脑梗死诊疗指南
脑梗死的诊疗指南
脑梗死的诊疗指南脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。
脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。
依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。
常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。
一、症状体征：脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。
约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。
起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。
起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。
多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。
1.主要临床症状：(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。
(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。
(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。
2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。
(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。
(2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。
造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。
(3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。
(4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。
(2021年整理)急性脑梗死诊治指南
(2021年整理)急性脑梗死诊治指南急性脑梗死是一种常见且严重的疾病，临床上需要及时诊断和有效治疗。
为了指导医生正确处理急性脑梗死患者，相关专家和学术团体制定了《急性脑梗死诊治指南》。
本文将对该指南进行整理，详细介绍其中的主要内容和要点。
急性脑梗死是由于脑血管阻塞导致局部缺血和细胞死亡的病理过程。
诊断的关键在于早期急救和检查，以便尽早开始治疗。
指南明确指出，快速识别脑梗死的症状和体征十分重要，例如突然出现一侧肢体无力、语言障碍、视力损害等，应该立即考虑急性脑梗死的可能性。
首先，对急性脑梗死患者进行影像学检查是必要的。
除了常规的头颅CT扫描，还推荐进行血管造影、头颅MRI等更准确的影像学检查，以确定梗死范围和原因，以便制定合理的治疗方案。
在治疗方面，急性脑梗死的治疗重点在于恢复脑血流、保护神经细胞和预防并发症的发生。
指南中提到了多种治疗方法和药物的应用。
溶栓治疗是治疗急性脑梗死的有效方法之一，但需要在一定时间窗内进行。
指南明确规定，可以使用静脉溶栓药物进行治疗，但需满足一定的溶栓时间窗和其他临床条件。
此外，还提到了供氧、血压控制和液体管理等保护神经细胞的治疗措施。
对于急性脑梗死患者，及时提供高浓度氧气可以改善脑缺氧状态，降低组织坏死的风险。
控制合适的血压水平可以减少脑部损害，但需注意避免过度降低血压。
液体管理方面，保持良好的液体平衡和避免脱水对预防血栓形成和缺氧十分重要。
除了治疗措施，指南还强调了康复治疗的重要性。
脑梗死后早期康复训练可以改善患者的神经功能和生活质量。
指南中建议进行物理治疗、语言治疗、社会支持等康复干预，以提高患者的生活自理能力和功能恢复。
此外，指南还提到了急性脑梗死的并发症预防和处理的相关内容。
例如，抗血小板药物和抗凝治疗可以减少再次发生的风险；高血糖、高血压和高脂血症等常见并发症的控制也非常重要。
