术中大出血的护理要点
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剖宫产术中大出血的抢救及护理配合
３ ３ 静脉通 道的科学管理 巡 回护士主要 负责管理好各路静 ．
脉通道 ， 合理安排各种液体与药物的及时输入 ， 产科 出血来势
凶猛 ， 出血 量 较 大 时 ， 果断 建 立 深 静 脉 穿刺 通 道 ， 于 快速 的输 便
血、 输液 、 各种血标本采集 ， 在血源未到时按 医嘱首先将血浆代 用品快速输入 ， 时给予立 止血 、 及 缩宫素 等药物 ， 输血 时 ， 可用 加 压输 血 袋 加 压 输血 ， 切监 测 ， 密 防止 空 气 进 入血 管 ， 大量 输 血 时， 注意血源加温 ， 纤维蛋 白原充分溶解后输入 。 ３ ４ 洗 手护士密切术中配合 ． 洗手护士认真管理器械及血纱 布、 纱条重量 的统计 ， 与巡 回护士共 同准确评估 出血量 ， 保持手 术 台面干燥 ， 严格执行无 菌操作 ， 并做好切除子宫的准备 。 ３ ５ 随时评估 产妇整体状况 观察子宫收缩情况 ， ． 严密监 测 生命体征 、 中心静 脉压 ， 录患者尿量 ， 记 正确 收集各种 检验 标 本， 注意为患者保暖 ， 安慰患 者 ， 保持镇静 ， 及时给予患者心 理 支持和帮助 ； 随时评估患者整体情况 ， 警惕休克和 ＤＣ发生 ， Ｉ 为
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如何处理术中大量出血
100% 61%
37%
2Байду номын сангаас%
Platelets
14%
Fibrinogen
FFP
pRBC
Crystalloid/C olloid
50% 100%
150% 200%
被替换的血容量的百分数
图３. 在大出血输液时，随着进行性的血液丢失，替换两个循环血容量后
自体血成分（如 RBC、凝血因子、血小板）降至基础浓度的14%。
另一种可补充凝血因子的是浓缩凝血酶原复合物（PCC ），它由血小板、因子II、VII、X、IX组成。大部分的PCC 额外补充了蛋白C、Z、S、肝素和ATIII。应用PCC治疗应使 aPTT达到正常的50~100%。
尽管血小板计数减少很难预测，但一般替换了两个循环后，
血小板均减少。在一般手术中应避免血小板低于50×109，颅内 介入手术血小板应大于100×109。 因此，需按时输入血小板来 避免血小板减少。输入1u血小板可将血小板计数提升5×109/ｕL 。虽然输血应ABO血型相符，但在紧急情况下可以输入异型血小 板，因为血小板的抗原可忽略不计。在给怀孕期间的Rh（-）的 妇女输入了Rh（+）的血小板后，应进行抗-D预防。
纤维蛋白原的降低可以反映稀释性贫血的程度。替换1.5个 循环血量后，纤维蛋白原浓度一般下降到一个临界水平1g/L， 此时PT延长。当输入FFP15ml/Kg后，凝血因子的活性提高 8~10%，输入30ml/Kg后，能使纤维蛋白原浓度上升0.5g/dL（ FFP中的纤维蛋白原浓度为120mg/dL）。
目前对凝血的理解是基于血小板和凝血因子的相互作用。 在最初阶段，损伤的血管内皮暴露组织因子复合物（TF） ，激活凝血酶和因子VIIa，Xa，Va。凝血酶激活因子Va、 VIIIa及血小板。因子IXa（被TF/VIIa复合物激活）通过激活 因子Xa促进凝血酶的生成（放大环）。通过激活的因子XIa 可以维持凝血酶的生成(增殖)。凝血酶的生成包含三个步骤
剖宫产术中大出血的护理
剖宫产术中大出血抢救的护理配合剖宫产术中大出血是产科最严重的并发症，往往来势凶猛，近年孕产妇死亡率有所下降，而产后出血仍是产妇死亡的第一位原因。
密切的护理配合是抢救成功的重要保证，剖宫产术中大出血情况危急，来势凶猛，短时间内发生大量出血使产妇很快陷入休克状态，对失血性休克，尽快和有效地补充液体，恢复血管内容量是抢救成功的重要举措。
因此，我们体会到，抢救产科术中大出血护理配合的重要性。
着重从控制止血与抢救休克两个方面进行配合。
抢救过程中严密的组织管理和明确的职责分工是抢救迅速、有效、有条不紊的保证，扎实的业务基础、过硬的护理技术是成功的基础。
护士是一个整体的人，病人也是一个整体的人，我们从人的整体性出发，抢救管理以总→分→总的程序，将抢救护理配合分工到人，又全观病人整体性而汇总，使整体护理充分得到体现，抢救获得成功。
1抢救措施缩宫素、米索前列醇、欣母沛、立止血、凝血酶等药物的使用，热盐水纱布按摩子宫，缝扎止血，官腔填塞纱条，子宫动脉结扎，子宫次全切除术等。
同时迅速补充血容量，抢救休克，预防并发症。
