体检问卷调查
教培机构体测调查问卷模板
尊敬的家长/学员：您好！为了更好地了解和改进我机构的教学质量和学员体质健康状况，我们特开展此次体测调查。
本问卷采取匿名制，所有数据仅用于统计分析，不会泄露您的隐私。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄段：A. 6-12岁B. 13-18岁C. 19-25岁D. 26岁以上3. 您所在的班级：（请填写班级名称）4. 您在我机构的培训时长：A. 1年以内B. 1-3年C. 3-5年D. 5年以上二、体质健康状况5. 您的身高（cm）：（请填写身高）6. 您的体重（kg）：（请填写体重）7. 您是否有以下疾病或症状：A. 有，请说明：B. 无8. 您每周参加体育锻炼的频率：A. 每天B. 3-5次C. 1-2次D. 几乎不参加9. 您参加体育锻炼的主要项目：（请列举1-3项）10. 您认为我机构的体育课程设置是否合理？A. 非常合理B. 比较合理C. 一般D. 不太合理E. 非常不合理三、教学评价11. 您对我机构的教师教学水平满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意12. 您对我机构的课程内容满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意13. 您对我机构的课程进度满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意14. 您对我机构的课程氛围满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意四、改进建议15. 您对我机构的教学设施满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意16. 您对我机构的课程安排满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意17. 您对我机构的师资力量满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意18. 您对我机构的服务态度满意度：A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不太满意E. 非常不满意19. 您对我机构的其他方面建议：（请在此处提出您的宝贵意见）再次感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。
体检健康调查问卷模板
一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。
体检客户满意度调查表
尊敬的学生、教师：
您好！非常感谢您对我中心的信任，由我中心为您提供健康体检服务。为更好地做好体检工作，请您将本次体检的意见及建议留给我们，您的意见对我们非常重要，谢谢！
1．您对本次体检总体情况感觉满意么？
□非常满意□比较满意□一般□不太满意
2．您对本次体检接待人员的服务感觉满意么？
□非常满意□比较满意□一般□不太满意
3．您对本次体检科室的评价，请您在相应的方框上打“√”。
护士采血：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
内科：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
外科：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
视力：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
眼科：
□非常满意□满意□一般□不满意□非满意□非常不满意
反馈情况：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
体检流程：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
体检设备：
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
体检注意事项的通知
□非常满意□满意□一般□不满意□非常不满意
4．请您留下您的宝贵意见或建议。
青年身体状况调查问卷模板
尊敬的青年朋友们：您好！为了解我国青年群体的身体健康状况，提高青年健康意识，促进青年身心健康，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。
