慢性病等科室检查登记表
传染病疫 根本死 新发冠心 新发脑卒 新发肿 情报告 因报告 病报告 中报告 瘤报告
严重精神障 社区居民 居民入户 碍发病报告 建档登记 随访记录
1、市区级检查（2014年11月24—26日），省级检查（2014年11月26日开始检查）。 2、慢性病管理检查方法：通过《门诊病人登记簿》、病房《出入院登记簿》，检查2013年1月—2014年11 月居民死因监测报告、肿瘤登记报告、心脑血管疾病（脑卒中、冠心病）登记报告。 3、疫情报告检查方法：通过《门诊登记簿》、病房《病人出入院登记簿》，检查传染病疫情报告单、疫 情登记簿的登记、报告数量和质量情况。 4、基本公共卫生服务项目绩效考核自检方法：检查各科室分管的我院社区居民健康档案日常管理情况。 主要是居民健康档案建立数量和质量、社区建档居民随访完成的周期、数量和质量情况 5、要求和罚则：各项报告率要达到100%，保证无遗漏。经科室自查并查漏补缺后，报告数字要大于原来 报告数。医院研究决定，对在省、市、区检查中发现的漏报病例，对责任科室和责任人按漏报、迟报1例 各扣款300元予以扣罚。
疫情报告、慢性病报告、根本死因报告各项登记簿、报告卡填写质量和查漏补报情况统计表
查漏补缺范围：2013年01月01日——2014年11月23日；完成时间：2014年11月19日——20报数 2月 已报数 补报数 3月 已报数 补报数 4月 已报数 补报数 5月 已报数 补报数 6月 已报数 补报数 7月 已报数 补报数 8月 已报数 补报数 9月 已报数 补报数 10月 已报数 补报数 11月 已报数 补报数 12月 已报数 补报数 1月 已报数 补报数 2月 已报数 补报数 3月 已报数 补报数 4月 已报数 补报数 5月 已报数 补报数 6月 已报数 补报数 7月 已报数 补报数 8月 已报数 补报数 9月 已报数 补报数 10月 已报数 补报数 11月 已报数 补报数
慢病体检表
责任医师 项 目 次/分 呼 mmHg mmHg 身 吸 高 次/分 cm
围 3发干 4皲裂 3龋齿 3淋巴滤泡增生
cm 体质指数 5疱疹 4义齿 右眼 ） □ □ 7其它 □ □ □ □ □ 5黄染 6色素沉着 □ □ □
1红润 1正常 1无充血
2苍白 2缺齿 2充血
右眼
（矫正视力：左眼
2听不清或无法听见 2无法独立完成其中任何一个动作 3苍白 3充血 2是 2异常 2干啰音 次/分 2有 2有 2有 2有 2有 2有 4双侧对称 异常3 危险因素控制： 1合理膳食 4适量运动 □/□/□/□ 7其它 2戒烟限酒 5规律服药 3心理平衡 6减轻体重 1 3双侧不对称 异常2 2定期复查 4建议转诊 3湿啰音 心 4其它 2不齐 3绝对不齐 律：1齐 4发绀 4其它 4其它 2潮红 2黄染
慢性病患者体检表
姓 名： 身份证号码： 村名： 类型： 高血压/糖尿病/其它
体检日期 内容 一 般 状 况 体 血 体 口 视 听 皮 巩 温 压 重 口 脏 器 功 能 腔 齿 咽 力 左眼 力 1听见 肤 1正常 膜 1正常 唇 列 部 左 侧 右 侧
年
月 ℃ 脉 / / kg 腰
日 检 搏 查
运动功能 1可顺利完成
淋巴结 1未触及 肺 体 格 检 查
2锁骨上
3腋窝
桶状胸：1否 呼吸音：1正常 啰 心 脏 心 杂 压 包 腹 部 肝 脾 下肢水肿 1无 健康 1体检无异常 评价 异常1 1定期随访 健康 3建议住院治疗 指导 音：1无 率 音：1无 痛：1无 块：1无 大：1无 大：1□ □ 1 □/□/□/□/□/□/□ kg
移动性浊音：1无 2体检异常
表1, 高危人群和慢病患者筛查信息表
一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及主要慢病信息2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？①是②否□3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？①是②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□．□厘米4.2体重：□□□．□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FPG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血总胆固醇（TC）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三酯（TG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日注：进入管理时，以高危人群和慢病患者复查信息为准，一样的问题已用“*”标注。
慢性病跟踪记录表
年龄：
地址：
电话：
主要症状：
1无症状□2多饮□3多食□4多尿□5视力模糊□6感染□7手脚麻木□8下肢浮肿□
用药情况：主要记录用药种类，用药剂量和服药次数
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
慢性病跟踪记录表——血压
姓名：
年龄：
地址：
电话：
主要症状：
1无症状□2头痛头晕□3恶心呕吐□4眼花耳鸣□5呼吸困难□6心悸胸闷□7鼻衄出血不止□8四肢发麻□9下肢水肿□
用药情况：主要记录用药种类，用药剂量和服药次数
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
慢性病跟踪记录表——糖尿病
慢病自查记录样表
