论越婢汤属太阳温病代表方(上)
越婢汤和越婢加术汤【经方解读】
越婢汤和越婢加术汤【经方解读】转载自《经方观止》版权归原作者张建荣老师所有支持中医发展请购买正版图书越婢汤《金匮要略》【原文】风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴［1］，续自汗出，无大热［2］，越婢汤主之。
（金匮水气：23）越婢汤方麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
恶风者加附子一枚（炮）。
风水加术四两。
《古今录验》。
注释：［1］脉浮不渴：《金匮要略心典》作“脉浮而渴”，当从之。
［2］无大热：指肌表无大热。
【功效配伍】越婢汤发越水气，兼清郁热。
方中麻黄与生姜宣散肌表水气；麻黄配石膏，且石膏量重于麻黄，取其辛凉透表，外散水气，清解肺胃郁热；甘草、大枣补中益气。
若水气过盛者，加白术以利水；若汗出卫阳伤而恶风者，加少量炮附子温经止汗。
吴崑《医方考》云：“名曰越婢者，越，以发越为义。
婢，卑也。
是方能发越至卑之气，故以越婢名之。
”上五味药，先煮麻黄去上沫，后入诸药同煮，去滓，分三次温服。
【方证论治辨析】越婢汤治风水，夹肺胃热证。
症见恶风，一身悉肿，续自汗出，无大热，口渴。
本证为风邪袭表，表气不宣，水气滞留肌表，肺胃之气郁久化热。
此风水来势急剧，风激水溢，故恶风，一身悉肿；因风性疏散，加之风邪化热，热邪鼓荡，故续自汗出，脉浮；肌表邪热随汗外解，故表无大热，但肺胃内郁之热仍在；热邪消灼阴津，故口渴。
治用越婢汤发越水气，兼清肺胃郁热。
【用方思路】越婢汤属向外发越邪热与水气的代表方，治风水夹热证，其病变重心在肌表，水肿主要见于腰以上、四肢、头面。
本方临床用于治疗急性肾小球肾炎、过敏性紫癜肾、类风湿性关节炎、急性荨麻疹合并血管性水肿等疾病。
【医案举例】吴鞠通医案：范某，18岁。
风水肿胀。
生石膏四两，麻黄（去节）六钱，生姜三钱，桂枝三钱，杏仁泥五钱，炙甘草三钱，大枣（去核）二枚。
煮成三杯，分三次服。
一帖而汗解，头面肿消；次日与实脾利水，五日痊愈。
戒其避风，伊不听，后八日，腹肿如故，仍与前法而愈。
越婢汤《中医治法与方剂》
越婢汤《中医治法与方剂》越婢汤(《金匮要略》)【组成】麻黄18g 石膏24g 生姜9g 甘草6g 大枣15枚【用法】先煮麻黄，去上沫，内诸药，汤成去滓，分3次，温服。
【主治】风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。
【证析】此为治疗水肿之方。
水肿原因颇多，有因肾失主水之权而致者，当从肾治；有因脾不运湿而致者，当从脾治；有因肺失宣降而致者，当从肺治。
本方证属肺失宣降、水邪为患。
因其起病较急，数日即见水肿，显然不是脏腑功能不足，积渐而成，所以原著称为“风水”水肿。
以初起目下微肿，状如蚕卧眼下，继后出现身肿为特征。
是因外邪相侵，肺失宣降，决渎壅滞，肺病及肾，肺肾同病，水泛作肿。
【病机】肺失宣降，水泛为肿【治法】宣肺行水法。
【方义】本方重用麻黄宣降肺气，通调水道，利水退肿。
麻黄有发汗作用，此证兼见自汗，显然不宜再汗，故用石膏之寒制约麻黄发汗作用，使其仅呈宣肺利水功效。
原著特别指出“自汗出，无大热”两征象，其意即在说明用麻黄之主要目的不是发汗，用石膏之主要目的不是清热，而是利用石膏监制麻黄，以建殊功。
生姜温胃散水，甘草、大枣和中护胃。
恶风加附子温肾助阳，化气行水，不仅体现肺肾同治之法，增强行水之功，且合甘草、大枣固护表阳，更证明此方之用麻黄不在发汗，石膏不在清热。
研究此方，要澄清一个疑点：此方使用麻黄是发汗退肿还是利水退肿？查《金匮要略》治疗水气七方，用麻黄者有四，即越婢汤、越婢加术汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤。
麻黄一般均用2~4两，此方用至6两。
原著谓“发其汗即已”者，只有麻黄附子汤，其余三方均未言及当发其汗，可见其余三方主要不是通过发汗退肿。
相反，原著提出“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之”。
此证已见恶风、汗出，似无再汗之理，所以《金匮要略》注家提出质疑，谓系原文有误。
其实此方用麻黄之意不在发汗，是用麻黄宣降肺气以调理功能，利尿行水以祛除水湿。