总之，针对急性脑梗死的诊治指南提供了科学、规范的诊疗方案，旨在帮助医生准确诊断和有效治疗该疾病。
脑梗死诊疗指南2021
脑梗死诊疗指南2021引言：脑梗死是一种常见的脑血管疾病，严重威胁患者的生命和健康。
随着医学技术的不断进步，脑梗死的诊疗指南也在不断更新。
本文将介绍2021年的脑梗死诊疗指南，以帮助医务人员更好地理解和应用于临床实践中。
一、诊断标准根据2021年脑梗死诊疗指南，脑梗死的诊断应基于患者的临床症状、体征和影像学检查。
临床症状常表现为突发性中枢神经系统功能障碍，如偏瘫、失语、意识障碍等。
体征方面则可观察到局部神经功能损害的表现。
影像学检查主要包括MRI、CT等，可明确脑梗死的部位和范围。
二、急性期治疗脑梗死的急性期治疗是关键环节，旨在恢复脑血供和保护脑组织。
根据2021年脑梗死诊疗指南，急性期治疗应包括溶栓治疗和血管内治疗。
溶栓治疗适用于符合条件的患者，可以通过溶解血栓来恢复脑血供。
血管内治疗则是通过介入手术将血栓直接清除，可进一步改善患者的预后。
三、预防策略预防是脑梗死管理的重要组成部分。
根据2021年脑梗死诊疗指南，预防策略可从以下几个方面入手：1.控制危险因素：包括高血压、高血脂、糖尿病等，通过生活方式改变和药物治疗来降低患者的危险因素水平。
2.抗血小板治疗：使用适当的抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，可以减少血栓形成的风险。
3.抗凝治疗：对于存在心房颤动等高危因素的患者，应考虑抗凝治疗，以预防栓塞事件的发生。
4.脑梗死后的康复：包括物理治疗、语言治疗、心理支持等，旨在帮助患者恢复功能并提高生活质量。
四、特殊人群的诊疗策略脑梗死的诊疗策略在特殊人群中可能会有所不同。
根据2021年脑梗死诊疗指南，特殊人群包括儿童、孕妇和老年人。
对于儿童和孕妇，应根据年龄和生理特点来选择合适的治疗方法，并在治疗过程中注意安全性。
对于老年人，应综合考虑其身体状况和合并症，制定个体化的诊疗方案。
五、围手术期管理脑梗死患者在接受手术治疗时需要特殊的围手术期管理。
根据2021年脑梗死诊疗指南，围手术期管理应包括术前评估、术中监测和术后恢复。
脑梗死诊疗方案1
脑梗死诊疗方案中风病（脑梗死）急性期一、中医病名：中风病急性期二、西医病名：脑梗死急性期三、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定指标》（试行，1995年）。
主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或一个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2.西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组指定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
（1）急性起病；（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；（3）症状和体征持续数小时以上；（4）颅脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；（5）颅脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）疾病分期1.急性期：发病2周以内。
2.恢复期：发病2周至6个月。
3.后遗症期：发病6个月以后。
（三）病类诊断1.中经络：中风病无昏不知人或神智昏糊、迷蒙（意识障碍）者。
2.中脏腑：中风病有昏不知人或神智昏糊、迷蒙（意识障碍）者。
（四）证候诊断1.中脏腑（1）痰蒙清窍证：昏不知人或神智昏糊、迷蒙（意识障碍）、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。
（2）痰热内闭证：昏不知人或神智昏糊、迷蒙（意识障碍）、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。
