包茎 入院记录
住院病历_包皮过长-1(男28岁)
科别：外科病房：209 床号：14 住院号：120712570住院病例姓名：史XX 性别：男年龄：28岁婚姻：已婚民族：汉族职业：农民籍贯：河南濮阳住址：杨村乡XX村入院日期：2012-07-03 记录日期：2012-07-03病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：包皮过长20年，间断发炎，不影响排尿。
现病史：患者20年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。
不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。
发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无手术史，无外伤、及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
包茎过长术后首次病历书写
包茎过长术后首次病历书写随着现代医疗技术的发展，包茎手术成为一种常见的治疗方式。
对于一些因包茎过长而导致生活质量下降的患者来说，手术能够解决这个问题并提供长期的效果。
在包茎手术后，医生会记录患者的病历，这是一份非常重要的文件，用于记录手术过程、患者的病情和术后恢复情况。
首次病历书写是指在患者进行包茎手术后，医生根据手术过程和术后观察，详细记录患者的医疗信息。
这份病历通常由手术医生或主治医生完成，以确保信息的准确性和完整性。
首先，医生会记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
接下来，医生会详细描述患者的病情，包括包茎过长的程度、影响到患者的生活质量以及患者对手术的目的和期望。
医生还会记录患者的身体状况，包括过敏史、疾病史、手术前是否有服用药物等。
接着，医生会详细描述手术过程，包括手术方法、用药情况、手术时间等。
医生会记录手术中的一些关键步骤，如包皮切除的范围和方式，止血方法等。
这些信息对于术后的观察和复查非常重要。
在手术后的观察阶段，医生会记录患者的术后恢复情况，包括疼痛程度、出血情况、红肿程度等。
医生会定期进行复诊，观察术后伤口的愈合情况，并记录下来。
如果患者出现了任何并发症或不适，医生会在病历中详细描述，并进行相应的处理。
此外，医生还会记录患者的术后咨询和建议，包括饮食、生活方式等方面的指导。
医生会告知患者术后的注意事项，以及可能出现的并发症和处理方法。
这些信息对患者的术后护理非常重要。
总之，首次病历书写是包茎手术中非常重要的一环，它记录了患者的病情、手术过程和术后恢复情况。
通过详细记录和观察，医生能够更好地评估患者的病情和术后效果，为患者提供更加全面和准确的医疗服务。
包茎或包皮过长临床路径治疗记录登记表
□指导病人家长带 病人到相关科室 进行心电图、胸片 等检查
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□夜间巡视
□观察患儿情况
□手术后生活护理
□宣教、示范导尿管及 术区护理及注意事 项
□夜间巡视
□观察患儿情况
□指导家长办理出院手 续等事项
□出院宣教
口无口有，原因：
1.
2.
口无口有，原因：
1.
2.
口无口有，原因：
要时）
长期医嘱：
□小儿外科护理常规
□二级护理
□普食
□抗菌药物（必要时）
□止痛药物（必要时）
□防治勃起药物（必要 时）
□可出院（见出院日医
嘱）
□出院医嘱
□抗菌药物（必要时）
□止痛药物（必要时）
□防治勃起药物（必要 时）
□出院带药：术区外用 洗剂
!!客
□入院宣教：介绍病 房环境、设施和设 备、安全教育
□入ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ护理评估
□早晨再次术前评估
□手术（包皮粘连分 离+包皮环切/环 扎术）
□上级医师查房
□上级医师查房，对手 术进行评估
□注意有无手术后并 发症（龟头血供、包 皮血肿等）、环扎器 松动或脱落、自行排 尿情况
□观察阴茎皮肤、龟头、 阴囊情况（有无缺血、 血肿、感染等）、环扎 器松动或脱落
□向家长交待出院后注 意事项，预约复诊日 期（术后7T4天）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期： —年 月 日 出院日期： —年—月—日标准彳
主院日：3~6天
时间
住院第1天
住院第2-3天
（手术日）
住院第3-4天
（术后第1天）
包茎、精索静脉曲张
次首病程记录一、病例特征（1）男性患儿，病程12年。
（2）临床表现：发现包皮过长且不能外翻12年。
（3）既往：否认"肝炎、结核、伤寒"病史，否认其他系统疾病史，无输血史及药物过敏史，预防接种史不详。
（4）查体：神清，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清，无罗音。
心律齐，心音可，无杂音。
腹平软，可未见胃肠型及蠕动波，腹部无压痛、反跳痛，墨菲氏症阴性，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，双输尿管无压痛，膀胱区不充盈。
腹水征阴性，肠鸣音正常。
阴茎头被包皮覆盖，阴茎头不能外露，双侧睾丸大小正常，左侧阴囊内可扪及精索增粗，精索静脉曲张呈蚯蚓状团长块，约0.5X1CM大小，Valsalva试验阳性。
（5）辅助资料:暂缺。
二、拟诊讨论1.包茎：病史，体查可以确诊。
