ＳＡＰ的手术疗效。Ｍｉｅｒ等¨叫 在１９９７年采用随机对照研究证明，延迟手术对降低 病死率有优势，从而基本明确了手术干预时机的问
题。胰腺坏死呈现不同的转归，部分病例坏死组织 和积液被局限并吸收；一些病例胰腺坏死感染可能 形成胰周和（或）腹膜后脓肿；部分病例坏死组织和 积液不能吸收而积聚于胰周、腹膜后和网膜囊内，有 的逐渐形成胰腺假性囊肿。局限性坏死和积液可不 需要手术干预，无菌性坏死多数情况下暂时不需手 术，然而需警惕其发生感染的可能，一旦发生，则应 考虑手术治疗¨“。 但在临床实践中，仍有两个关键性问题需明确。 首先，无菌性坏死是否就一定要待感染发生再处理？ 其次，感染后是否需立即手术治疗？有关第二个问
旦形成囊壁包裹则称为胰腺假性囊肿，急性坏死性
液体聚集被囊壁包裹则称为包裹性坏死。区分上述 各类型积液的意义在于有利于指导临床个体化治 疗。而“胰腺脓肿”和“胰腺内假性囊肿”的概念再 少有提及。 三、ＳＡＰ早期非手术治疗 ｓＡＰ病程早期，胰外器官损害的严重性及其在 临床治疗中的重要性远远超出胰腺病变本身。全身 炎症反应综合征（ＳＩＲｓ）导致全身毛细血管渗漏 （ＳｃＬ），造成机体严重的液体分布异常和容量复苏 过程中的液体正平衡即液体扣押现象，成为ＳＡＰ早 期基础治疗的重点。如何进行有效液体复苏，国内 外指南均达成共识，即利用一定比例人工胶体及晶 体液进行容量复苏，对恢复有效循环血量及防治 ＳＣＬ效果良好。 发生ＳＩＲＳ一定程度上预示多器官功能不全和 （或）胰腺坏死。因此，针对ＳＩＲＳ、加速其下调的治
分为轻型急性胰腺炎（ＭＡＰ）和ＳＡＰ。ＡＰ重症标准
我国ＳＡＰ指南于２００６年正式发布，经历了一
个长时间科学的探索过程。１９９１年中华医学会外 科学分会胰腺外科学组制订了我国“重症急性胰腺 炎临床诊断及分级标准”＿２ Ｊ，这是我国第一次提出 重症急性胰腺炎诊断标准（以下简称“我国第一次 诊断标准”）；１年后，美国亚特兰大会议就急性胰腺 炎的轻型与重型分类及ＳＡＰ的诊断标准达成共识，
耐心等待。 五、ＳＡＰ开放坏死组织清除与微创手术治疗 随着现代医学技术的发展，ＳＡＰ治疗也与时俱 进，将先进技术纳入ＳＡＰ的研究领域也是必然。微 创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术。１２Ｉ、经皮穿刺引 流必要时后续腹膜后入路行微创坏死组织清除术即 微创递升法－ｌ ３。的术后并发症发生率及病死率均优 于开放手术。另外还有经胃、经腹腔等途径微创坏 死组织清除的报道。 与其他腹腔脏器和成型实质器官不同，胰腺坏 死物（往往伴有腹膜后间隙大量脂肪坏死灶）深处 于腹膜后不规则的广泛间隙、周围比邻复杂、大血管 密布，能否单次彻底清除干净是手术治疗的难点。 而影响坏死组织清除预后的关键性因素之一即为一 次性彻底清除的成功率。如果出现清除过程中的血 管和器官损伤或术后坏死物明显残留，则是术后产 生消化道瘘、出血、迁延性腹膜后脓肿、甚至死亡的 不利因素。 多数需要外科干预患者的坏死组织涉及胰腺、