（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，二便自遗，四肢软瘫，舌猥痿，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
2.中经络（1）风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绎，舌苔黄腻而干，脉弦数。
脑梗死的诊疗规范指南规范
脑梗死的诊疗规范指南规范脑梗死的诊断需要结合病史、体征和辅助检查。
常用的辅助检查包括脑CT、MRI、颅内血管造影、脑电图、心电图、血常规、凝血功能、血脂、血糖等检查。
其中，脑CT和MRI 是最常用的检查方法，可用于确定梗死部位、病变程度和病变类型。
颅内血管造影可用于明确病变的位置和程度，血常规和凝血功能可用于排除出血性脑卒中。
血脂和血糖等检查可用于评估患者的全身情况和危险因素。
三、治疗原则：脑梗死的治疗原则是尽早诊断、尽早治疗。
治疗的目标是恢复脑功能、预防复发和并发症。
治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。
药物治疗包括溶栓治疗和抗血小板治疗，介入治疗包括血管成形术和血管内溶栓治疗，手术治疗包括颅内血肿清除术和颈动脉内膜剥脱术等。
治疗方案应根据患者的具体情况制定，包括病变部位、病变程度、病变类型和患者的年龄、全身情况等因素。
四、预防措施：脑梗死的预防措施包括控制危险因素、生活方式改变和药物预防等。
控制危险因素包括控制高血压、糖尿病、血脂异常等慢性疾病，戒烟限酒等不良嗜好，保持健康的饮食和适当的运动。
生活方式改变包括避免长时间坐卧不动、保持心情愉悦等。
药物预防包括抗血小板药物、抗凝药物等。
预防措施的实施可有效降低脑梗死的发病率和死亡率，提高生活质量。
血液检查是与脑血管病危险因素相关的重要检查，包括血常规、血流变、血生化等。
这些因素包括高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等。
神经影像学检查是诊断脑梗死的重要手段。
脑CT可以显示病灶的低密度、局部脑组织肿胀和致密动脉影等特征。
脑MRI能更早地发现脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶。
DSA、MRA和经颅多普勒超声等检查可以寻找脑血管病的血管方面的病因。
脑脊液检查一般不作为缺血性脑血管病的常规检查。
多数脑梗死患者脑脊液正常，但在梗死面积大、脑水肿明显者压力可增高。
少数出血性梗死者可出现红细胞增多，后期可有白细胞及细胞吞噬现象。
急性脑梗死的治疗原则是综合治疗及个体化治疗，针对不同病情、病因采取有针对性的综合治疗和个体化治疗措施。
急性脑梗死诊治指南
南昌大学第四附属医院急性缺血性脑卒中诊治流程规范（参考中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014）院前处理对突然出现症状疑似脑卒中（症状见下方）的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
急诊室处理若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：1、一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；2、一侧面部麻木或口角歪斜；3、说话不清或理解语言困难；4、双眼向一侧凝视；5、一侧或双眼视力丧失或模糊；6、眩晕伴呕吐；7、既往少见的严重头痛、呕吐8、意识障碍或抽搐。
急诊处理流程：2、血液学、凝血功能、生化及心电图检查；3、NIHSS评分；4、密切监护患者生命体征：体温；心脏监测和心脏病变处理；气道、呼吸；血压；5、紧急处理：颅高压，严重血压、血糖、体温异常，癫痫等（参见急性期诊断与治疗）；6、开启绿色通道，尽早、尽可能收入卒中单元/病房接受治疗。
卒中单元/病房收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
