骨髓细胞学检查的临床意义考点总结

骨髓细胞学检查的临床意义一、骨髓检查的内容与方法二、骨髓细胞形态学一、骨髓检查的内容与方法<大纲要点>1.骨髓检查的主要临床应用2.检查的适应证与禁忌证3.骨髓标本的采集4.骨髓涂片检查5.骨髓象检查的注意事项6.骨髓象的分析与报告1.骨髓检查的主要临床应用（1）诊断造血系统疾病：如各种类型白血病、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、恶性组织细胞病、戈谢病、尼曼-匹克病、海蓝色组织细胞增生症、多发性骨髓瘤具有诊断价值，也常通过复查骨髓象来评价疗效或判断预后。

（2）协助诊断某些疾病：如各种恶性肿瘤的骨髓转移、淋巴瘤的骨髓浸润、骨髓增殖异常综合征、骨髓增生性疾病、缺铁性贫血、溶血性贫血、脾功能亢进和原发性免疫性血小板减少症。

（3）提高某些疾病的诊断率：利用骨髓液检验疟原虫、黑热病原虫、红斑狼疮细胞及细菌培养、染色体培养、干细胞培养等，皆可提高阳性率。

骨髓检验对下列哪项疾病不能做出肯定的诊断A.白血病B.巨幼细胞性贫血C.缺铁性贫血D.多发性骨髓瘤E.恶性组织细胞病『正确答案』C『答案解析』骨髓检验对缺铁性贫血是协助诊断。

2.检查的适应证与禁忌证（1）适应证：①外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系或三系细胞的增多和减少，外周血中出现原始、幼稚细胞等异常细胞；②不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大；③骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等；④化疗后的疗效观察；⑤其他：骨髓活检、造血祖细胞培养、染色体核型分析、微生物及寄生虫学检查（如伤寒、疟疾）等。

（2）禁忌证：由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病；晚期妊娠的孕妇做骨髓穿刺术应慎重。

3.骨髓标本的采集骨髓标本大部分采用穿刺法吸取。

骨髓穿刺部位选择一般要从以下几个方面考虑：（1）骨髓腔中红骨髓丰富。

（2）穿刺部位应浅表、易定位。

（3）应避开重要脏器。

临床上常用的穿刺部位包括胸骨、棘突、髂骨、胫骨等处。

髂骨后上棘处骨皮质薄，骨髓腔大，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故为临床上首选的穿刺部位。

骨髓穿刺（经髂骨后上棘）示意图骨髓取材满意的指标：①抽吸骨髓时病人有特殊的痛感；②抽出的骨髓液中有较多的骨髓小粒和脂肪滴；低倍镜下骨髓小粒形态（瑞-姬氏染色）③显微镜下涂片有骨髓特有的细胞如：巨核细胞、浆细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、纤维细胞等；④骨髓中中性杆状核与分叶核粒细胞之比值大于血片中的比值。

成人需要进行骨髓检查时，首选的穿刺部位是A.胸骨B.髂前上棘C.髂后上棘D.股骨E.胫骨『正确答案』C『答案解析』髂骨后上棘处骨皮质薄，骨髓腔大，进针容易，骨髓液丰富，被血液稀释的可能性小，故为临床上首选的穿刺部位。

4.骨髓涂片检查（1）普通光镜低倍镜检验：判断骨髓涂片的质量；判断骨髓增生程度；估计巨核细胞系统增生情况；观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞。

（2）油镜：选择满意的片膜段，观察200～500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计算，并计算它们各自的百分率；仔细观察各系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化（见下表）。

骨髓有核细胞增生程度五级估计标准增生程度成熟红细胞：有核细胞有核细胞均数/Hp 常见病例极度活跃1:1 ＞100 各种白血病明显活跃10:1 50～100 各种白血病、增生性贫血活跃20:1 20～50 正常骨髓象、某些贫血减低50:1 5～10 造血功能低下极度减低200:1 ＜5 再生障碍性贫血骨髓增生程度分级骨髓涂片片尾交界处为油镜下观察的适宜部位5.骨髓象检查的注意事项确认细胞应综合细胞大小、核质比例、核的形状、染色质结构、核仁、胞质着色和颗粒等条件全面分析判断；各个系统的原始细胞甚难鉴别，除应做相应的细胞化学染色协助区别外，也可根据伴随出现的幼稚细胞或成熟细胞，推测原始细胞的归属；介于两个阶段之间的细胞，应统一按成熟方向的下一阶段计算；光学显微镜下个别介于两个系统之间的细胞，甚难鉴别，可采用大数归类法（即归入细胞多的细胞系列中）。

