临床病例6
临床医学病例分析经典案例
临床医学病例分析经典案例在临床医学中，病例分析是医生们常用的方法之一。
通过仔细观察患者的症状、体征和各类实验室检查结果，医生们可以逐步确定疾病的诊断和治疗方案。
而经典病例则是那些在医学界广为人知的、难题重重但被成功解决的案例。
本文将围绕临床医学病例分析经典案例展开讨论，以帮助读者更好地了解临床医学的奥妙。
一、心血管疾病之冠心病冠心病是一种常见而复杂的心血管疾病，在临床上非常具有挑战性。
我们选取一位中年男性患者的病例进行分析。
这位患者最初来就诊时，主要症状是胸痛，伴有呼吸困难和胸闷感。
医生们首先进行了心电图检查，发现有一种称为“ST段抬高”的异常。
这种异常通常与冠心病有关，但也可能是其他疾病引起的。
进一步的检查显示，该患者的血液中的一种特殊蛋白质淀粉样β位184~187部位缺失，这提示他可能患有冠状动脉硬化。
为了确诊，医生们还进行了彩色多普勒超声心动图检查，结果显示室间隔和左室后壁异常增厚，进一步支持了冠心病的诊断。
基于这些结果，医生们选择了介入性治疗方式，进行了冠状动脉造影检查，并放置了冠状动脉支架。
患者在术后迅速缓解了胸痛症状，并恢复了正常的生活。
这个病例不仅向我们展示了医生在冠心病诊断和治疗中的临床技术，也提醒我们要重视冠心病的风险因素和早期预防策略。
二、神经系统疾病之帕金森病帕金森病是一种常见的神经系统疾病，其特征是肌肉僵硬、震颤和运动困难。
在早期诊断帕金森病的过程中，临床医生们往往需要经验、细致和耐心。
以下是一位老年男性患者的病例。
这位患者初次就诊时，主要症状是四肢震颤和步态不稳。
医生们详细询问了患者的病史，并进行了一系列神经系统检查。
其中包括脑电图、核磁共振成像，以及特殊的步态测验。
这些检查结果发现，患者存在神经细胞退化的迹象，且在深脑结构中出现了特殊的异常信号。
基于这些发现，医生们最终得出了帕金森病的诊断。
为了缓解患者的症状，医生们开展了多学科团队合作。
他们联合神经科、康复科和心理咨询等专业，为患者制定了个性化的治疗方案。
临床医学53个经典病例
1.高血压性心脏病病例分析［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。
以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。
曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.［分析］一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）3.肺部感染（二）诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音二、鉴别诊断（5分）1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查（4分）1.心电图、超声心动图2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则（3分）1.病因治疗：合理应用降血压药2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等2：左侧肺炎病例分析［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。
临床内科病例分析案例
临床内科病例分析案例病例一：中年男性的神秘发热某天，一位中年男性患者走进内科门诊。
他面色苍白，体温却持续升高。
这位患者十分疑惑和焦虑，因为他已经进行了多次检查，但仍未能找到解决问题的方法。
医生首先进行了一次详细的病史询问。
患者描述说，过去几周以来，他感觉自己身体虚弱，体温在37.5摄氏度左右，但是晚上会不断升高，在38.5度到39.5度之间波动。
除此之外，他没有其他任何疼痛或不适感，也没有任何明显的外伤或感染迹象。
他的家庭状况良好，背景非常健康。
医生又进一步详细检查了患者的生活习惯、进食状况和用药史。
患者表示他的生活规律良好，作息正常，饮食平衡。
至于用药情况，除了偶尔的头痛，他没有服用其他药物。
在对症状和病史进行分析后，医生进一步进行身体检查。
虽然体检并未发现明显的异常，但医生决定进一步进行一些实验室检查。
首先，医生要求患者进行全血细胞计数和血常规检查。
该检查显示，患者的白细胞计数和血红蛋白水平正常，只是血小板计数稍微偏低。
同时，红细胞沉降率(ESR) 和C-反应蛋白测定显示了轻度的炎症反应。
接下来，医生要求患者进行一系列的血液培养。
在培养过程中，某种特殊的细菌被成功分离出来。
这是一种罕见的细菌，名为莫拉克斯菌。
医生对此十分惊讶。
莫拉克斯菌是一种存在于土壤和水中的细菌，与人类的疾病很少相关。
一般来说，如果有人感染了莫拉克斯菌，可能意味着他们的身体免疫系统已经受到了损害。
医生进一步要求患者进行免疫功能检查。
结果显示，该患者的T淋巴细胞计数略低于正常范围。