2 护理配合建立应急小组手术室建立术中抢救护理配合应急小组，由护士长或护理骨干担任小组长，小组长管理好抢救物品、设备，备用状态，定点放置，定时核对，定量供应无菌物品，用后及时补充、维修，保证无过期。
所有手术室护理人员加强应急、抢救配合的训练，加强各科抢救高危因素等业务学习，提高应急能力。
手术前充分准备手术室护士术前1d常规访视，了解病情。
孕妇人手术室后，仔细询问病史，查看病历，充分估计病情，对术中大出血高危因素者(前置胎盘，胎盘早剥，双胎，巨大儿，妊高征，多孕多产史，滞产)，术前准备好热盐水，填塞纱条，产钳，与检验科联系备好充足的血源，备齐各种抢救药物、物品，麻醉前开通两路留置针静脉通道。
发现大出血即启动应急预案，密切配合当术中胎儿娩出后，发现出血汹涌，巡回护士迅速评估，做出判断，立即汇报，即启动抢救应急预案，人员、抢救物品立即到位。
术中大出血的抢救及护理配合
02 巡回护士配合
1.发现病情变化，迅速评估做出判断，立即报告并启动抢救应急预案，抢救 人员、物品立即到位。 2.保持输液通畅，必要时多开放静脉通路，以便扩容和采集血标本。 3.巡回护士更应关注手术进展及时提供台上所需物品，保持中心吸引通畅。 4.备温冲洗盐水，做好保暖措施。 5.严格遵守清点和查对制度。 6.安全输血。 7.接到口头医嘱，复述无误后方可执行，保留空安瓿以备复查。 8.及时准确记录抢救过程。抢救时，避免交接班。 9.待病情稳定，与手术医生确认患者去向，如需转ICU，应及时与ICU联系， 确认床位，通知做好接患者的准备。
胸外心脏按压
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监护仪、心电图
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电除颤
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19
急救药品
20
胸外心脏按压
按压深度至少5cm， 避免超过Байду номын сангаасcm
3.严格执行清点制度，术前与关闭体腔前后，仔细对纱布、缝针、与器械 进行清点，防止遗留。
4.应对术中大出血，不仅考验洗手护士配合手术的基本功，也考验洗手护 士对处理手术出血所需的器械及物品的知晓及使用能力，对手术室现有的 器械、止血缝线及止血产品是否能做到熟练掌握，这些都在于平时的学习 和积累。
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2
目录
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01
4
分类
术中大出血，分为计划内与计划外的大出血
比如患者病情复杂，基础疾 病多，状况差，结合病变的位置， 各类影像检查结果等综合评定后， 对手术的预判就是存在高危因素 的疑难手术，这种情况下坚持手 术，而出现的大出血，就是计划 内的出血。
术中大出血护理要点PPT演示课件
改善组织灌注，可取平卧位或休克体位（头、躯 部抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），可防止膈 肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回 心血量及改善脑血流。
正确输血
2020/10/1
5
准确评估出血量
▪ 定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医 生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血 障碍）。
13
▪ 红细胞及全血 ▪ 新鲜冰冻血浆 ▪ 血小板 1. 输注前轻摇血袋
2.尽快输注 3.不能即时输注时常温放置，并每隔
10分钟轻轻摇动 ▪ 冷沉淀 以受血者可以耐受的最快速度输注
2020/10/1
14
更新输血观念
▪ 动物实验表明:
单纯输血可使红细胞恢复到原来水平, 但细胞外液仍缺 28%,死亡率80% 输全血加血浆,则细胞外液仍得不到充分 补充,死亡率70%. 先输平衡盐液再适当输血则动物存活率 达70%
定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共 同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法 测量失血量（如吸引器和纱布）。
2020/10/1
4
术中的大出血巡回工作
迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围血 管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中 心静脉插管，可同时监测CVP。如患者有腹腔内 出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从 破裂血管进入腹腔，加重患者病情。
▪ 定量法测量失血量（如吸引器和纱布）
2020/10/1
6
微循环变化
2020/10/1
7
关于DIC的检测
▪ 当血小板计数<80X109/L； ▪ 凝血酶原时间延长3s以上； ▪ 纤维蛋白原低于1.5 g／L； ▪ 3P试验阳性； ▪ 纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。
正确输血
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准确评估出血量
▪ 定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医 生沟通，共同评估大量微血管出血（即凝血 障碍）。
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▪ 红细胞及全血 ▪ 新鲜冰冻血浆 ▪ 血小板 1. 输注前轻摇血袋
2.尽快输注 3.不能即时输注时常温放置，并每隔
10分钟轻轻摇动 ▪ 冷沉淀 以受血者可以耐受的最快速度输注
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更新输血观念
▪ 动物实验表明:
单纯输血可使红细胞恢复到原来水平, 但细胞外液仍缺 28%,死亡率80% 输全血加血浆,则细胞外液仍得不到充分 补充,死亡率70%. 先输平衡盐液再适当输血则动物存活率 达70%
定时肉眼评估手术野并与手术医生，麻醉医生沟通，共 同评估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法 测量失血量（如吸引器和纱布）。
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术中的大出血巡回工作
迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。如周围血 管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中 心静脉插管，可同时监测CVP。如患者有腹腔内 出血，尽量不采用下肢静脉补液，因为液体易从 破裂血管进入腹腔，加重患者病情。
▪ 定量法测量失血量（如吸引器和纱布）
2020/10/1
6
微循环变化
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7
关于DIC的检测
▪ 当血小板计数<80X109/L； ▪ 凝血酶原时间延长3s以上； ▪ 纤维蛋白原低于1.5 g／L； ▪ 3P试验阳性； ▪ 纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。
剖宫产术中大出血的抢救ppt课件
药物预防
在手术过程中，可以使用止血药物来 预防出血。
术中止血措施
在手术过程中，医生应采取有效的止 血措施，如结扎、压迫等。
产后预防
观察出血情况
手术后，医护人员应密切 观察产妇的出血情况，如 出现异常出血应及时处理。
促进子宫收缩
使用宫缩剂等药物来促进 子宫收缩，减少出血。
预防感染
产后应使用抗生素预防感 染，减少因感染引起的出 血。
PART 04
剖宫产术中大出血的并发 症与处理
并发症类型与处理
产后出血
感染
血栓形成
脏器损伤
迅速止血，补充血容量， 必要时进行子宫切除。
使用抗生素预防和治疗 感染，保持手术部位清
洁干燥。
早期活动，预防性抗凝 治疗，避免长时间卧床。
及时发现并修复损伤脏 器，必要时进行多学科
联合治疗。
并发症预防与控制
一名35岁的经产妇，因瘢痕子宫行剖宫产 术，术中出现大出血，失血量达1500ml。
患者出现DIC（弥散性血管内凝血）和多器 官功能衰竭。
处理措施
结果
立即进行宫腔填塞止血，同时输注红细胞 悬液、新鲜冰冻血浆和血小板，并使用凝 血酶原复合物和抗纤溶药物。
处理成功，患者术后恢复良好，无并发症 发生。
案例三：产后出血预防措施案例
PART 01
剖宫产术中大出血概述
定义与原因
定义
剖宫产术中大出血是指产妇在剖 宫产手术过程中出现大量血液流 失，导致循环血量减少，威胁母 婴生命安全的严重并发症。
