胸痛的鉴别诊断

图和肌钙蛋白变化
STEMI诊治流程
疑 似
诊 治 流 程
ACS
ACS
危险分层方法
实验室检查异常患者
可能提示ACS高危特征

广泛ST段抬高、新出现LBBB 既往心梗病史 Killip分级>2级



下壁心梗伴左室EF≤35%或SBP<100mmHg或HR>100次
/min或前壁导联ST段下移≥2mm或右室导联ST段抬高 ≥1mm 前壁心梗2个以上导联ST段抬高≥2mm
主动脉夹层占0.1％，肺栓塞占0.2％，非心源性胸痛占63.5％。该调
查提示，ACS在我国急诊致命性胸痛疾病中占绝对多数，在急诊就诊 的胸痛患者中，可能漏诊、误诊包括ACS在内的胸痛疾病比例非常高。
急性胸痛和ACS的诊断治疗中存在的问题

（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程：除ACS外，临床相对
少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及时，临床医生对 胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。 （2）ACS治疗过度和治疗不足现象并存：一方面，收入院的胸 痛患者中，只有10％-15％被诊断为急性心肌梗死,约70％的患 者最终除外ACS或未发现任何疾病。另一方面，5％的ACS患者 因症状不典型而从急诊出院，其中16％的患者因不适当出院导 致失去救治机会而死亡。
胸痛中心建设中国专家共识

建立规范化流程的必要性




急诊工作要求高效快速，时效性和准确性是核心，仅仅凭 借经验极难做到； 初发胸痛包含多种可能，一项项筛查容易导致诊断延误造 成恶果； 制定规范的流程，能够在最短的时间内完成鉴别工作，争 取最佳时间窗； 是保障急诊应诊水平的基础
初始筛查

如果患者存在危及生命的症状和体征（包括：突发晕厥或 呼吸困难，血压<90/60mmHg，心率>100次/分，双肺罗 音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征；
ACS的实验室检查方法
ACS中的非介入诊断

解剖诊断
超声 冠脉CT MRI

功能诊断
心肌标志物
无创心脏负荷试验（运动试验心电图、负荷核素心肌灌注影 像、药物负荷试验超声）
心肌标志物

常用心肌标志物：肌钙蛋白、CKMB、肌红蛋白 《急性心肌梗死全球定义》建议肌钙蛋白首选诊断标准 肌钙蛋白升高超过上限99%提示心肌损伤 无肌钙蛋白用CK-MB作为最佳替代指标标准与肌钙蛋白相 同
率，高于国际发表的注册研究数据，二级医院尤为明显，
心力衰竭的发生率达到18％。
ACS
诊疗流程
ACS识别诊疗程序
患 者 院 标前 准或 急 诊 分 流
ACS
第一步：疑似ACS的胸痛特征
所有进入急诊的急性胸痛患者，在评估和稳定生命体征的基础上，根据以下疑似症状 首先进行判断

胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、沉重感 无法解释的上腹痛或腹胀


放射至颈部、下颌、肩部、背部或左臂或双上臂
烧心，胸部不适伴恶心呕吐 伴持续性气短或呼吸困难 伴无力、眩晕、头晕或意识丧失 伴大汗




须注意女性、糖尿病和老年患者症状不典型，除外创伤导致的胸痛，分诊应对有以上 胸痛症状的患者立即给于心电图检查
提示不是心源性胸痛的可能症状

胸痛为锐痛，与呼吸或咳嗽有关 胸痛与转动或者按压身体局部有关 持续时间很短的胸痛（<15s）
65.5%介入治疗，D2N83min，D2B 132min
ACS治疗强调时效性

各种原因导致ACS治疗延误，急性心肌梗死（STEMI）再 灌注治疗时间远未达到ACC/AHA指南推荐的标准

1小时内成功再灌注患者，死亡率1.6％，6小时内接受再 灌注治疗患者死亡率增加到6％。

临床预后差：ACS患者院内事件，特别是心力衰竭的发生


冠状动脉CTA的建议

推荐冠脉CTA检查人群：没有明确冠心病史，肾功能正常，发生ACS中 低危人群，考虑非ACS诊断（如肺栓塞、主动脉夹层），心肌肌钙蛋 白阴性，运动负荷试验阳性且低危或运动试验阴性，CABG患者。

不推荐人群：肾功能不全，心房纤颤，快速心室率而不能使用β受体 阻滞剂，造影剂过敏，甲状腺功能亢进。



UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别
2011ESC NSTE-ACS管理指南
UA的诊断

相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重 近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛 近2个月静息状态下出现的心绞痛 梗死后心绞痛（AMI 24h~1月出现心绞痛）