由于历代本草学家无实验作依据，均只言及麻黄发汗，未言其有利水作用，遂令此方使用麻黄之意湮没不彰。
金匮要略——越婢汤
金匮要略——越婢汤【原文】风水恶风，一身悉肿，脉浮而渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
【诠释】风水者，因风而致水肿，风为阳邪，易上犯而着肺，通调失职，水气泛溢肌肤而一身悉肿。
脉浮者，病在表，趋里化热则口渴；恶风者，风伤卫表，腠理松则自汗出；热随汗泄则外无大热，但内里郁热仍存，诸如身热烦渴，微咳，眼睑浮肿，舌质红，苔黄.脉浮洪而大，都是必备之症，故治宜越婢汤，发越水气，利尿消肿。
【治法】发越水气，清热利尿。
【方药组成】麻黄6两，石膏半斤，生姜3两，大枣15枚，甘草2两。
【服法与禁忌】上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，恶风加附子--枚(炮)，风水加术四两。
【经方方论】方中麻黄配生姜，发汗散风，宣泄水湿；佐石膏，制麻黄大汗，又清宣肺胃郁热；肺为水之上源，上肿多风，风邪袭肺，那么，宣泄肺气，通利水道，可达尿多肿消；甘草大枣，补中和里，又防石膏过寒而败伤脾胃；若水湿过盛，困脾而难以制水，当加白术，健脾利水；肢冷恶风加附子，固护表阳，以御风邪。
【方解】本方君以麻黄宣散水湿；臣以石膏发越水气，清解郁热；佐以生姜、甘草、大枣调和营卫，补益中气，使邪去而正不伤。
恶风者加附子，以汗多伤阳，附子有温经化气，复阳止汗之力；水湿过剩，再加白术健脾除湿，表里同治，以增加消退水肿的作用。
【方论】麻黄之发阳气十倍防己。
乃反减黄芪之实表，增石膏之辛寒，何耶?脉浮不渴句或作脉浮而渴，渴者热之内炽，汗为热逼，与表虚出汗不同，故得以石膏清热，麻黄散肿，而无事兼固其表耶。
(《金匮要略心典》)。
吴鞠通医案：范某，18岁。
风水肿胀。
生石膏四两，麻黄(去节)六钱，生姜三钱，桂枝三钱，杏仁泥五钱，炙甘草三钱，大枣(去核)二枚。
煮成三杯，分三次服。
一帖而汗解，头面肿消；次日与实脾利水，五日痊愈。
戒其避风，伊不听，后八日，腹肿如故，仍与前法而愈。
后受戒规，故不再发。
[吴瑭.吴鞠通医案.北京：人民卫生出版社，1960：124.]【临床应用与医案】1.肾炎水肿胡希恕医案：佟某，男，63岁，初诊日期1965年7月6日。
论越婢汤属太阳温病代表方（上）
论越婢汤属太阳温病代表方（上）论越婢汤属太阳温病代表方（上）李宇铭，指导：李致重伤寒论》太阳病的本证，包括了伤寒、中风与温病三大类，一般认为伤寒的代表方是麻黄汤、中风则是桂枝汤，可是太阳温病却没有，以致后世一直忽视《伤寒论》中的温病内容。
笔者认为太阳温病的代表方应为越婢汤，以下详论其依据。
1 表郁轻证三方启示《伤寒论》中用于表郁轻证的三方（见《伤寒论》23、25、27 条），其中桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤，均是以桂枝汤与麻黄汤的合方，是由于表郁轻微在表，只见发热恶寒如疟状，前者是“一日二三度发”，后者则是“一日再发”，是表郁程度轻重之别，属微邪在表，此时选用桂枝汤与麻黄汤均不适合，用则发汗太过，因此选择以两方减少用量，合方治之。
桂枝汤主治太阳中风，而麻黄汤主治太阳伤寒，此皆学界共识，由此观表郁轻证第三方“桂枝二越婢一汤”，为何表郁轻证需要以桂枝汤与越婢汤合方？此处提示，太阳病本证的第三种类型“太阳温病”，其代表方或当为越婢汤。
2 越婢汤与大青龙汤治表气郁与表水郁比较大青龙汤除了治疗伤寒表实、表气郁滞的重证外，亦治疗水气郁滞在表。
在《金匮要略》十二篇 23 条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”，第2 条又说：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”，溢饮即是水湿停滞肌表，经络壅塞不通，这种病情亦可以用大青龙汤治疗，由于表气郁滞与水气郁滞在表，病机基本一致，乃是由于在表的气机壅塞不通，只是前者无水，后者有水的区别，因而只要使在表气机通畅，则能同时解决溢饮之证。
大青龙汤能够治疗水气郁滞在表，除了记载在《金匮要略》外，实则《伤寒论》亦有讨论。
