器官移植的临床营养诊疗常规

第十三节器官移植的临床营养诊疗常规（一）心脏移植心脏移植术前、术后合理的肠内营养治疗对提高机体抗感染能力以及耐受免疫抑制剂治疗能力有着重要意义。

1. 营养与心脏移植（1）少量多餐心脏病患者不宜吃得过多，过量饱餐增加心脏负担，还会引起胃扩张，横膈上升，加重呼吸困难，影响心脏活动。

每日可食 4～5 餐。

不宜进食引起胀气和刺激性的膳食，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等。

（2）给予易消化的食物由于血液循环功能减退，胃肠道瘀血、水肿、影响食物的消化、吸收。

因此，所用食物应易于消化。

开始可用流质、半流质膳食，然后再改用软饭。

（3）限制钠盐为了减轻水肿，降低心脏负荷，应限制食盐的摄入，每天限 2g 以内为宜。

（4）维生素及无机盐给予充足的维生素，特别是维生素 B1及维生素 C，以保护心肌。

并给予适量的钙，以维持正常的心肌活动。

钾对保护心肌极为重要，不足时会引起心律失常。

结合血电解质及病情变化调整膳食中钾的供给。

用利尿药时，除补钾外，还应注意镁、锌的供给量。

2. 营养治疗原则（1）术前营养治疗术前营养治疗主要是以少量多餐，限制钠盐，防止水肿，给予易消化食物，以减少心脏的负荷，保护心脏功能的原则为主。

（2）术后营养治疗心脏移植术后早期，由于患者服用免疫抑制剂，肝、肾功能往往欠佳。

同时，由于心脏移植患者易出现右心功能不全，每日液体量要低于1000ml。

因此，静脉营养受到一定的限制，胃肠道营养治疗更显重要。

①术后第1～4天患者由于气管插管和应用免疫抑制剂引起的胃肠道反应 ,限制进食，且食欲降低。

每日给予蛋白质按1g/(kg·d) 供给，能量按 25～30 kcal/(kg·d) 供给，通过肠内营养提供，可由少量开始，观察患者胃肠道反应再逐渐加量。

②术后第5天后留置胃管是一个呼吸道感染源，术后要尽早拔除，并鼓励患者进食，能量和蛋白质的供给量逐渐增加。

注意供给充足的无机盐、微量元素和维生素，尤其注意补充含钙丰富的食物，如牛奶、豆制品、小鱼、虾米等。

膳食上避免进食刺激性大的食物，要有规律，少量开始，逐步增加，并根据患者的口味合理安排膳食。

（二）肝脏移植营养因素在肝移植中有重要作用，合理营养治疗能改善患者营养状况，纠正负氮平衡，增加患者抗病能力，并能使其内环境得到恢复和稳定，减少术后并发症，提高肝移植成功率。

1. 营养代谢特点肝移植患者多为终末期肝病，移植后的肝其功能不会立刻完全恢复。

因此肝移植后机体内糖类、脂肪、蛋白质等的代谢均发生改变。

肝糖原在术后很快被消耗，而肝内糖原异生作用在没有恢复前易出现低血糖现象。

因肝对胰岛素的灭活作用低下，同时机体处于应激状态，血中儿茶酚胺、胰高血糖素等水平增高，若此时给予大量葡萄糖，会出现高血糖和胰岛素抵抗现象。

机体在应激状态时分解代谢亢进，在儿茶酚胺等激素作用下。

肌肉组织大量分解产热供能，并产生氨等代谢产物，而肝对氨的处理能力没有完全恢复，使氨等有毒物质在体内堆积，肝对芳香族氨基酸的代谢能力不全，使血浆中芳香族氨基酸水平明显高于支链氨基酸，血氨的升高及血浆氨基酸比例的失衡易诱发肝性脑病。