2.左侧精索静脉曲张：体查支持诊断，完善彩超可明确诊断。
三、鉴别诊断诊断明确，无需鉴别。
四、病例分型B五、诊疗计划1）完善三大常规、肝肾功能＋血糖、凝血功能、E5A、胸片、ECG等相关检查。
2）请上级医师查房。
3）择期手术治疗。
入院谈话记录一、目前的诊断1.包茎2.左侧精索静脉曲张二、检查完善三大常规、肝肾功能＋血糖、凝血功能、E5A、胸片、ECG等相关检查。
三、常态下拟对您的治疗方案请上级医师查房，择期手术治疗。
入院记录主诉:发现包皮过长且不能外翻12年。
现病史：患者于12年前发现包皮过长且不能外翻，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，故未引起重视，未作特殊治疗，此次通过科普学习后特意来我科手术治疗，遂入我院就诊，收住我科。
起病以来精神好，大便无异常。
既往史：否认"肝炎、结核、伤寒"病史，否认其他系统疾病史，无输血史及药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生原籍，否认血吸虫疫水接触史，生活起居规律，无特殊不良嗜好，无毒物接触史。
婚育史：尚未结婚。
家族史：家族中无类似病例，无特殊遗传病史可询。
体格检查：T：36 ℃P：84次/分R：19次/分BP：130/80mmHg 发育正常，营养中等，神清合作，自主体位，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及，头颅五官大小形态无畸形，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏，耳廓正常，外耳道无流脓及异常分泌物，鼻翼无煽动，唇红无发绀，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，无干湿性罗音，心前区无异常隆起，心尖博动点位于左第五肋间隙锁骨中线内侧0.5cm处，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音。
包茎入院记录
包茎入院记录(总6页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除姓名：蔡瀚彦出生地：顺德区龙江镇性别：男职业：学生年龄：6岁9月入院日期：2011-04-13-08:23民族：汉族记录日期：2011-04-13-08:23婚姻状况：未婚病史陈述者：患者本人及家属主诉：阴茎包皮不能翻开6年余。
现病史：患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。
6年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适，今家长为求进一步手术治疗，入住我院。
近段时间以来，精神食纳正常，大便正常，无咳嗽、咳痰、气喘。
既往史：患者既往无肝炎、结核、伤寒等传染病及接触史，无高血压、冠心病、糖尿病等内科病史，无外伤、手术及输血史，未发现食物、药物过敏史。
个人史：原籍出生，无不良嗜好，否认疫区接触史，生长发育同常人。
家族史：无家族有糖尿病、血液病、免疫缺陷疾病和精神疾病、遗传性疾病等家族史。
体格检查T36.7℃, P98次/分, R22次/分 W20Kg发育正常，营养中等，神志清楚，正常面容，自动体位，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧眼睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
耳鼻未见出血及分泌物，口唇红，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，伸舌居中，无缺齿，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈征阴性，无颈动脉异常搏动，无血管杂音，双侧甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动对称，双侧语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起及震颤，心尖搏动不明显，叩诊心界正常，心率98次/分，心律整齐，各听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，柔软，未见有胃肠型，未触及包块，全腹无压痛反跳痛，Murphy征阴性，肝、脾肋下未触及，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。
包皮过长住院病历(刘清) (2)
姓名：刘靖住院号55580姓名刘靖工作单位无性别男家庭住址凯里市湾溪街道年龄19岁入院日2010-12-6 8:40民族汉病史采集日2010-12-6 8:40籍贯贵州省病史记录日2010-12-6 14:00职业学生病史陈述者患者本人及家属婚姻未婚病史可靠程度可靠主诉：包皮过长19年。
现病史：患者19年前生后家属发现包皮过长；平时无疼痛、出血、尿频、尿急、血尿、排尿困难等症，亦无腹痛、腹泻、恶心、畏寒、发热、头晕、头痛，咳嗽、咳痰等症，因不影响生活及学习一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“包皮过长”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。