《伤寒论》中大青龙汤一共有两条，分别在 38 条与 39 条，39 条所载的是表气郁滞的病情，证见“脉浮紧、发热恶寒、身体疼痛、烦躁”，可是到了39 条，则变成了“脉浮缓、身不痛但重”，这并非因为表气郁滞均可见“脉浮紧或浮缓”、“疼痛或不痛”，而是因病情不同所致。
《伤寒论》名方越婢汤
越婢汤（麻甘+姜枣+石）【方剂组成】麻黄18 克，石膏45～100 克，生姜9 克，炙甘草 6 克，大枣 5 枚【用法】煎服法同上方。
【方解】此亦同麻杏甘石汤，为外邪内热的治剂。
但无杏仁则治喘的作用较弱，但有生姜大枣则健胃逐水的作用加强，余则大同小异。
【仲景对本方证的论述】《金匮要略·水气病》第21 条：风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
注解：外邪而又水肿者谓风水。
恶风、脉浮为外邪；一身尽肿为水气。
续自汗出无大热，与麻杏甘石汤证的汗出无大热者同。
津液未至虚损故不渴，宜越婢汤主之。
按：水气在表，法当发汗。
但津液虚损者不可发汗，故《金匮要略》有“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”之戒。
脉浮不渴，正是本方发汗的关键，后世误于石膏治渴，而把脉浮不渴，改为脉浮而渴，大错。
其实石膏除热并不一定渴，口舌干而烦躁者即可用之。
若真大渴欲饮，乃津液伤损之候，须合用人参方能有济，详见白虎加人参汤条，互参自明。
又《金匮要略·水气病》篇对于风水是这样说的：“风水，其脉自浮，外证骨节疼烦，恶风”。
本条所述以续自汗出，故骨节不疼。
若无汗而疼烦，当属大青龙汤证，而不可与本方，须知。
【辨证要点】周身浮肿、脉浮、恶风者，【验案】佟某，男性，63 岁，初诊日期：1965 年7 月6 日。
因慢性肾炎住某医院，治疗三月效果不佳，尿蛋白波动在（＋）～（＋＋＋）之间，无奈要求服中药治疗。
四肢及颜面皆肿，皮肤灰黑，腹大脐平，近几日不能饮食，小便量少，汗出不恶寒，苔白腻，脉沉细。
此属水饮内停，外邪不解，郁久化热，为越婢汤方证：麻黄12 克，生姜10 克，大枣4 枚，生石膏45 克，炙甘草6 克结果：上药服一剂，小便即增多，喜进饮食，继服即余剂，浮肿、腹水消，尿蛋白（—），病愈出院。
张锡纯“大青龙汤中之麻黄当以薄荷代之”探析
·医籍研析·张锡纯是清末民初著名的中医大家，也是中西医汇通派的杰出代表。
张锡纯所著《医学衷中参西录》收录了其丰富而宝贵的临床实践经验，对后世具有较高的学习和借鉴价值。
张锡纯用药的独特见解，值得后辈研究探讨。
笔者拟从张锡纯“论大青龙汤中之麻黄当以薄荷代之”的理论出发，略陈管见，请同道指正。
《医学衷中参西录》中，有关于“论大青龙汤中之麻黄当以薄荷代之”的记载，张锡纯认为，仲景时代薄荷用以调味，尚未入药，因此《伤寒论》里没有薄荷入药的记载。
张锡纯列举医案1例“曾治邻村武生夏彭龄，年过三旬，冬令感冒风寒，周身恶寒无汗，胸中则甚觉烦躁，原是大青龙汤证，医者误投以麻黄汤，服后汗无分毫而烦躁益甚，几至疯狂，其脉洪滑而浮。
投以大青龙汤，以薄荷叶代麻黄，且因曾误服麻黄汤，方中原有桂枝，并桂枝亦权为减去。
煎服后，覆杯之顷，汗出如洗，病若失”［1］。
患者本为大青龙汤证，误投以麻黄汤后烦躁如狂，又投以大青龙汤以薄荷叶代麻黄并去桂枝，患者汗出如洗而愈。
张锡纯总结“此证当系先有蕴热，因为外寒所束，则蕴热益深，是以烦躁。
方中重用石膏以化其蕴热，其热化而欲散，自有外越之机，再用辛凉解肌之薄荷以利导之，是以汗出至易也。
若从前未误服麻黄汤者，用此方时不可去桂枝，盖大青龙之原方所用桂枝原无多也”［1］。
读此医案发现，此病例予大青龙汤以薄荷易麻黄效果更佳。
然大青龙汤中本以麻黄外散风寒，开郁闭之表为君，故张锡纯在此以薄荷代麻黄的用法与思路值得我们深入探讨。
1大青龙汤证1.1《伤寒论》应用大青龙汤的思路大青龙汤，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》。
《伤寒论》中有关大青龙汤论述有二，一为第38条“太阳中风脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”［2］。
二为第39条“伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”［2］。
大青龙汤方由7味药物组成：麻黄、桂枝、炙甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏。