卒中单元/病房医师诊治步骤及流程：1、是否为卒中：出现症状疑似脑卒中症状；2、是缺血性还是出血性卒中：脑CT/MRI；3、卒中严重程度：神经功能评分；4、是否适合溶栓治疗（参见溶栓治疗适应征、禁忌征）；5、适合静脉溶栓者：完成溶栓前准备，与患者及家属谈话签署知情同意书后进行静脉溶栓治疗，严密监测生命体征及神经功能；6、适合血管内介入治疗，联系介入医师及介入室，完成术前准备，与患者及家属谈话签署知情同意书后进行血管内介入治疗，严密监测生命体征及神经功能；7、不适合溶栓者在卒中单元/病房接受综合治疗；8、病因分型。
根据上述规范的诊断流程进行诊断（Ⅰ级推荐）。
TOAST病因分型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。
二、一般处理（一）呼吸与吸氧必要时吸氧，应维持氧饱和度＞94%。
脑梗塞治疗指南
口腔护理
每日进行口腔清洁，以预防口腔 感染。
合理使用抗生素
根据医生指导，正确使用抗生素 ，避免滥用。
下肢深静脉血栓预防措施
早期活动
在患者病情允许的情况下，尽早进行下肢主动或 被动活动。
气压治疗
使用气压治疗仪进行预防性治疗，促进下肢血液 循环。
药物预防
根据医生评估，必要时使用抗凝药物进行预防。
心理康
目 录
• 脑梗塞概述 • 急性脑梗塞治疗 • 康复期脑梗塞治疗 • 二级预防策略 • 并发症处理及康复管理 • 总结与展望
01
脑梗塞概述
定义与发病机制
定义
脑梗塞，又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局 限性脑组织的缺血性坏死或软化。
03
神经保护剂疗效待提高
现有神经保护剂在改善脑梗塞患 者预后方面尚有限，亟待研发新
型有效药物。
02
出血性转化风险
溶栓治疗可能增加出血性转化风 险，尤其是高龄、合并症多的患
者。
04
康复治疗体系不完善
脑梗塞后康复治疗体系尚不完善 ，部分患者因缺乏及时、有效的 康复治疗而导致生活质量下降。
未来发展趋势预测
抗凝治疗
药物选择
肝素、华法林等抗凝药物，需 根据患者病情及医生建议选择
。
治疗时机
发病后尽早使用，防止血栓扩 展。
禁忌症
活动性出血、凝血功能障碍等 患者禁用。
监测指标
凝血功能、血小板计数等，确 保治疗效果及安全性。
抗血小板聚集治疗
01
02
03
药物选择
阿司匹林、氯吡格雷等抗 血小板聚集药物，根据患 者病情及医生建议选择。
鼓励患者低盐、低脂、低糖饮食，增加蔬 菜、水果和全谷物的摄入，适量摄入优质 蛋白质。
最新大面积脑梗死外科治疗指南
最新大面积脑梗死外科治疗指南缺血性脑卒中，也就是脑梗死，是最常见的脑卒中类型，占所有脑卒中的80%。
其中，大面积脑梗死预后最差，占大脑半球脑梗死的2%〜8%以及小脑梗死的4%〜25%。
即使经过积极的内科治疗，其病死率仍可高达60%~80%,约2/3的生存患者遗留严重残疾，对人民生命健康构成严重威胁。
近年来，随着静脉溶栓和血管内取栓的开展，大面积脑梗死患者恶性进展的发生率及在院期间病死率有所下降。
但仍有相当比例的患者出现恶性脑水肿，导致病情进展。
研究表明，早期去骨瓣减压术可以通过缓解脑水肿的占位效应，改善半暗带灌注，从而将大脑半球大面积脑梗死患者的病死率从78%降至29%,且神经功能预后良好概率提高1倍以上。
因此，现有国内外相关指南均推荐对符合指征的大面积脑梗死患者行去骨瓣减压术。
然而在临床实践中，各医学中心对大面积脑梗死的外科减压术明显使用不足。
且对外科手术减压的干预时机、适应证、手术方式的选择及围手术期管理也存在较大差异。
因此,亟需制定一部操作性强的外科治疗指南,以强调外科干预对大面积脑梗死的良好疗效和重要意义,并规范手术治疗的相关细节及围手术期管理。
本指南编写组首先确定了大面积脑梗死外科治疗涉及的各类临床问题。
为了确定各临床问题的检索词,采用了PlCoS原则（人群、干预、对照、结局、研究设计）。
相关检索词包括"massivecerebraln'∖"malignantbrainedema"、"malignantmiddleXXX'∖“hemorrhagicn"、”大面积脑梗死”、"恶性脑水肿"、"恶性大脑中动脉梗死”、“出血转化”及与大面积脑梗死评估、治疗、预后等相关的关键词。
通过系统检索PUbmed、中国知网（CNKI）及万方数据库（检索日期:截至2021年5月）,纳入了国内外重症/大面积脑梗死相关原始研究、综述、系统评价、荟萃分析、专家共识及临床指南。
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急性脑梗死的治疗指南