此外，脂酶激活，使脂肪组织动员，大量的脂肪分解供能，同时使血中甘油三酯、游离脂肪酸、酮体等增加。

2. 营养治疗原则肝移植的患者多存在营养不良、肝性脑病、腹水等。

术前营养治疗能改善其营养状况，有利于治疗肝性脑病和纠正腹水，提高手术耐受力。

术后营养治疗有利于纠正负氮平衡、减少并发症、促进机体康复。

（1）成人1）术前准备①营养供给量：能量应达到125～146kJ（30～35kcal）/（kg·d），蛋白质为1.0～1.2g/（kg·d），当出现肝性脑病时应将蛋白质减少至0.5g/（kg·d），然后逐步加至1.0g/（kg·d），适当提高支链氨基酸的供给量；脂肪应占总能量的25%～30%；糖类占总能量的55%～60%；水1000～1500mg/d；氯化钠2～3g/d；钙800～1200mg/d；并适当补充各种维生素及微量元素。

②供给途径：经口进食应为首选，少食多餐。

对不能采用经口进食者也可采用管饲。

为减轻肝负担，宜选择低脂要素营养制剂。

对于胃肠功能有严重障碍、有消化道出血及严重营养不良的患者可采用PN。

2）术后恢复①术后早期营养治疗：术后患者静息代谢率有所增加，但能量供给不宜过高，以免加重移植肝的负担。

通常以125～146kJ（30～35kcal）/（kg·d）为宜，或根据BEE×活动系数×1.25推算出每天能量需求；蛋白质可按1.0～1.5g/（kg·d）供给，术后血浆中氨基酸的比例一般可恢复。

适当增加支链氨基酸供给可达到节氮目的，同时还可减少肝脂肪变性；移植肝糖代谢功能恢复约在术后6小时开始，糖类仍是肝移植患者主要的供能物质，占总能量55%～60%；水、电解质可根据患者实际情况供给，并补充各种维生素和微量元素。

因术后机体胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素水平升高，并出现胰岛素抵抗现象，血糖多偏高，故应适当增加脂肪，特别是中链脂肪酸的供给量，应占总能量的25%～30%。

术后机体处于应激状态，同时临床又应用大剂量的糖皮质激素，此时不宜给予过多的糖类，而应适当提高脂肪的供给量。

在术后第3～4天即可进流食，并逐渐过渡到半流食，再逐渐增加食品的浓度和量，直至完全经口进软食或普食。

对于衰弱且不能自主进食的患者，可采用管饲要素膳食、匀浆膳食，一旦能经口进食则鼓励经口进食。

术前就存在严重营养不良或消化道功能不全及各种原因不能进行EN时，可采用PN，但应加强临床监测，尽量缩短PN时间，以避免肠黏膜萎缩、肠内细菌移位、胆汁瘀积等症。

如术后出现并发症则应及时调整营养方案以满足机体代谢的改变并保护受累脏器，如大量糖皮质激素治疗排斥反应时会致机体蛋白质分解亢进，应增加蛋白质的供给；出现肾功能不全时应限制蛋白质、钾、钠和水的摄入；严重腹胀、腹泻、消化性溃疡或腹腔出血时应选择PN。

②术后长期营养治疗：术后长期营养治疗目的是预防与营养相关的远期合并症，如肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、骨质疏松症等。

能量为125～146kJ（30～35kcal）/（kg·d）左右，蛋白质1.0～1.2g/（kg·d），糖类占总能量55%～65%，脂肪占25%～30%。

同时，注意补充各种维生素和矿物质。

（2）儿童儿童肝移植术前、术后均应适当地增加能量及蛋白质供给，供给量为110%～150% RNI，以纠正负氮平衡，满足机体生长发育的需要。

（3）食品选择1）宜食食品乳类及其制品、豆类及其制品、鱼肉等富含优质蛋白的食品。

新鲜蔬菜、水果等富含维生素和矿物质的食品。

膳食要清淡，菜肴加工应采用蒸、煮、炖、煨等方式，使食品易于吸收。

主食选择面包、馒头、花卷、包子等发酵面食。

术后早期可管饲百普素，以减轻移植肝的负担。

2）忌食食品忌食动物油脂、油炸食品。

不可暴饮暴食，1次大量摄取食品，易加重肝负担。

少用辛辣刺激性食品。

绝对禁酒。

（三）肾脏移植终末期肾疾病患者多存在系列营养代谢紊乱，如低蛋白血症、贫血、高脂蛋白血症、代谢性骨病等，机体处于负氮平衡，合理的营养治疗能纠正负氮平衡，提高手术耐受力，促进移植肾功能的恢复，提高移植肾的存活率，减少并发症。