慢病自查记录样表慢性病是近年来世界范围内普遍存在的一种疾病类型，其日益增多的发病率引起了广泛的关注。
对于许多患者来说，及早发现和管理慢性病可以帮助他们更好地控制病情、提高生活质量。
为了帮助大家更加有效地进行健康管理，我们提供了一份慢病自查记录样表。
通过自查记录，可以清晰地了解自己的身体状况，及时调整生活方式或与医生交流沟通。
样表内容分为以下几个方面：一、基本信息在这一部分，填写自己的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以方便医生在需要时能够及时联系上您。
二、症状及体征记录这一部分涉及到自己的身体状况，包括但不限于头痛、胸闷、气喘、乏力、心悸等症状的出现频率、强度以及恶化情况。
同时，还包括体重、血压、血糖、心率等身体指标的自我监测。
三、饮食与运动记录在这个部分，我们鼓励患者对自己的饮食和运动状况进行详细记录。
例如，每日摄入的营养成分、食物种类、摄入量以及运动的方式、时长等信息。
通过这种记录方式，患者可以更加清晰地了解自己的生活方式对健康的影响，并在需要时进行相应的调整。
四、用药情况记录对于慢性病患者来说，药物管理是非常重要的一环。
在这个部分，记录您每日服用的药物种类、剂量以及服药时间。
同时，还可记录自己的用药效果和不良反应等。
五、心情和睡眠情况记录慢性病往往伴随着心理和情绪的波动，因此，在这个部分可以记录自己的心情和睡眠情况。
如情绪波动的频率、情绪变化的程度、睡眠质量以及睡眠时长等信息。
这样有助于患者更好地了解自身的心理状况，并及时寻求心理健康支持和干预。
六、检查及诊疗记录慢性病患者往往需要进行定期的检查和诊疗，这个部分可以记录自己每次就诊的时间、医院、医生姓名以及检查结果。
同时，可以记录下医生的建议和用药调整情况，方便自己进一步的管理和了解病情。
七、随笔这是一个开放性的部分，可以根据自己的需求记录心得体会、个人随笔或日记等内容。
这样的记录可以作为自己与医生交流的基础，也可以成为更好管理病情的参考。
慢性病审核鉴定表
居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。
二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。
慢性病等科室检查登记表
查漏补缺范围：2013年01月01日——2014年11月23日；完成时间：2014年11月19日——2014年11月23日
ห้องสมุดไป่ตู้
月份 项目 1月 已报数 补报数 2月 已报数 补报数 3月 已报数 补报数 4月 已报数 补报数 5月 已报数 补报数 6月 已报数 补报数 7月 已报数 补报数 8月 已报数 补报数 9月 已报数 补报数 10月 已报数 补报数 11月 已报数 补报数 12月 已报数 补报数 1月 已报数 补报数 2月 已报数 补报数 3月 已报数 补报数 4月 已报数 补报数 5月 已报数 补报数 6月 已报数 补报数 7月 已报数 补报数 8月 已报数 补报数 9月 已报数 补报数 10月 已报数 补报数 11月 已报数 补报数
传染病疫 根本死 新发冠心 新发脑卒 新发肿 情报告 因报告 病报告 中报告 瘤报告
严重精神障 社区居民 居民入户 碍发病报告 建档登记 随访记录
1、市区级检查（2014年11月24—26日），省级检查（2014年11月26日开始检查）。 2、慢性病管理检查方法：通过《门诊病人登记簿》、病房《出入院登记簿》，检查2013年1月—2014年11 月居民死因监测报告、肿瘤登记报告、心脑血管疾病（脑卒中、冠心病）登记报告。 3、疫情报告检查方法：通过《门诊登记簿》、病房《病人出入院登记簿》，检查传染病疫情报告单、疫 情登记簿的登记、报告数量和质量情况。 4、基本公共卫生服务项目绩效考核自检方法：检查各科室分管的我院社区居民健康档案日常管理情况。 主要是居民健康档案建立数量和质量、社区建档居民随访完成的周期、数量和质量情况 5、要求和罚则：各项报告率要达到100%，保证无遗漏。经科室自查并查漏补缺后，报告数字要大于原来 报告数。医院研究决定，对在省、市、区检查中发现的漏报病例，对责任科室和责任人按漏报、迟报1例 各扣款300元予以扣罚。
慢性病督查记录
惠民社区卫生服务中心基本公共卫生服务
工作督查记录
督查日期：年月日被查单位：社区卫生服务站督查项目：慢性病健康管理被查单位负责人（签字）
督查内容：
1、例会及时参加（是、否）；
2、会议记录齐全（是、否）
3、有无计划总结（有、无）；
4、慢病知识培训情况；
5、各项报表及时上报情况；
6、高血压随访情况；
7、糖尿病随访情况； 8、35岁以上首诊测血压情况；
9、死亡医学证明书填写情况； 10、心血管等慢性病管理情况；
11、慢性病规范化管理情况 12、慢性病健康教育宣传情况13、资料填写情况；14、应用中医药保健方法提供健康指导情况。
督查情况与评价：
措施与建议：
督查单位（公章）督查人员（签字）：
备注：此记录被查单位及督查单位各执1份。
卫生室慢性病防制工作督查表.doc
（）村卫生室慢性病防制工作督查表
1、35岁以上病人首诊测量血压：查月日至
月日门诊日志登记，应测量例（不少于50例），实测例，测量率 %；阳性率 %。
2、高血压高危人群管理：查月日至月日门诊日志登记，应登记例，实登记例，登记
率 %；是否按要求测量血压和生活方式指导。
3、高血压疑似病人管理：查月日至月日门诊日志登记，应登记例，实登记例，登记管理率 %；从医疗机构转回例，应登记例，实登记例，登记管理率 %；是否按要求测量血
压，确诊为病人者是否建档管理。
4、高血压病人随访管理（核查不少于10人）：分级正确率 %；按时随访率 %；随访记录全面、规范