如介于浆细胞与幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞；若确诊为浆细胞性白血病、淋巴细胞白血病或红白血病时，则应将这些细胞随确诊而划分其归属；实在难以确定类型的细胞，可列为“分类不明细胞”。

6.骨髓象的分析与报告包括骨髓有核细胞增生程度、粒细胞与有核红细胞比例、各系统细胞改变。

诊断意见种类分为以下几种：（1）肯定性诊断：骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等。

（2）支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现，如缺铁性贫血、溶血性贫血等，同时可建议做相应的检查。

（3）可疑性诊断：骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞，临床表现又不典型，可能为某种疾病的早期或前期或不典型病例者，如难治性贫血等，要结合临床做相应的检查，并动态观察其变化。

（4）排除性诊断：如临床上怀疑为原发性免疫性血小板减少症的患者，其骨髓中血小板易见、巨核细胞无成熟障碍，即可排除原发性免疫性血小板减少症的可能性。

（5）形态学描述：骨髓象有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，尽可能提出进一步检查的建议。

二、骨髓细胞形态学<大纲要点>1.正常血细胞形态学（熟练掌握）粒、红、巨核、单核、淋巴、浆细胞系统形态及正常骨髓中形态类似细胞的鉴别2.正常骨髓象3.异常骨髓细胞形态变化特点及其意义1.正常血细胞形态学（Wright染色）（1）粒细胞系统形态1）原始粒细胞：胞体直径10～18μm，圆形或类椭圆形。

胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质呈细粒状，排列均匀，无浓集，核膜较模糊。

核仁2～5个，较小，清楚。

胞质量少，呈透明天蓝色，绕于核周，无颗粒。

2）早幼粒细胞：胞体直径12～20μm，圆形或椭圆形。

胞核大，核染色质较原粒粗糙，核仁常清晰可见。

胞质量较多，呈淡蓝、蓝或深蓝色，浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒。

3）中幼粒细胞：①中性中幼粒细胞：胞体直径10～18μm，圆形。

胞核椭圆形或一侧开始扁平，占细胞的1/2～2/3，染色质聚集成索块状，核仁消失。

胞质量多，内含中等量、大小较一致的特异的中性颗粒。

②嗜酸性中幼粒细胞：胞体直径15～20μm，胞核与中性中幼粒细胞相似。

胞质内充满粗大、均匀、排列紧密、橘红色的特异的嗜酸性颗粒。

③嗜碱性中幼粒细胞：胞体直径10～15μm。

胞核椭圆形，轮廓不清楚，核染色质较模糊。

胞质内及核上含有数量不多、排列凌乱、大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒。

4）晚幼粒细胞：①中性晚幼粒细胞：胞体直径10～16μm，呈圆形，胞核明显凹陷，但其凹陷程度一般不超过核假设直径的一半。

核染色质粗糙，排列更紧密，呈小块，并出现副染色质（即块状染色质之间的空隙），核仁无。

胞质量多，染浅红色，充满中性颗粒。

②嗜酸性晚幼粒细胞：胞体直径10～16μm，胞核在中央或偏一侧，呈肾形或椭圆形。

胞质充满着嗜酸性颗粒。

③嗜碱性晚幼粒细胞：胞体直径10～14μm。

胞核固缩呈肾形，轮廓模糊。

胞质内及核上含有少量、分布不匀的嗜碱性颗粒。

5）杆状核粒细胞：①中性杆状核粒细胞：胞体直径10～15μm，圆形。

胞核凹陷程度超过核假设直径的一半，核径最窄处大于最宽处1/3以上，形态弯曲成带状，核染色质粗糙呈块状，核两端钝圆，染深紫红色。

胞质充满中性颗粒。

②嗜酸性杆状核粒细胞：胞体直径11～16μm，圆形。

胞核与中性杆状粒细胞相似。

胞质充满着粗大的橘红色嗜酸性颗粒。

③嗜碱性杆状核粒细胞：胞体10～12μm。

胞核呈模糊杆状。

胞质内及胞核上含有紫黑色、大小不均、数量较少的嗜碱性颗粒。

6）分叶核粒细胞：①中性分叶核粒细胞：胞体直径10～14μm，圆形。

胞核分叶状，常分2～5叶，核染色质浓集或呈较多小块。

胞质丰富，浆内分布着细小紫红色中性颗粒。

②嗜酸性分叶核粒细胞：胞体直径11～16μm，胞核多分为两叶。

胞质充满着粗大呈橘红色嗜酸性颗粒。

③嗜碱性分叶核粒细胞：胞体直径10～12μm，胞核可分3～4叶或分叶不明显。

胞质嗜碱性颗粒呈紫黑色，大小不一，分布不均，常掩盖在核上。

粒系细胞形态特点总结：（2）红细胞系统形态1）原始红细胞：胞体直径15～25μm，圆形或椭圆形，边缘常有钝角或瘤状突起。

胞核圆形、居中或稍偏于一旁，约占细胞直径的4/5，核染色质呈颗粒状，比原始粒细胞粗而密，核仁1～3个，胞质量少，深蓝色，不透明，在核周围常形成淡染区。

2）早幼红细胞：胞体直径15～20μm，圆形或椭圆形。

胞核圆或椭圆形，占细胞2/3以上，核染色质可浓集成粗密的小块，核仁模糊或消失，胞质量多，染不透明蓝或深蓝色，仍可见瘤状突起及核周淡染区。

3）中幼红细胞：胞体直径8～15μm，圆形。

胞核圆形或椭圆形，约占细胞的1/2，核染色质凝聚成索条状或块状，其中有明显空隙，核仁消失。

胞质内血红蛋白形成逐渐增多，可呈嗜多色性。

4）晚幼红细胞：胞体直径7～10μm，圆形，胞核圆形，居中或偏位，占细胞1/2以下，核染色质聚集成数个大块或凝缩成紫黑色团块状，胞质量较多，浅灰或浅红色。

5）网织红细胞：为晚幼红细胞刚脱核的分化阶段，直径8～9μm，胞质内仍含嗜碱物质，属未成熟红细胞。

6）红细胞：正常红细胞平均直径7.2μm，形态呈双面微凹之圆盘状，中央较薄，边缘较厚，染色后呈淡红略带紫色，中央部分淡染，无核。

红细胞系统形态特点总结（3）单核细胞系统形态1）原始单核细胞：胞体直径14～25μm，圆或椭圆形。

胞核较大，圆形、类圆形。

核染色质纤细，呈疏松网状，核仁多数1个且大而清楚。

胞质较丰富，呈灰蓝色，不透明，边缘不规则，有时可见伪足状突出。

2）幼稚单核细胞：胞体直径15～25μm，圆形，不规则形。

胞核圆或不规则形，呈扭曲折叠状，核染色质较原单核细胞粗糙疏松，呈丝网状，无核仁。

胞质较多，染灰蓝色，可见细小染紫红色的天青胺蓝颗粒。

3）单核细胞：胞体直径12～20μm，圆形或不规则形，胞核形态不规则并有明显的扭曲折叠。

核染色质较细致，疏松呈丝网状或条索状。

胞质量多，染灰蓝色和淡粉红色，胞质内见细小的、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒。

4）巨噬细胞：单核细胞进入组织内变成巨噬细胞。

（4）淋巴细胞系统形态1）原始淋巴细胞：胞体直径10～18μm，圆或椭圆形。

胞核大，位于中央或稍偏一侧，圆或椭圆形、核染色质细致，呈颗粒状，但比原粒细胞稍粗，排列匀称，核膜浓厚，界限清晰，核仁1～2个，胞质极少，呈淡蓝色，透明，核周界明显，无颗粒。

淋漓剔透、淡泊名利、无粒一身轻2）幼稚淋巴细胞：胞体直径10～16μm，胞核圆或椭圆形，核仁模糊不清或消失，核染色质仍较细致。

胞质较少，淡蓝色，偶有少许天青胺蓝颗粒。