新的脑血管病治疗方法不断涌现,这一方面给临床提供了更多的治疗方法,另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。
如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。
为此,许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作,出版了一系列脑血管病实施指南 (Practiceguidelin)。
文重点介绍EUSI(European Stroke Initiotive)对急性脑梗死治疗的建议。
1、一般治疗
1.1 肺功能及气道的保护较严重的通气障碍常发生在以下几种情况:严重的肺炎、心力衰竭、大面积的椎基底或半球梗死、半球梗死后癫持续状态等。
对于严重卒中及肺功能损伤的患者,应早期进行血气分析(BGA)或呼气性PCO2及经皮O2等检查。
经眼连续脉搏血氧测定法可提供治疗所需要的信息。
对于轻至中度低氧血症者,通过鼻导管供氧2～4Ｌ/min可以改善氧合作用;对于严重的低氧血症、高碳酸血症以及有较高误吸危险的昏迷患者,应及早行气管插管。
1.2 心脏监护及血压管理继发于卒中的心律失常并不少见,在急性期可出现ＳＴＴ明显改变、心肌酶升高等类似心肌缺血的表现。
因此,卒中后应尽快行心电图 (ECD)检查,严重卒中及血液动力学不稳定者,应连续心电监护。
高血压的监控及治疗是一个重要的问题。
以往概念认为,卒中急性期应该常规降压治疗。
目前研究发现,很多脑梗死患者急性期血压升高,梗死区局部脑血流(rCBF)自动调节功能缺陷,使缺血半暗带血流更依赖平均动脉压(MPA)。
血压升高是机体代偿性反应,故不主张积极降压治疗,以便维持适度的脑灌注压(CPP)。
因此,对以往有高血压史者,控制收缩压的标准为180mmHg(7 5mmHg= 1kPa),舒张压为100～105 mmHg。
反之,以往无高血压者,轻度血压升高(160～180 90～100 mmHg)是有利的,但是血压极度升高(收缩压>220 mmHg;舒张压>120 mmHg)
是进行早期治疗的标准,以下几种情况应立即抗高血压治疗:心绞痛发作、心力衰竭、急性肾功能衰竭或高血压脑病。
但应注意降压不可过快。
1.3 控制血糖很多卒中患者既往有糖尿病史,有的是在脑梗死后首次发现。
卒中后,可加重原有的糖尿病,糖代谢紊乱又可影响卒中的治疗,因此,短暂的胰岛素治疗是必需的,当血糖高于10mmol Ｌ时,需立即应用胰岛素。
1.4 控制体温发热影响卒中的预后,高热时应及时给予退热药物及抗生素。
一般认为,应尽快将体温降至37 5℃以下。
1.5 维持水及电解质平衡保持液体及电解质的平衡,以防血浆浓缩、红细胞比容升高及血液流变学特性改变。
专家建议:(1)卒中患者应住卒中病房
(Strokeunit)治疗,并监护神经功能状态及生命体征;(2)合理供氧;(3)卒中急性期若血压不超过前述高值,又无其他内科急症时,不积极处理高血压;(4)监控血糖及体温,如有异常,应及时纠正;(5)密切监控及纠正水及电解质紊乱。
2、特殊治疗
2.1 溶栓治疗
2.1.1 重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA)
美国国立卫生研究院对神经疾病及rtPA的研究表明,急性缺血性卒中后3小时内给予rtPA (0 9 rtPA/kg)溶栓治疗可明显改善预后,并于 1996年6月肯定了上述治疗的安全性和有效性。
在卒中后6小时内也可进行溶栓治疗。
目前,关于rtPA治疗的危险与益处仍存在疑问,在欧洲尚未得到肯定。
对于严重卒中及ＣＴ显示大灶梗死、脑沟变平、水肿占位效应(ＮＩＨ卒中量表评分>22分)者应慎用rtPA。
因应用rtPA溶栓随机治疗的病例数太少,对急性卒中的影响尚无最后结论。
研究表明,静脉应用链激酶与出血危险性及出血相关的死亡有关;动脉内应用尿激酶治疗大脑中动脉梗死预后良好,但需要在某些中心及超选择性血管造影等条件下进行。
专家对溶栓治疗的建议为:(1)于缺血性卒中后3小时内静脉应用
rtPA (0 9 rtPA/kg,最大剂量90mg),其10%剂量一次性注入,其余剂量持续60分钟注入。
(2)发病超过3小时的急性缺血性卒中静脉应用rtPA治疗疗效较差,但在一些严格筛选的患者中仍可应用。