伤寒解析之越婢汤
伤寒解析之越婢汤在《伤寒杂病论·辨咳嗽水饮黄汗历节病脉证并治》中对越婢汤及其加减应用共有三个方剂，涉及四处条文。
分别为：1.越婢加半夏汤方麻黄（六两）石膏（半斤）甘草（二两）生姜（三两）大枣（十五枚）半夏（半升）（右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。
）咳而气喘，目如脱状，脉浮大者，此为肺胀，越婢加半夏汤主之；小青龙加石膏汤亦主之。
2.越婢汤方麻黄（六两）石膏（半斤）甘草（二两）生姜（三两）大枣（十二枚）（右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，分温三服。
）风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者，越婢汤主之。
3.越婢加术汤方麻黄（六两）石膏（半斤）甘草（二两，炙）生姜（三两）大枣（十五枚）白术（四两）（右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。
）①里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，甘草麻黄汤主之；越婢加术汤亦主之。
②病历节，疼痛，两足肿，大小便不利，脉沉紧者，甘草麻黄汤主之；脉沉而细数者，越婢加白术汤主之。
对“越婢汤”方名问题,我们不妨从“越婢”二字本义探究，《辞海》释“越”本意为“超出”,汉时书籍亦多取此意,《说文》谓:“越,度也”(度通渡,越过之意)。
上至战国,《庄子·逍遥游》中有“越俎代庖”之典由，即不按照一般的次序，也就是俗话讲的“不循常理出牌”。
婢,其含义有二：一为女奴之意,即《说文解字》:“婢,女之卑者也” 古代罪人的眷属没入官为婢,后以通称受投使的女子，《中文大字典》“婢”字条注释有五,皆与女子低贱为奴、为仆有关，合而观之,“越婢”实有“使婢越级出其受压地位”之意；结合脉证及方药,可知越婢汤方中所现之象并非“外敌兵力重，大兵压境”之象（因为此象可见“畏寒水肿，或见胸闷心悸”等），而是“外敌入侵但敌方兵力不强，里稍虚”之象，故见“恶风、一身悉肿”；又因“虚象不重，当受外部攻击时，尚可用自己的力量来抵御一部分，但却不足以将外敌全部驱出”故见“续自汗出”。
“越婢汤”当为“越脾汤”
“越婢汤”当为“越脾汤”
关于“越婢汤”，《金匮》中说：风水，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。
越婢汤方：
麻黄（六两）石膏（半斤）生姜（三两）大枣（十五枚）甘草（二两）
先来说越婢汤证的“风水”，所谓“风”，当是“恶风，脉浮，续自汗出”；所谓“水”，当是“一身悉肿”。
按说风邪为阳邪，应该“热而汗出”，今“无大热”是因为体表有水，妨碍了阳气的宣发，故不发热，但上焦因为不通利却有郁热。
越脾汤症多为水肿，是因为“风水”之邪使得脾气运升不利，水路不通，水气在皮下潴留所致。
麻黄是麻黄汤之君药，石膏则是白虎汤之君药，用麻黄乃是透表，通利阳气，用石膏则是清理上焦之热。
这麻黄之一上，使阳气通利，则水路疏通，上焦通利，加之石膏之一下，郁热得清。
一上一下作用下则脾气得升，枢机得运，风水得散。
而生姜、大枣、甘草均是助脾运之药。
从整个方子的布局看，都是围绕打通脾气上升之路的。
因此，此“越婢汤”之意，应该为是使脾气得越之意。
因此，先贤追随者认为“越婢汤”当称之为“越脾汤”更合适。
近日又读到《注解伤寒论》第27条，林亿对于桂枝二越婢一汤的注解时谈到：“越婢汤方，见仲景杂方中，《外台秘要》一云起脾汤。
”这更印证了先贤追随者的观点。
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《伤寒论》太 阳 病 的 本 证，包 括 了 伤 寒、中 风 与 温 病 三 大类，一般认为伤寒的代表方是麻黄汤、中风则是桂枝汤， 可是太阳温病却没有，以致后世一直忽视《伤寒论》中的温 病内容。笔者认为太阳温病的代表方应为越婢汤，以下详 论其依据。
1 表郁轻证三方启示 《伤寒论》中用于表郁轻证的三方（ 见《伤寒论》23、25、
论越婢汤属太阳温病代表方（ 上）
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课