率 %；血压达标率 %；血压不达标者按规范处理率 %；是否发现有应建档而未建档的情况，有例。
5、糖尿病人随访管理（核查不少于10人）：分级正确率 %；按时随访率 %；随访记录全面、规范
率 %；血糖达标率 %；血糖不达标者按规范处理率 %；是否发现有应建档而未建档的情况，有例。
6、恶性肿瘤登记报告：月至月接受肿瘤核实诊断病例例，核实诊断例，是否按时完成核实、报告；是否主动收集辖区肿瘤病例；是否有病例登记；是否开展肿瘤病人建档、随访。
7、心脑血管事件报告：月至月接受心脑血管事件核实诊断病例例，核实诊断例，是否按时完成核实、报告；是否有病例登记；是否主动收集辖区心脑血管事件病例。
督查人员：
督查日期：年月日
☆此表一式二份，一份交被督查村卫生室，一份卫生所留存。
慢性病建档表系列
编号重症精神病患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生期检查项目内容1无症状 2头痛 3头晕4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难10 多饮11 多尿12 体重降落 13 乏力14 关节肿痛 15 视力状模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□口唇 1 红润脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□视力左眼右眼（改正视力：左眼器 听力 1 听见 2 听不清或没法听见□功运动功能1 可顺利达成2 没法独立达成此中任何一个□动作皮 肤 1 正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素□巩膜1 正常2 黄染3 充血4 其余□淋奉承1 未涉及2 锁骨上3 腋窝4 其余□ 查桶状胸： 1 否 2 是 □肺呼吸音： 1 正常 2 异样□体罗 音：1无2 干罗音3 湿罗音4其余 □心脏心率次/分钟 心律：1齐 2 □腹 部不齐 3 绝对不齐 □压痛：1无 2有下肢水肿 1 无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称 足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2 触痛3 包块4 前列腺异样5 其余 乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除3 异样泌乳4 乳腺包块5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□妇阴道 *1 未见异样2 异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样 空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 * U/L μmol/L血尿素氮 mmol/L 辅血清肌酐血 脂* 总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性 □* 1 正常2 异样□检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *12 异样正常□入/出院日期原 因 医疗机构名 病案号住院住院史/治疗状况/家 庭建/撤床日期 原 因 医疗机构名 病案号病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性主要1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1 按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 饮3建议复查食 4锻炼 5 减体重（目指导4建议转诊标） 6 建议疫苗接种7其余重症精神病个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲 2 配偶3儿女 4父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹 8 亲戚 9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住精神专科医院 /综合医院精神专科次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月 ___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理二、个案管理随访部分1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范》之附表 2《重性精神疾病患者随访服务记录表》2.个案管理计划拟订日期：年月日拟订次数（请填写数字）：第次危险性评估0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级当前就医方式1门诊 2住院3社区治疗4社区痊愈5自购药物 6未治如未治，未治原由1经济条件不同意2觉生病已好3对治疗无信心4药物不良反响5其余当前管理级别 1 一级管理2二级管理3三级管理 4 四级管理服药方式1自行服药2别人提示服药3强迫给药（含暗服）4注射给药5多门路6医嘱停药7自行停药0无 1震颤 2静坐不可以3肌肉僵直4眩晕5乏力药物不良反响6嗜睡 7恶心 8便秘9 呼吸困难10 月经杂乱 11体重增添12 QTc 延伸 13其余，请简述 ______________________痊愈地址1未落实2在家3社区4其余地址劳动收入水平1无 2有________元 / 月下阶段拟1一级管理2二级管理3三级管理4四级管理管理级别个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况2. 