感谢您的参与与支持！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁3. 您的学历：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科（）研究生及以上4. 您所在的城市：（）一线城市（）二线城市（）三线城市（）四线城市及以下二、生活方式5. 您每天睡眠时间：（）不足6小时（）6-8小时（）8-10小时（）10小时以上6. 您的饮食习惯：（）偏重口味（）清淡饮食（）无特殊饮食习惯7. 您的锻炼频率：（）每周3-5次（）每周1-2次（）偶尔锻炼（）从不锻炼8. 您是否吸烟：（）是（）否9. 您是否饮酒：（）是（）否10. 您是否有熬夜的习惯：（）是（）否三、健康状况11. 您是否有以下慢性病（如高血压、糖尿病等）：（）是（）否12. 您是否有以下常见病（如感冒、肠胃炎等）：（）是（）否13. 您是否有以下心理问题（如焦虑、抑郁等）：（）是（）否14. 您在过去一年内是否出现过以下症状（如头晕、乏力、失眠等）：（）是（）否15. 您对自身健康状况的满意度：（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意四、健康知识及需求16. 您是否了解以下健康知识：（）合理膳食（）适量运动（）戒烟限酒（）心理健康17. 您是否希望获得以下健康服务：（）健康咨询（）健康讲座（）健康体检（）心理健康辅导五、其他建议18. 您对提高青年健康水平的建议：______________________________感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷提交至我们的邮箱：[邮箱地址]。
我们将对您的个人信息严格保密，并确保数据安全。
祝您身体健康，生活愉快！[问卷发起单位名称][问卷发起日期]。
中小学生健康体检问卷(通用版)
中小学生健康体检问卷(通用版) 1. 个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 学校：
- 年级：
2. 身体状况
- 体重(kg)：
- 身高(cm)：
- 视力（左眼）：
- 视力（右眼）：
- 听力：
- 是否经常运动：是 / 否
- 每周运动频率：
- 运动种类：
- 是否有长期疾病史：是 / 否
- 请列举长期疾病名称：
- 是否有过手术史：是 / 否
- 请列举手术名称：
- 是否有过外伤史：是 / 否
- 请列举外伤情况：
3. 饮食惯
- 是否有节制饮食：是 / 否
- 是否有喜欢的食物类型：是 / 否- 请列举喜欢的食物类型：
- 是否有过食物过敏：是 / 否
- 请列举过敏食物：
4. 睡眠状况
- 每晚睡眠时间：
- 是否良好入睡：是 / 否
- 是否良好起床：是 / 否
- 是否有睡眠障碍：是 / 否
- 请列举睡眠障碍：
5. 心理健康
- 是否有经常感到焦虑：是 / 否
- 是否有经常感到压力大：是 / 否
- 是否有经常感到孤独：是 / 否
- 是否有经常感到沮丧：是 / 否
- 是否有经常感到自卑：是 / 否
- 是否有接受心理疏导：是 / 否
6. 其他问题
请在下方填写您认为重要的其他问题或注意事项：
-
-
-
7. 父母监护人信息
- 父母监护人姓名：
- 联系
- 与学生的关系：
以上为中小学生健康体检问卷，请如实填写，谢谢合作！。
健康评估问卷
健康评估问卷一、个人基本信息1. 姓名：李华2. 年龄：30岁3. 性别：男性4. 职业：教师5. 居住地：北京市二、身体状况1. 身高：175厘米2. 体重：70公斤3. 腰围：80厘米4. 血压：120/80毫米汞柱5. 心率：70次/分钟三、生活习惯1. 饮食习惯：主食以米饭为主，每天摄入蔬菜和水果较多，适量摄入肉类和豆制品。
2. 运动习惯：每周进行有氧运动3次，如慢跑、游泳等，每次持续40分钟。
3. 吸烟情况：不吸烟。
4. 饮酒情况：偶尔在社交场合饮酒，每月饮酒频率不超过2次，每次饮酒量适量。
5. 睡眠情况：每晚保持7-8小时的睡眠时间，睡眠质量良好。
四、疾病史1. 高血压：无2. 糖尿病：无3. 心脏病：无4. 癌症：无5. 过敏性疾病：无五、家族病史1. 高血压：父亲患有高血压，母亲无。
2. 糖尿病：无。
3. 心脏病：无。
4. 癌症：无。
六、近期健康问题1. 是否有头痛、头晕、乏力等症状？否。
2. 是否有胸闷、心悸、气短等症状？否。
3. 是否有消化不良、胃痛、腹泻等症状？否。
4. 是否有皮肤瘙痒、过敏等症状？否。