原因
常见原因包括子宫收缩乏力、胎 盘剥离面出血、子宫切口撕裂、 凝血功能障碍等。
症状与体征
症状
产妇可能出现心慌、气促、头晕、乏 力、面色苍白等表现，严重者可能出 现意识模糊、昏迷等症状。
肝脏手术中大出血患者术后死亡的危险因素分析及护理
肝脏手术中大出血患者术后死亡的危险因素分析及护理摘要：目的探究导致在肝脏手术过程中发生大出血的患者于术后濒临死亡的危险因素，并总结护理体会。
方法择取2014年2月到2015年2月于本院进行肝脏手术并于术中发生大出血的患者共48例，根据患者于术后的生存或濒危进行分组，即生存组40例患者和濒危组8例患者，对比两组患者在围手术期的各项资料。
结果根据单分析法可知，如下几个因素是导致患者于术后濒临死亡的危险原因：①年龄；②Child-Pugh分级；③手术时间；④肝门阻断时间；⑤术中输血量；⑥转入ICU时的pH与血红蛋白值；⑦急性肾衰；⑧机械通气时间≥4小时。
根据多因素分析法可知，①肝门阻断时间超过半小时；②术中输血量超过10L；③转入ICU时的pH值低于7.2；④急性肾衰与机械通气超过4小时，这四项因素是导致患者术后频临死亡的独立危险因素。
结论针对独立危险因素进行针对性护理，可以有效提高患者的预后，因大出血造成的濒临死亡率大大降低。
护理人员应严密关注患者病情，以便及时采取措施进行处理。
关键词：肝脏手术；大出血；术后濒临死亡；危险因素；护理体会大出血在肝脏手术中非常常见，患者是否出现大出血，是影响患者预后和生命安全的重要因素[1]。
对于肝癌等恶性肿瘤患者而言，术中的出血有极大的可能增加肝细胞肝癌的复发率，从而使患者对二次手术的耐受性大大降低。
本文试对肝脏手术大出血的术后护理进行阐述。
1 资料与方法1.1 一般资料择取2014年2月到2015年2月于本院进行肝脏手术并于术中发生大出血的患者共48例，根据患者于术后的生存或濒危进行分组，即生存组40例患者和濒危组8例患者。
濒危组有5例男性患者，3例女性患者，年龄为31-75岁，平均年龄（53.57±10.67）岁；生存组患有23例男性患者，17例女性患者，年龄为32-56岁，平均年龄（48.67±12.58）岁。
术中为所有患者进行补充输血，总用量为10000毫升。
手术患者术中大出血评估及抢救策略
谢谢观看
自体血回收优点
△降低异体输血造成的疾病感染、免疫、输血相关性肺损伤等风险； △减少使用库存血； △与库存血比较，自体血有较高的O2亲和力、生理性的pH、较高的 ATP和2，3-DPG。
自体血回收禁忌症
①恶性肿瘤：恶性肿瘤患者的自体血放射治疗，可有效去除肿瘤细 胞。 ②污染：羊水、粪便、胆汁，通过过滤器可有效清除磷状细胞和羊 膜物质，总的来说，在有禁忌证时采用自体输血应全面分析和充分 考虑个体的风险/利益比。
小结
▪ 手术时大出血是手术治疗比较常见的情况，麻醉医生应在手术前 对患者进行评估分析，积极准备，对引发大出血原因进行分析提 出相应的救治措施，加强对患者的监测，建立有效的术中大出血 救护路径。
小结
▪ 因此，对于术中大量出血患者的救治目标为：维持MAP 60 mmHg±，SBP 80~100 mmHg，HB 7~9 g/dl，INR<1.5， aPTT<42 s，纤维蛋白原＞1.5~2 g/L，血小板＞50×109/L， pH 7.35~7.45，中心温度＞35℃，碱剩余＞-3 mmol/L，乳酸 <2 mmol/L。
大出血引起的凝血功能障碍机制
◆低温使酶反应速度下降及血小板功能下降； ◆酸中毒使凝血酶活性降低，内外源性凝血反应速度下降； ◆组织低氧低灌注激活纤溶系统，引起纤溶亢进。
大出血引起的凝血功能障碍机制
大出血引起的凝血功能障碍机制
凝血功能监测 ▪ 传统的凝血功能监测主要通过PT、APTT实现，目前更倾向于采
浓缩红细胞
◆输注RBC可以显著提高CaO2； ◆RBC促进凝血； ◆输RBC应使Hb浓度高于6 g/dl，但在心血管风险的患者，应使Hb浓度 高于8~10 g/dl； ◆一般RC的ABO和Rh血型须相同； ◆推荐使用去白细胞RBC，因其可以减少组胺释放和多器官功能不全综合 征的风险。
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巡回护士
❖ 迅速建立2条及2条以上静脉输液通道。 如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺 困难时，应立即行中心静脉插管，可 同时监测CVP。如患者有腹腔内出血， 尽量不采用下肢静脉补液，因为液体 易从破裂血管进入腹腔，加重患者病 情。
巡回护士