这一结果暗示了该患者的免疫系统功能确实受损。
基于这些发现，医生初步诊断该患者患有莫拉克斯菌感染，并可能存在免疫系统异常。
为了确保诊断的准确性，医生要求患者进行额外的影像学检查。
X光片和核磁共振成像显示，患者的腹部器官存在轻度炎症反应。
再进一步进行活检检查后，医生最后确认了诊断。
在经过几周的治疗后，患者的体温正常化，症状得到了有效缓解。
医生与患者进行了充分的沟通，提供了一些建议来改善他的免疫功能。
口腔颌面颈部Castleman病:6例临床病例报告和文献复习
口腔颌面颈部Castleman病：6例临床病例报告和文献复习何小桐;王琼;吴亚平;王东苗;王琰玲;程杰【摘要】目的探讨口腔颌面颈部较为罕见的淋巴组织增生疾病Castleman's Disease(CD)的临床病理特点、诊断及治疗预后.方法收集2007年至2017年间就诊于南京医科大学附属口腔医院、病理确诊为口腔颌面颈部CD的患者,分析相关临床病理特征和随访资料.结果本文共收集了6例口腔颌面颈部CD患者,临床表现均为单个渐大无痛性肿物;所有患者均行手术切除治疗;术后病理诊断均为透明血管型CD(hyaline-vascular CD,HVCD);随访2个月至9年余,均无肿物复发.结论口腔颌面颈部Castleman病较为罕见,确诊依赖病理,临床上以单中心型CD(unicentric CD,UCD)多见,治疗主要是手术切除,总体预后良好.【期刊名称】《口腔医学》【年(卷),期】2019(039)003【总页数】4页(P246-249)【关键词】Castleman病;头颈部;临床表现;诊断;预后【作者】何小桐;王琼;吴亚平;王东苗;王琰玲;程杰【作者单位】常州市口腔医院口腔颌面外科,江苏常州 213003;南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室,南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科,江苏南京210029;南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室,南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科,江苏南京 210029;南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室,南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科,江苏南京 210029;南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室,南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科,江苏南京210029;南京医科大学口腔疾病研究江苏省重点实验室,南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科,江苏南京 210029【正文语种】中文【中图分类】R739.81Castleman病(Castleman’s Disease, CD)又称血管滤泡性淋巴组织增生或巨大淋巴结增生症，是一种罕见的、病因尚未明确的疾病，主要表现为慢性非特异性淋巴组织增生。
消化系统病例分析
消化系统病例分析病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱病例2上腹部疼痛,反酸病例3腹痛,恶心、呕吐病例4黏液脓血便伴腹痛病例5黄疸、柏油样便、谵妄病例6上腹部疼痛,黑便,呕血病例7腹胀,黑便,呕血病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱赵××,男性,56岁。
主诉食欲不振5年,呕咖啡样物1天,意识错乱5小时。
现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。
1天前患者呕咖啡样物2次,呈喷射状,含有血凝块,总量约800ml,未排黑便。
5小时前烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
1小时前患者处于熟睡状态,可以唤醒,但不能正确回答问题。
既往史15年前患有乙型肝炎,经治疗后痊愈。
6年前复查肝功和肝炎病毒标志,除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外,其余结果均正常。
5年前行腹部超声检查提示肝硬化。
2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。
无长期大量饮酒史。
体格检查T 37.0℃,P 90次/分,R 18次/分,Bp 100/60mmHg。
嗜睡状态,压眶反射存在。
面色灰暗黝黑,巩膜黄染。