5. 是否有睡眠问题，如失眠、多梦等？否。
七、其他补充信息1. 是否有其他疾病或者症状需要补充说明？否。
2. 是否有其他需要关注的健康问题？否。
八、总结根据您提供的个人信息和健康状况，您的整体健康状况良好。
您的身体指标正常，生活习惯健康，没有明显的疾病史和家族病史。
近期健康问题也没有明显不适。
建议您继续保持健康的生活方式，定期进行体检，注意均衡饮食，适量运动，保持良好的睡眠质量，以维持良好的身体健康。
请注意，本健康评估问卷仅供参考，如有任何健康问题或者疑虑，建议您咨询专业医生或者健康专家的意见。
关于大学生身体素质的调查问卷
关于大学生身体素质的调查问卷1.请问您的性别是？A．男B.女请问在学校体测的800(女）米测试中，您的成绩属于以下哪个阶段？A.3分30秒以下（优秀）B.3分30-3分45秒（良好）C.3分45秒-4分35秒（及格）D.4分35秒以上（不及格）请问在学校体测的1000(男)米测试中，您的成绩属于以下哪个阶段？A.3分30秒以下（优秀）B.3分30秒-3分50秒（良好）C.3分50秒-4分50秒（及格）D.4分50秒以上（不及格）2.请问您属于哪个年级？A.大一B.大二C.大三D.大四3.“生命在于运动”，请问您在校期间一周平均的锻炼次数接近于哪一选项？A.一次到两次B.三次到五次C.每天D.几乎不锻炼4.请问您认为影响您参加日常锻炼的因素有哪些？A.网络手机娱乐B.学习社团活动C.有无同伴D.场地健身设备E.自觉性自律性F.谈恋爱G.其他5.请问您喜欢并试过的锻炼的方式有哪些？A.球类运动B.田径运动C.舞蹈类D.其他E.没有6.请问您认为体育锻炼能提高身体素质吗？A.能，并经常锻炼B.能，但不怎么锻炼C.不能，但愿意锻炼D.不能，没有任何效果E.不清楚7.请问您认为自己的身体素质状况处于哪一个阶段？A.健康B.亚健康C.偏差D.不清楚8.请问在进入大学之后，您熬夜的次数接近以下哪个频率吗？(一周为七天，熬夜为12点以后）A.几乎没有B.两到三次C.四到五次D.几乎每天9.您认为，您自己的饮食结构和习惯是否对身体素质有影响？A.有影响，但属于有利B.有影响，但属于有害C.有部分影响D.无影响10.您早上起床上早课经常感觉很疲惫吗？A.从不，每天早上都很精神B.很累，不想起床C.还好，能起来，但是很难受11.请问，您认为大学生身体素质差有哪些主要的症状？A.精神不振，时常瞌睡B.抵抗力差，频繁感冒C.体力不支，四肢乏力D.体态极化，过胖过瘦E.自我治愈力低F.运动能力低G.其他13.请问，您认为学校面对大学生身体素质差这一问题，应该采取哪些措施？A.组织常规性体育锻炼B.加大对学生体育能力考查C.完善体育设施，提高锻炼条件D.组织体育竞赛，走出寝室E.规律性关闭寝室F.其他14.请问您认为大学生身体素质的提高要靠哪些因素？A.学校应当加强观念强化B.大学生自身应该自主行动C.身边的朋友应当互相监督D.身边有提高身体素质的条件和方法E.其他15.请问您对当前自己的身体素质状况满意吗？A.不满意，希望改变B.不满意，不愿改变C.满意，期望更好D.满意，保持就好E.其他。
美年大健康体检前健康调查问卷男
美年大健康体检前健康调查问卷（男）1. 1.你读报时需要戴眼镜吗？［单选题］*。
是。
否2. 2.你看远处时需要戴眼镜吗？［单选题］*。
是。
否3. 3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？［单选题］*。
是。
否4.你是否有频繁的眨眼和流泪？［单选题］*。
是。
否5.你的眼睛是否经常很疼（或出现看物模糊的现象）？［单选题］*。
是。
否6.你的眼睛是否经常发红或发炎？［单选题］*。
是。
否7.你是否耳背（听力差）？［单选题］* 。
是。
否8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？［单选题］* 。
是。
否9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）［单选题］* 。
是。
否10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？［单选题］* 。
是。
否11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？［单选题］* 。
是。
否12.你经常连续打喷嚏吗？［单选题］* 。
是。
否13.你是否觉得鼻子老是堵？［单选题］* 。
是。
否14.你经常流鼻涕吗？［单选题］*。
是。
否15.你是否有时鼻子出血很厉害？［单选题］*。