1. 营养代谢变化（1）肾功能衰竭时机体代谢变化1）蛋白质代谢对蛋白质摄入的限制常致蛋白质缺乏，出血及蛋白尿又增加了蛋白质丢失，出现负氮平衡、低蛋白血症、贫血等；同时必需氨基酸及组氨酸、酪氨酸含量下降，而非必需氨基酸含量升高，造成血浆中氨基酸比例失衡，影响蛋白质的合成并加重氮质血症，使肾功能进一步受损。

2）糖类代谢 70%左右患者常出现糖耐量降低，胰岛素、胰高血糖素、生长激素等水平均升高，糖类代谢紊乱。

3）脂肪代谢血中胰高血糖素、生长激素等激素水平升高可促使脂肪动员，血浆中非酯化脂肪酸含量升高，并进入肝合成甘油三酯，再以脂蛋白的形式分泌入血，同时水解血浆中甘油三酯的脂蛋白脂酶活性下降，从而使血中甘油三酯升高，造成高脂血症。

4）水电解质代谢可出现水钠潴留、低钠血症、高钾血症、高镁血症、低钾血症、低钙高磷血症及代谢性酸中毒等水电解质代谢紊乱。

5）透析时代谢进行透析治疗时，营养素丢失增加，特别是蛋白质、水溶性维生素、钠和钾等矿物质及铁、铜、锌和硒等微量元素。

（2）肾移植后机体代谢变化1）移植肾功能的恢复肾移植术后，移植肾在恢复血循环1～60分钟，即开始产生尿液，同时肾的各种生理功能开始逐渐恢复，能量需求因实施了手术而有所增加，蛋白质、脂类及糖类代谢逐步得到调整。

2）多尿期部分患者在术后24小时～48小时内可出现多尿现象，每小时可达500～1000ml，易致脱水、低钠血症及低钾血症等。

3）少尿期还有一部分患者出现少尿或无尿现象，约持续几天到1个月，是移植肾早期无功能的表现。

出现少尿或无尿期时，临床多用血透治疗以等待移植肾功能恢复，此时代谢变化与移植前透析时相似。

4）排斥反应肾移植术后多有排斥反应发生，主要有急性排斥反应、慢性排斥反应、超急排斥反应，其中以急性排斥反应为最常见。

排斥反应使移植肾的功能受到损害，机体出现蛋白质丢失，代谢产物堆积。

2. 营养治疗原则营养治疗的目的是供给营养需要和避免增加新生肾的负担，促使其尽快恢复功能。

营养治疗是保障健康、提高生活质量、延长生命的基本环节。

（1）能量依据患者病情、年龄、性别、体重、身长、体力活动、劳动强度等计算每天所需要的能量，若体重大于标准体重5%～10%，营养治疗的基本原则是控制总能量，每天按104.6kJ(25kcal)/kg 体重供给，注意糖类和脂肪的摄入量。

且鼓励患者参加适当的体育活动，致使体重降至低于标准体重5%，有利于血中环孢霉素A浓度维持，以减少环孢霉素A 用量。

凡体重低于标准体重20%，或虚弱者，应供给足够的能量，每天按167.4kJ(40kcal)/kg，使体重逐步恢复正常。

成人轻体力劳动每天按125.5～146.4kJ(30～35kcal)/kg，维持理想体重。

术后第2天如果已排尿即可进食。

初期能量供给每天维持在6.28MJ（1500kcal）左右，病情进展如顺利1周后可增至每天167.6～209.5kJ/kg,即每天2500kcal。

要随时观察体重变动情况。

不可超重过多，避免增加心脏负担。

（2）蛋白质在能进食固体食品时，每天蛋白质约限制在40g左右。

经常观察患者血尿素氮，血清肌酐等肾功能化验指标，随时调整膳食中蛋白质的量。

当肾功能逐渐恢复膳食蛋白质方可逐渐增加。

可从每天40g逐渐增加到50g，再继续增加到60g。

国外有报道曾对肾移植术后患者进行氮平衡实验，当每天供给0.75g/kg体重高生物价蛋白质时，可以达到正氮平衡。