既往史：既往体健；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“外伤、手术”等病史。
个人史：生长于原籍，长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。
无毒物、放射性物质接触史。
否认药物过敏史；无烟酒嗜好。
家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。
体格检查T：36℃R：20次/分P ：78次/分BP：160/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。
步入病房、表情自如，神志靖楚。
回答正确，检查配合。
全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。
浅表淋巴结构未触及。
头颅无畸形。
眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。
两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音靖，未闻及干湿性罗音。
心率78次/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。
腹部详见专科检查，脊柱四肢无畸形、肛门及外阴姓名：刘靖住院号55580未查。
生理反射存在，病理征未引出。
包茎、包皮过长日间手术记录
病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
包茎、包皮过长日间手术记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日开始时间：结束时间：全程时间：时术前诊断：
术中诊断：
手术名称：麻醉方式：麻醉医师：
手术者：助手，护士：
手术经过：
1．患者取仰卧位，术野常规消毒、铺巾。
2．分离粘连：有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用血管钳扩大包皮口，上翻包连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。
（)。
皮，分离粘连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。
（）
3．切除包皮：于距冠状沟（）cm处环形切开包皮内板；将包皮复位，于冠状沟近端距冠状沟约( )cm 处环形切开包皮外板；纵行切开以上两切口之间的包皮组织，分离皮下组织，切除该处包皮组织。
4．止血：将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血。
5．缝合：用（可吸收线丝线）间断缝合包皮残缘。
6．加压包扎：用凡士林纱布和无菌纱布加压包扎切口
7．术中：出血ml，输血ml，输液ml.。
8．术中其他异常情况（无有），处理：
手术者签名：
第页总页。
1手术记录单-包皮环切
手术记录单
姓名：性别：男年龄：科室：泌尿
手术时间： 2015年8月日
术前诊断：包皮过长（包茎）系带过短早泄阴茎冠状沟丘疹
手术名称：包皮环切系带延长阴茎系带内埋线 CO2激光除疹术
手术者：助手：
手术经过：
患者取平卧位，用0.5%碘伏消毒，铺手术洞巾。
用2%利多卡因注射用5ml沿阴茎根部作环形注射待麻醉生效后，沿龟头边缘外板套上“包皮环切片”，将包皮内板外翻固定，在包皮内板距冠状沟约0.5cm处（系带处留约0.8cm），用CO2激光作环切除多余包皮。
彻底止血，将切口边缘剪修整齐。
再次检查无活动性出血点后。
清洗创面，间断缝合包皮环切口，油纱及纱布环形加压包扎伤口，完成手术。
包茎分粘术：术中见龟头与包皮内板粘连，并剥离粘连。
系带矫正术：见阴茎系带过短，在过短系带处作横切口，纵向牵拉延长系带，止血，丝线纵形缝合。
阴茎系带内埋线术：取1cm长的2--0羊肠线，从8号穿刺针的尖端放入针腔的前端。
左手将包皮上捋，固定阴茎头及阴茎体并绷紧系带，以系带阴茎头端上2cm处做进针点，右手持穿刺针自进针点刺入皮下，水平沿系带进针至阴茎头端。
然后一手扶定针芯不动，另一手握针柄向后退针，羊肠线随针体的后退被固定不动的针芯顶出针外，呈直线状留置在针体退出的位置。
出针后，局部以干棉球按压1---2分钟以防出血。
阴茎冠状沟丘疹：用CO2激光碳化冠状沟丘疹。
手术者签名：记录时间： 2015年 8月日。
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精心整理
主诉：阴茎包皮不能翻开6年余。
现病史：患儿家长述约患儿出生后发现包皮不能外翻，排尿无胀痛，初未予重视，未行特殊处理。
6年来患儿包皮一直未能上翻，包皮无红肿，无尿痛、无尿频、尿急，无畏寒、发热及特殊不适，今家长为求进一步手术治疗，入住我院。
近段时间以来，精神食纳正常，大便正常，无咳嗽、
双侧语3cm ，龟头包皮未触及肿物，双侧睾丸位于阴囊内。
辅助检查：暂缺。
诊断：包茎
医师签名：陈行祥/罗浩博
上级医生签名：曾宇彤
姓名：蔡瀚彦
出生地：顺德区龙江镇 性别：男
职业：学生 年龄：6岁9月
入院日期：2011-04-13-08:23 民族：汉族
记录日期：2011-04-13-08:23 婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人及家属。