李宇铭，指导： 李致重
（ 北京中医药大学第一临床医学院东直门医院，北京 100700）
题
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摘 要：从桂枝二越婢一汤到大青龙汤的比较分析，可知越婢汤当属太阳温病的代表方。太阳温病是由于表
气郁滞最甚，郁而化热而成的表热证，证侯当见发热而渴，无汗或汗出不畅。从石膏配伍的多首方剂，可看出温病
络
的演变过程，而太阳温病见“不恶寒”，实与太阳病提纲并无矛盾，不恶寒是太阳病逐渐传变为阳明的表现。
关键词：太阳病； 温病； 伤寒论； 越婢汤； 辛凉解表； 银翘散； 大青龙汤
中图分类号：R254
文献标识码：A 文章编号：1673 － 7717（ 2011） 12 － 2756 － 03
Discussion of Yubi Decoction Being the Topical Prescription of Taiyang Warm Disease （ One）
Key words： Taiyang disease； Warm disease； Shanghanlun； Yubi Decoction； relieving the exterior with pungent － cool drugs； Yinqiao Powder； Daqinglong Decoction
［10］ Van Hoeven KH，Factor SM． A comparison of the pathological spectrum of hypertensive diabetic and hypertension － diabetic heart disease［J］． Circulation，1990，82： 848．
27 条） ，其中桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤，均是以桂 枝汤与麻黄汤的合方，是由于表郁轻微在表，只见发热恶寒 如疟状，前者是“一日二三度发”，后者则是“一日再发”，是
中 华 中 医 药
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LI Yu-ming，Advisor： LI Zhi-zhong
（ Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China）
Abstract： It is believed that Yubi Deoction should be the topical prescription of Taiyang Warm disease，comparing Guizhi Yubi Decoction and Daqinglong Decoction． Taiyang Warm disease referred to the external heat syndrome which could be caused by external heat depression． Fever，thirsty and no sweating or difficult sweating all belong to its symptoms． The evolution progress of Warm disease could be understood by some prescriptions including Shigao． However，no aversion to cold in Taiyang Warm disease is no conflict with the outline symptoms of Taiyang disease because it is the manifestation indicating the transformation from Taiyang to Yangming．
DOI：10.13193/j.archtcm.2011.12.158.liym.032
第 29 卷 第 12 期 2011 年12 月
中华中医药学刊
CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
பைடு நூலகம்
Vol． 29 No． 12 Dec． 2 0 1 1
博