是。
否16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？［单选题］*。
是。
否17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？［单选题］。
是。
否18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？［单选题］* 。
是。
否19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？［单选题］* 。
是。
否20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）［单选题］* 。
是。
否21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）［单选题］*。
是。
否22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？［单选题］*。
是。
否23.你是否有过咳血？［单选题］*。
是。
否24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？［单选题］*。
是。
否25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？［单选题］*。
是。
否26.你是否得过结核病？［单选题］*。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
健康管理体检问卷调查
姓名：性别：年龄：联系方式：
工作单位：
既往病史：
1、你有以下亚健康的现象吗？( )
A 体质较弱
B 心理压力大
C 处世淡漠
D 容易疲惫
E 睡眠质量差
F 记忆力减退
2、您有以下慢性病的现象吗？( )
A 高血压
B 高血脂
C 高血糖
D 高尿酸
E 超重或者肥胖
F 无
G 其他
3、您对身体出现不适，首先会想到( )
A 去医院看医生
B 咨询专家
C 咨询亲人或朋友
D 自己买药吃
E 上网或查书
F 咨询专业的健康顾问
4、下列关于健康方面的服务，哪项是您比较需要
的？( )
A 体检服务
B 医院就诊绿色通道
C 专家咨询服务
D 专业健康指导服务
5、您对自己亚健康或者慢性病一般如何调理？（
A 饮食调理
B 心理调理
C 运动调理
D 营养品补充剂
E依托医院或者健康机构
6、您认为体检对您及家人的身体有帮助吗？（）
A 很有帮助
B 没有帮助
C 每年做一次
D 两年做一次
E 没有规律
F 从不做
7、体检后您对异常指标会如何处理？（）
A 只要没大病就放心了
B 开始关注自己的生活方式
C 生活很忙，没时间
D 需要专业健康指导
8、您认为有人定期帮您安排个性化体检、分析评估健康状况有必要吗？（）
A 非常有必要
B 有必要
C 无所谓
D 没必要
9、您认为健康可以管理吗？
A 没法管
B 可以管理
C 可以管理，但不知道怎样管理
10、您知道健康管理具体是做什么的吗？（）
A 知道
B 不知道
C 知道一点点
11、当你身体出现不舒服的时候，首先想到做什么？（
A上医院看医生咨询亲戚朋友翻书上网，查资料
D 咨询健康管理师
E 自己估计是什么病，去药店买药
12、陪家人到医院就医，最让你头痛的问题是什么？（）
A 人多，排长队，长时间的等候
B 医药费昂贵
C医生态度不好 D 各项程序太过繁琐
13、家人看病后，医生制定的治疗计划他能坚持执行吗？（）
A 会坚持
B 不会坚持
C 开始执行，但不能坚持
D 不清楚是否执行
14、你的养生保健知识来源是什么？（）
A 网络媒体等
B 健康讲座
C 朋友讲述
D 医生或营养专家介绍
15、您经常锻炼身体吗？
A、经常，一周（）次B 不经常，一周（）次C 不锻炼
16、你喜欢的活动项目？（）
A、健身运动 B 垂钓C 游泳 D 散步E 球类运动
F 疗养
G 旅游+养生
H 其他
17、您的三餐饮食情况是？（）
D 大多在家就餐
E 应酬餐偏多
18、您的饮食结构喜好是？（）
A 荤菜为主
B 素菜为主
C 荤素搭配
19、您每天吃新鲜水果吗？（）
A 几乎每天吃
B 偶尔吃
C 不吃
20、您抽烟喝酒吗？（）
A 抽一天（）支
B 不抽
C 经常喝酒
D 很少喝酒
E 不喝酒不抽烟
21、您每天的饮水量是（）
A2 杯以下B2 —4 杯C5 — 6 杯D6 —8 杯以上
22、您的生活作息情况是？（）
A、早睡早起B经常熬夜 C 很不规律D 偶尔熬夜E 其他
谢谢您的配合！！。