2011ESC NSTE-ACS管理指南

严重主动脉瓣狭窄和肥厚梗阻型心肌病
未控制症状的心衰 急性肺梗塞或急性心肌炎、心包炎 急性主动脉夹层
运动负荷试验结果判读

运动负荷试验阳性且高危或中危的患者，收入院进一步治疗 高危：,LVEF<0.35、 平板计分≤-11、大面积灌注缺损或多处灌注缺损； 该级别患者统计年死亡率>3% 中危：LVEF0.35-0.44，平板计分 -11-+5，中等灌注缺损不伴左室扩张；
ACS的TIMI危险评分（0-2，3-4，5-7）
病史
年龄≥75岁 ≥3个冠心病危险因子（家族史，高血压，高胆 固醇，糖尿病，吸烟） 已知冠心病（狭窄≥50%） 1周内使用阿司匹林
分值
1 1 1 1 1 1
表现
近期（≤20h）严重心绞痛 心肌损伤指标升高
ST段偏移≥0.5mm
危险评分＝总分值
1
（0~7分）





心肌标记物升高出现动态演变具有诊断价值，但是缺少动
态改变或者缺乏心肌缺血临床证据时，需排除其他心肌坏 死的可能因素
无创心脏负荷试验

目的：识别有严重冠状动脉狭窄的患者或不稳定心绞痛患者，根据危险分层预测 临床预后，不同的心脏负荷试验诊断价值无差异 指征：未明确ACS诊断，TIMI或GRACE评分低危，胸痛发生后8-12h 未明确ACS诊断，TIMI或GRACE评分低危，胸痛发生后2-3d 禁忌症： 明确ACS 不明原因胸痛伴血流动力学障碍 有血流动力学障碍的心律失常

ST段抬高≥1mm 且同 QRS 一致 V1, V2, or V3 ST 段压低≥1mm ST段抬高≥ 5mm且同 QRS 不一致


心梗使用溶栓方法
2005年美国心脏学会心肺复苏与心 血管急救指南（溶栓核查表）

溶栓步骤 溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。 (一 )即刻口服水溶性阿司匹林 0.15～0. 3g,以后每日0.15～0.3g, 3～5日后改服 50～ 150mg,出院后 长期服用小剂量阿司匹林。 (二 )静脉用药种类及方法

2-5分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静
脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上
肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、
腹部有无压痛和肌紧张）；
初始筛查2

完善血气分析、心肌生化标志物、肾功能、血常规、如有 条件：床旁胸片和床旁超声心动图检查；

了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既 往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）；
胸痛中心建设中国专家共识
ACS现状

急性心梗再灌注治疗不及时：北京地区急性心肌梗死患者 7％接受溶栓患者开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N）<30 分钟，只有22％的患者入门-球囊时间（Door-to-
baloon,D2B）<90分钟 （AHA）

北京市STEMI再灌注治疗比例80.9%，其中15.4%溶栓，
流程执行要求
流程培训需要面对全体急诊医务人员 执行过程应该有时间节点记录，可以追溯 相关科室包括 协调中心 影像科 心内科 胸外科 检验科 均需要制定相关政策保障各环节实现

致命性胸痛相关疾病
ACS（急性冠脉综合征）
ACS诊治现状 ACS处理流程 ACS诊断标准 ACS常用实验室检查 心梗溶栓方法


该级别患者统计年死亡率1-3%

低危：平板计分≥+5，静息或运动灌注正常或显示晓得灌注缺损，超声 室壁运动异常≤ 1个节段，可以考虑行冠状动脉CTA检查进行排除；该级 别患者统计年死亡率<1%, 运动试验阴性患者可以出院门诊随诊 对不能耐受运动的患者以及静息心电图有ST-T改变的患者，建议首选药 物负荷超声心动图或药物负荷核素心肌显像
TIMI 11B试验的30天死亡率（％）
危险评分
0~1 2 3 4 5 6~7
死亡或心梗
3 3 5 7 12 19
死亡、心梗或紧急 血运重建 5 8 13 20 26 41
入选标准： 24h 内 UAP 或 NSTEMI （静息胸痛），有冠心病 证据（ST段偏移或心肌损伤指标）
grace评分
危险分层—NSTEMI/UA


以上表现不能完全除外ACS，传统的危险因素预测急性心肌 缺血的价值有限，低于临床症状，心电图和心脏标记物
第二步：分级诊疗

根据心电图、心肌标志物进行明确ACS诊断等级：
1 首先识别STEMI按其诊疗程序进行； 2 如ST-T动态演变或肌钙蛋白升高或血流动力学异常则为 UA/USTEMI 3 对于心电图和肌钙蛋白正常患者，需重复观察6h后的心电

疑似ACS危险分层处理

低危患者没有其他引起胸痛的明确原因，出院后72小时建 议性心脏负荷试验或者冠脉CT检查 中危患者建议行超声检查，心脏负荷试验或冠脉CT，并请

心内科会诊

高危患者则住院治疗 经检查提示非ACS则考虑非心源性胸痛诊断