可见肝掌,颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。
心肺查体正常。
腹部膨隆,肝肋下未触及,脾肋下3cm,移动性浊音阳性,肠鸣音正常。
腱反射亢进及肌张力增强,扑翼样震颤(+)。
问题1该患者临床诊断有哪些疾病?解说①上消化道出血;②乙型肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期;③肝性脑病三期。
问题2该患者的病史有何特点?是怎样演变的?目前发展到什么程度?解说根据疾病发展的时间顺序,该患者的病史有如下特点:①有明确的肝病病史:15年前患有乙型肝炎,6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。
②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。
③上消化道出血:呕咖啡样物约800ml,呈喷射状,含有血凝块。
④5小时前有精神错乱和行为异常:烦躁不安,衣冠不整,乱扔东西,随地便溺。
⑤目前处于嗜睡状态。
从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果,该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期,其并发症有上消化道出血、肝性脑病。
6例布氏杆菌病患者的临床护理报告
•案例报告•中图分类号R473.51 文献标识码A DOI:10.3969/j.issn. 1672-9676.2022.09.0366例布氏杆菌病患者的临床护理报告作者单位:363000 福建省漳州市，联勤保障部队第九〇九医院（厦门大学附属东南医院）感染科蔡榕华 张诗苑布氏杆菌病是指由布氏杆菌感染人体而引起的一种人畜共患传染病，临床表现主要包括发热、多汗、关节痛、神经痛、肝脾及淋巴结肿大等。
布氏杆菌脊柱炎是由布氏杆菌侵入椎间盘或椎体组织引起的疾病，腰椎最常受侵犯。
受累脊椎骨质破坏，导致椎体不稳，脊髓、神经根和马尾神经受压迫，可表现为放射性疼痛、神经支配区域感觉异常、肌力改变等，有统计显示，在布氏杆菌病患者中，脊柱炎约占2%~53%[1]。
感染科近几年收治了6例布氏杆菌性脊柱炎患者，治疗取得了良好效果，现将其护理经验总结如下。
1 病例介绍2015年1月—2020年12月医院感染科治疗的布氏杆菌感染致脊柱炎患者6例，其中男4例，女2例；年龄45岁~69岁；脊柱炎部位：胸11~胸12椎体1例，腰4~腰5椎体3例，腰4~骶1椎体2例。
患者均以腰椎病于外院诊治。
医院均行脊柱核磁共振成像（MRI）检查，通过布氏杆菌凝集试验（+）确诊。
2 护理2.1 常规护理按传染病隔离原则，安排同类患者集中一间病房或提供单间，排泄物、分泌物严格按传染病患者处理，同时医务人员加强手卫生等自我防护。
心肌炎和脑膜炎是布氏杆菌病的严重并发症，护理过程中除按要求观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等基础生命体征外，也要注意患者神志情况、瞳孔大小及对光反射、呼吸节律等变化。
并发症可发生于疾病稳定和恢复期，因此出院后也要嘱患者出现异常情况后及时就诊[2]。
2.2 发热护理66%布氏杆菌性脊柱炎患者会出现发热[3]。
要观察记录患者热型、发热持续时间和有无伴随症状。
遵医嘱每日测体温4~6次，体温上升期伴寒战者要注意保暖，体温超过38.5 ℃时，可给予对乙酰氨基酚、布洛芬、柴胡等，30 min 后观察体温变化。
6-4病例分析
查：
1. 右上肢瘫痪，肌张力↑，腱反射
亢进，无肌肉萎缩，病理 反射(＋) ；
锥体束损伤
2. 发笑时口角歪向左侧，伸舌时，舌 尖偏向右侧，面肌、舌肌无萎缩；
1个半核核上瘫
3. 患者能听懂别人的话，还能识字， 额中回 后部损伤
但不能说话和写字；
额下回
4. 患者平时善用右手， 左半球为优势半球
据此确定 损伤平面
查：
患者男性 45岁 自述“半不遂”， 脑桥基底部
看东西有二个象。
综合征
1. 左上、下肢瘫痪，肌张力↑，腱反射亢进， 无肌萎缩；
2. 左腹壁反射，提睾反射消失，病理反射(＋)；
锥
体
束
据此确定
损
损伤平面
伤
3. 右眼向内偏斜，不能外展，左眼运动正常；
右展神经核核下瘫
4. 伸舌时偏向左侧，舌肌无萎缩； 左舌肌核上瘫，右锥体束损
受病毒侵害。
4. 全身深、浅感觉均正常 (排除周围神经损伤的可能)
股神经
L2--4
病例二
查：
患者女性 65岁 自述“半身不遂”。
典型的 内囊损伤 三偏征
1. 左上、下肢瘫痪，肌张力↑，腱反 射亢进，无肌失 去 支 配
对 侧 前 角 外 侧
锥 体 束 损 伤
•根据形成脊髓丘脑束的纤维在交叉过程中 或交叉前要上升1－2节段，由此推断损伤 部位是C4－T2节段的白质前连合。
白质前连合损伤
C4－T2
病例五
患者男性 23岁 半年来疲乏无力 ，走路不稳， 说话不流利。