❖ 发现大出血时巡回护士迅速评估，做出 判断，立即汇报，即启动抢救应急预案， 人员、抢救物品立即到位，现场人员合 理分工，明确各自职责，并及时汇总， 做好整体护理。
血液成分制品
（一）血细胞成分 1、红细胞制品。 2、白细胞制剂主要为浓缩白细胞。
现已少用。 3、血小板制剂用于再生障碍性贫血
和各种血小板低下以及大量输库存 血或体外循环手术后血小板减少的
（二）血浆成分
1、新鲜冰冻血浆FFP——采集后6小时内分离 后立即置于-20℃— -30 ℃下保存的血浆。
2、冰冻血浆FP——FFP4 ℃下融解时除去冷 沉淀成分冻存的上清血浆制品。
• 由于休克时患者外周循环差或供血者血液 粘稠度高，抗凝剂用量不足等原因，使输 血进行一半左右时仍遇到输血不畅，这时 千万不能用挤压输液管的方法加压输血， 因为经过挤压的血液已经发生了质的变化， 特别是红细胞、血小板遭到大量破坏，所 以血虽输完却起不到应有的疗效，而应该 立即使用加压输血器或重新穿刺大血管或 作静脉切开等方法进行输血。
巡回护士
❖ 改善组织灌注，在不影响手术操作情况下可 取休克体位（头、躯部抬高200-300，下肢 抬高150-200），可防止膈肌及腹腔脏器上 移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改 善脑血流。
❖ 巡回护士准确估计出血量，及时提供台上所 需物品、药品，参与采集各项检验标本。根 据情况备好温盐水。
❖ 安全输血。
3、冷沉淀——FFP4 ℃融解时不融的沉淀物。
（三）血浆蛋白成分
1、白蛋白制剂。 2、免疫球蛋白制剂。 3、浓缩凝血因子。
➢ 红细胞悬液的输注方法：
➢
输注前需的输注方法：
➢
因故融化后未能及时输注的新鲜冰冻
血浆，可在4℃储血冰箱暂时保存，但不超
术中大出血的护理要点
徐桂红 202X.8
概述
➢ 术中血管意外破裂或损伤导致的大出血是术 中最严重的并发症之一，往往情况紧急，尤 其是当出血速度过快时，如处理方法不当或 者不及时，常无法维持患者有效的血液灌注， 容易造成受累器官缺血坏死，严重引起失血 性休克甚至危及生命。
概述
➢ 积极的止血救治是挽救患者器官功能和生命 的唯一办法。术中大出血的救治除要求术者 冷静应对和技术过硬外，对手术室护士的护 理配合也要求很高，娴熟和有条不紊的配合 常常能够帮助成功止血。
概述
➢ 一是因为时间紧迫，病情复杂，一切护理操 作程序必须在有限的时间内快速准确的完成。 二是因为术前准备欠完善，手术步骤随术中 探查而有所变化，器械和设备不一定能满足 手术要求，这时就需要护士要有足够的应变 能力、变通能力，为外科医生提供合理的器 械和设备，尽快配合止血。
➢常见的术中大出血
❖ 妇产科剖宫产术中胎盘植入、子宫收缩 乏力
经验讨论
❖ 术前充分评估患者，做到心中有数。 ❖ 特殊物品的准备（加压输血器、输血加温
器）。 ❖ 术中准确评估出入量。 ❖ 输液输血时严格执行查对制度。 ❖ 准确、及时、正确地输注各种血液制品。 ❖ 执行医嘱后及时签字。
❖ 普外胸外科手术中血管破裂
当术中遇
到大出血时， 该怎么办？
主要内容
准确估计出血量
➢ 定时肉眼评估手术野并与手术医生、麻醉医 生沟通，共同评估大量微血管出血，即病人 的凝血障碍。
➢ 定量法测量失血量，如吸引器、纱布、术中 清理的血块等。
洗手护士
➢ 手术配合
➢ 洗手护士应熟悉手术配合的全过程和步骤， 做到动作迅速敏捷。准确无误的传递器械， 密切配合医生操作，严格执行无菌操作和查 对制度。认真清点台上所有器械和敷料（特 别是后添加的）并准确及时记录，杜绝异物 留在体腔内。
过24h，更不可再冰冻保存。
➢ 冷沉淀的输注方法：
➢
融化后的冷沉淀应尽快输注；
➢
不能加温。
血小板的输注方法
❖ 输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起； ❖ 从输血科取来的血小板尽快输注； ❖ 用输血器以受者可以耐受的最快速度输入；
同时，注意不能加压输注； ❖ 若因故未能及时输注，则应在室温下（22-
25℃）放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋 （防止血小板聚集），不能放入4℃冰箱暂存。
安全输血（重点）
❖ 正常成人血液容量大约是标准体重的7% ❖ 儿童大约是8%-9% ❖ 体重70kg成人血容量约为5000mL ❖ 需大量输入库血时，应经过加温后输入，以保持体
内温度的恒定；并注意输血后电解质、酸碱平衡紊 乱和凝血功能变化乃至枸缘酸中毒（抽搐或惊厥、 手术野渗血最多、血压下降、心律失常等）发生。 ❖ 尽量在出血被控制的情况下输血