发病时间不很清者不使用 rtPA。
(3)缺血性卒中不适宜静脉应用链激酶,其他静脉溶栓药物也不宜用于临床。
(4)急性大脑中动脉梗死6小时内动脉应用尿激酶溶栓可明显改善预后。
在一些严格选择的医疗中心,急性基底动脉梗死亦可用动脉溶栓治疗。
2.1.2 安克洛酶安克洛酶(ancrod)的生化作用是将纤维蛋白原转换为可溶性纤维蛋白,降低纤维蛋白原的血浆浓度,使形成血栓的底物减少。
研究表明,在缺血性卒中3小时内应用此药可改善预后。
2.2 血小板抑制剂两项较大样本的随机非双盲的干预研究提示,在卒中24小时内给予阿司匹林可降低死亡率及卒中再发率,作用虽小,但具有统计学意义。
2.3 抗凝治疗关于静脉应用肝素及皮下应用低分子量肝素的研究均未表明治疗的有效性。
但是专家委员会建议在下列情况下仍然可使用肝素抗凝:(1)心源性栓塞; (2)凝血性疾病,如蛋白Ｃ和蛋白Ｓ异常;(3)有症状颅外动脉夹层动脉瘤;(4)有症状颅内及颅
外动脉狭窄;(5)静脉窦血栓形成。
2.4 血液稀释等容稀释疗法可以降低红细胞比容15%以上,从而降低血液粘滞度,改善ＣＢＦ。
但几项较大的临床试验未能证明其是否可降低死亡率和致残率,它引起脑水肿的可能性尚未排除。
2.5 神经保护治疗目前,尚无可影响卒中预后的神经保护药物。
因此,专家建议:(1)不主张常规应用肝素类药物治疗缺血性卒中;(2)有下列情况时可应用肝素:心房颤动及因心脏原因可能引起的再次栓塞;(3)所有缺血性卒中患者均可应用阿司匹林;(4)不主张应用血液稀释及神经保护药物。
3、预防及治疗并发症
3.1 吸入性肺炎肺炎是卒中后常见的并发症,其中吸入性肺炎最常见,15%～25%的卒中患者死于这一并发症。
吞咽困难的患者应及早放置胃管,鼻饲可以预防吸入性肺炎。
协助翻身困难的患者改变体位或进行肺部物理治疗,从而预防坠积性肺炎。
3.2 泌尿道感染卒中早期经常有尿潴留,并因此合并泌尿道感染,约40%的卒中死亡病人患此并发症。
因此,早期进行膀胱训练,酸化尿液可以减少感染。
如发现感染,应合理选择抗生素。
但不提倡预防性应用抗生素。
3.3 肺栓塞约25%的卒中患者死于肺栓塞,因此早期活动及皮下应用肝素或低分子量肝素可降低深静脉血栓形成(ＤＶＴ)及肺栓塞的危险。
皮下应用小剂量肝素,预防剂量为7500～10000Ｕ 12ｈ。
3.4 癫痫发作卒中急性期可见癫痫发作,给予氯硝西泮2ｍｇ或地西泮10～20ｍｇ静滴,继之口服或静点苯妥因或口服卡马西平。
急性期出现肌阵挛发作可用氯硝西泮6～10ｍｇｄ。
此外,若有躁动或意识模糊,可给予镇静药及抗精神病药物。
专家建议:(1)应用肝素及低分子量肝素可以降低卧床患者的ＤＶＴ及肺栓塞的发生率。
但要注意引起颅内出血的危险性。
(2)有感染者应该合理选用抗生素,鼻饲可以预防吸入性肺炎。
(3)早期运动有助于预防吸入性肺炎、ＤＶＴ和褥疮等并发症。
(4)抗惊厥药物可以阻止癫痫再发作,近期无癫痫发作者,不主张预防性应用抗惊厥药物。
4、治疗颅内压升高及脑水肿缺血性卒中后24～48小时,可发生缺血性脑水肿。
大脑中动脉区梗死的年轻患者常因脑水肿导致脑疝和死亡。
4.1 内科治疗抬高头位(小于30°),避免有害刺激,减轻疼痛,降低体温。
出现脑水肿体征时,及时脱水治疗,应用甘油和甘露醇,保持血浆渗透压在300～320mmol/Ｌ。
不主张应用地塞米松及其他的皮质类固醇激素治疗卒中后脑水肿。
4.2 低温疗法低温对大脑半球及局灶性缺血性损伤具有保护作用。
近期研究发现,脑内温度降至32～33℃时无任何不良反应,且死亡率下降。
但目前有关研究尚不足以得出最后结论,有待大规模、多中心的前瞻性研究进一步证实。
4.3 外科治疗颅内高压外科治疗脑梗死所致颅内高压,可使死亡率从80%降至40%,且不增加致残率。
卒中后头24小时内实施外科手术能够降低死亡率,可使小脑梗死的死亡率从内科治疗的80%降至30%。
手术治疗应在脑疝出现之前完成。
目前,尚缺乏前瞻性多中心研究证实上述观点。
专家建议:(1)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂;(2)压迫脑干的大面积小脑梗死,可行外科手术减压或切除术。
(3)大面积大脑半球梗死,采取外科去骨瓣减压术及部分脑叶切除术是挽救生命的措施。