事故致因

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三、几种有代表性的事故致因理论
• 人们用多米诺骨牌来形象地描述这种
事故因果连锁关系，如下图的多米诺骨牌
系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被
碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗
骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗
骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
三、几种有代表性的事故致因理论
因果连锁理论图示
三、几种有代表性的事故致因理论
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在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故 的原因概括三个层次：直接原因、间接原因、基 本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程 包括如下五个因素： ⑴遗传及社会环境M—造成人缺点的原因； ⑵ 人的缺点 P— 人产生不安全行为或物处于不安 全状态的主要原因； ⑶ 人的不安全行为或物的不安全状态 H— 事故的 直接原因； ⑷事故D—失控事件； ⑸伤害A—人身伤害。
三、几种有代表性的事故致因理论
• 1)第一类危险源 • 根据能量意外释放论，事故是能量或危险 物质的意外释放，作用于人体的过量的能量或 干扰人体与外界能量交换的危险物质是造成人 员伤害的直接原因。于是，把系统中存在的、 可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一 类危险源。 • 一般地，能量被解释为物体做功的本领， 做功的本领是无形的，只有在做功时才显现出 来。因此，实际工作中往往把产生能量的能量 源或拥有能量的能量载体作为第一类危险源来 处理。
传遗 遗 传 及 环 境 人 的 缺 点 点 不 安 全 行 为 不 安 全 状 态
事 故
伤 害
三、几种有代表性的事故致因理论
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海因里希认为，企业事故预防工作的中心就是防止人 的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，以中断 事故连锁的进程而避免事故的发生。 • 海因里希的事故因果连锁论，提出了人的不安全行为 和物的不安全状态是导致事故的直接原因这个公认为安全 中最重要、最基本的问题。但是,海因里希理论也和事故频 发倾向理论一样，把大多数工业事故的责任都归因于人的
二、事故致因理论的发展过程
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三、几种有代表性的事故致因理论
• 1.事故频发倾向(Accident proneness)
事故致因理论
教师：王瑞霞
Hale Waihona Puke 引言• 从事故的特征和定义可知，事故是违 背人的意志而发生的有损失、有破坏的意 外事件。只有找出事故发生的根本原因， 才能通过预防与控制的手段来阻止事故发 生。这就需要人们在各类事故中找出共性 的东西来分析研究，进而找到导致事故发 生的根本原因，从而解决这一问题，这就 是本节课要学习的内容——事故致因理论。
缺点等，表现出时代的局限性。
三、几种有代表性的事故致因理论
• 3、心理动力理论
• 该理论来源于弗洛伊德的个性动力理论，认为工人受到伤 害的主要原因是刺激所致。其假设是,事故本身是一种无意识的
愿望或希望的结果，这种希望或愿望通过事故来象征性地得到
满足。要避免事故，就得更改愿望满足的方式，或通过心理分 析消除那种破坏性的愿望。 • 缺点：只关注人的因素对事故影响的片面性问题，无法证 实某个特定的机会会引起某个特定的事故。但它不认为个别人
一、事故致因理论
• 阐明事故为什么会发生，是怎样发生的，
以及如何防止事故发生的理论。
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•
事故致因理论是从大量典型事故的本质原
因的分析中所提炼出的事故机理和事故模型。
(反映事故发生的规律性、定性定量分析、事故预测预防)
•
•
事故致因理论是一定生产力发展水平的产
物。
(生产技术是不断发展的、安全观念是不断更新的)
• • 事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容
易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年英国的格林伍德和伍兹对许多工厂里事故 发生次数资料进行了统计检验，他们通过统计分析结 果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。 • 1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确 提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者
三、几种有代表性的事故致因理论