查：
1. 站立时左右摇晃不稳，走路时步态蹒跚。
2. 指鼻试验(＋)。
小脑病变
3. 四肢肌张力明显↓, 腱反射低下.
临床案例模板
临床案例模板
一、患者基本信息
1. 姓名：
2. 年龄：
3. 性别：
4. 籍贯：
5. 职业：
二、主诉
1. 患者自述的主要症状及持续时间：
2. 患者自述的既往病史及家族史：
三、现病史
1. 患者就诊前的症状表现及变化情况：
2. 就诊前的治疗情况及效果：
3. 就诊前的生活习惯及饮食习惯：
四、体格检查
1. 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等；
2. 全身情况：皮肤、淋巴结、心肺听诊等；
3. 专科检查：根据疾病类型进行相关专科检查，如内科、外科等。
五、辅助检查
1. 实验室检查：血常规、尿常规、生化检查等；
2. 影像学检查：X线、CT、MRI等；
3. 其他特殊检查：根据疾病类型进行相关特殊检查。
六、诊断与鉴别诊断
1. 初步诊断：根据患者症状、体征及辅助检查结果进行初步诊断；
2. 鉴别诊断：列出与初步诊断相似的其他疾病，并进行鉴别诊断。
七、治疗方案
1. 治疗原则：根据初步诊断确定治疗原则；
2. 治疗方法：根据治疗原则选择合适的治疗方法，如药物治疗、手术治疗等。
八、治疗经过与效果评价
1. 治疗经过：记录患者接受治疗的过程，包括治疗时间、治疗方法、治疗剂量等；
2. 治疗效果评价：根据患者症状改善情况及辅助检查结果，对治疗效果进行评价。
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病历摘要：
患者男性，30岁，建筑工地工人。
现病史：半年前于工地施工中，不慎右脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后右小腿又有数次疼痛和肿胀。
2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。
4天前右下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。
昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。
查体：除发现右下肢浮肿外，其它未见明显异常。
今日下午患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效死亡。
临床诊断：急性死亡，死因不清。
申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。
解剖记录摘要：身长170厘米，体重58公斤。
大体检查：右下肢浮肿，以膝关节以下为显著，右脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开右腿见右股动脉及其分支无明显异常改变。
右股静脉：大部分变粗变硬。
从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约35厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。
肺动脉的主干及两大分支内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。
左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。
显微镜检查：右股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。
肺动脉主干及两大分支内大部分为红色血栓结构。
左肺小动脉分支内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。
分析题：
（1）右股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？
（2）肺动脉内为何种病变？根据是什么？
（3）简述死者病变发展过程。
（4）死亡的原因是什么？
参考答案：
（1）血栓形成，右脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。
股动脉深在，壁厚不易损伤。
（2）肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分支为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。
（3）静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分支栓塞→猝死。
（4）猝死，肺主动脉主干及大分支栓塞→右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。