• 2)第二类危险源 • 在生产、生活中，为了利用能量，让能量按 照人们的意图在系统中流动、转换和做功，必须 采取措施约束、限制能量，即必须控制危险源。 实际上，绝对可靠的控制措施并不存在，在许多 因素的复杂作用下，约束、限制能量的控制措施 可能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故。导 致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全 因素称作第二类危险源。 • 第二类危险源主要包括人、物、环境三个方 面的问题。
能 量
屏 蔽 失 效
能 量 释 放
伤 害 损 坏
人 失 误
环 境 因 素
物 的 故 障
四、复习题
• 一、件数海因里希因果连锁理论。
• 二、瑟利模型由哪两个阶段构成，各阶段
如何分析？
• 三、试述能量转移理论。
•
瑟利模型如下页图所示。
三、几种有代表性的事故致因理论
三、几种有代表性的事故致因理论
• 5、撒利模型 • 操作者掌握的信息可以分为两部分， 即与生产任务有关的主要任务的信息和安全 信息。由于两种信息重要度的差别，势必造 成安全信息处理的减少，需要不断计划的工 作，各类调整的工作，最容易发生这类事故。
三、几种有代表性的事故致因理论
• 3)危险源与事故 • 第一类危险源的存在是事故发生的前提，第 二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必 要条件。在事故的发生、发展过程中，两类危险 源相互依存、相辅相成。 • 第一类危险源在事故时释放出的能量是导致 人员伤害或财物损坏的能量主体，决定事故后果 的严重程度。 • 第二类危险源出现的难易决定事故发生的可 能性大小。 两类危险源共同决定危险源的危险性。右上 图即为系统安全观点的事故因果连锁。
能量而产生的。（如人体安全电压36伏特）
• 2）影响局部或全身性能量交换引起的。
（如中毒、溺水等）
三、几种有代表性的事故致因理论
• B、 一定条件下，某种形式的能量能否造
成伤害及事故，主要取决于：人所接触的
能量的大小，时间的长短和频率，力量的
集中程度，受伤害的部位及屏障设置的早
晚等。
三、几种有代表性的事故致因理论
三、几种有代表性的事故致因理论
• 系统安全理论(两类危险源理论)
• 系统安全理论认为，系统中存在的危险源 是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、 控制系统中的危险源。 • 实际工作中，事故致因因素——不安全因 素种类繁多、非常复杂，它们在导致事故发生、 造成人员伤害所起的作用很不相同，它们的识 别、控制方法也很不相同。 • 根据危险源在事故发生、发展中的作用， 把危险源划分为两大类，即第一类危险源和第 二类危险源。
三、几种有代表性的事故致因理论
• 缺点和局限性：
• 1）不适用于研究和发现、分析与能量
无关的事故致因。
• 2）理论上有优越性，应用却十分困难。
三、几种有代表性的事故致因理论
• 7、变化—失误理论（变化分析法） • 主要观点：运行系统中与能量和失误相对 应的变化是事故发生的根本原因。在众多的变 化中，只有极少数的变化会起人的失误，而众 多失误中又只有极少数会导致事故发生。 • 图解如下：
的个性特征缺陷是固有而稳定的，认为无意识的动机是可以改
变的。即通过教育培训可以降低事故发生率。
三、几种有代表性的事故致因理论
• 4、瑟利模型
• 1969年瑟利(J.Surry)以人对信息的处理过程为基
础描述事故发生的因果关系。并认为，人在信息处
理过程中出现失误从而导致人的行为失误，进而引 发事故。这一理论称为瑟利事故模型(Surry‘s accident
三、几种有代表性的事故致因理论
• 6、能量转移理论 • 基本观点：不希望或异常的能量转移是伤 亡事故的致因。即人受伤害的原因只是某种 能量向人体的转移，而事故则是一种能量的
不正常或不期望的释放。
三、几种有代表性的事故致因理论
• 几个重要内容：
• A、能量引起的伤害分为两类：
• 1）施加了超过局部或全身性的损伤阀值的
的存在是工业事故发生的主要原因。
三、几种有代表性的事故致因理论
• 事故频发倾向理论的弱点是：
•
过分强调了人的个性特征在事故中的
影响；无视教育和培训在安全生产中的作 用；不能解释为何在同等危险暴露情况下， 人们受伤害的概率都不相等的实际现象。
三、几种有代表性的事故致因理论
• 2、海因里希因果连锁理论 • 1931 年 海 因 里 希 (W.H.Heinrich) 首 先 提 出了事故因果连锁论，用以阐明导致事故 的各种原因因素之间及与事故之间的关系。 该理论认为，事故的发生不是一个孤立的 事件，尽管事故发生可能在某一瞬间，却 是一系列互为因果的原因事件相继发生的 结果。
二、事故致因理论发展过程
• 事故致因理论的发展经历了三个阶段：
• • • 1)以事故频发倾向论和海因里希因果连锁
论为代表的早期事故致因理论；
2)以能量意外释放论为主要代表的二次世
界大战后的事故致因理论；
3)现代的系统安全理论。
二、事故致因理论发展过程
• 1、20世纪50年代以前 • “一切以机器为中心”的时代 • 事故原因：操作者 • 2、1919年—1939年 • 法默 事故频发倾向概念 • 事故原因：一些人的性格特点 • 3、1949年 葛登 • 事故是几种因素综合作用的结果
• C、分析的基本方法： • • • 1）确认系统所有能量源； 2）确定可能受害的对象和严重程度 3）确定控制能量转移方法