身体健康状况3. 个人和别人的安全4. 个人对疾病的反响5. 药物治疗的管理 6. 复发的初期征兆7. 友情／社会关系8.应付压力能力9. 工作／休闲／教育 10.平时生活技术11.家庭和社区支持系统12.收入 13. 居住状况14. 权益和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者磋商拟订）1 现况评估，明确问题2 确立目标，制定指标3 采纳策略4 责任人达成时间患者署名：个案管理员署名：编号糖尿病患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生期检查项目内容1 无症状2头痛 3头晕4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难 10多饮11 多尿12 体重降落13 乏力14 关节肿痛 15 视状力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□口唇 1 红润脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□视力左眼右眼（改正视力：左眼器 听力 1 听见 2 听不清或没法听见□功运动功能1 可顺利达成2 没法独立达成此中任何一个□动作皮 肤 1 正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素□巩膜1 正常2 黄染3 充血4 其余□淋奉承1 未涉及2 锁骨上3 腋窝4 其余□ 查桶状胸： 1 否 2 是□肺呼吸音： 1 正常 2 异样□体罗 音：1无2 干罗音3 湿罗音4其余 □心脏心率次/分钟 心律：1齐 2 □腹 部不齐 3 绝对不齐 □压痛：1无 2有下肢水肿 1 无 2 单侧 3 两侧不对称 4 两侧对称 足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2触痛3 包块4 前列腺异样5 其余乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除3 异样泌乳4 乳腺包块5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□妇阴道 *1 未见异样2 异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样 空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 * U/L μmol/L血尿素氮 mmol/L 辅血清肌酐血 脂* 总胆固醇 mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性 □* 1 正常2 异样□检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *12 异样正常□入/出院日期原 因 医疗机构名 病案号住院住院史/治疗状况/家 庭建/撤床日期 原 因 医疗机构名 病案号病床史/药物名称用法用量用药时间服药允从性主要1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1 按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理康 1 戒烟 2 健康喝酒 3 饮3建议复查食 4锻炼 5 减体重（目指导4建议转诊标） 6 建议疫苗接种7其余糖尿病个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲2配偶 3儿女 4 父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹8 亲戚9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3 较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住专科医院 /综合医院次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理糖尿病个案管理随访记录表患者性别年纪地址姓名联系所患疾病随访时间电话评估状况随访记录患者署名随访者署名编号高血压患者管理档案患者姓名性别年纪现地址户籍地址联系电话乡镇（街道）名称村（居）委会名称建档单位建档人责任医生建档日期健康体检表编号□□ -□□□□□姓名：性别：年纪：体检日年月日责任医生内容检查项目1 无症状2头痛 3头晕 4 心悸5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽8咳痰 9症呼吸困难 10多饮11 多尿12 体重降落13 乏力14 关节肿痛 15 视状力模糊 16 手脚麻痹 17 尿急 18 尿痛□/□/□/□/□/□ /□/□/一体温℃脉率次/分钟般呼吸频次次 /分钟血压/身高cm体重k状腰围cm营养状况锻炼频次 1 每日 2 每周一次以上 3 有时□体育锻炼每次锻炼分钟坚持锻炼时年时间锻炼方式生饮食习惯 1 荤素平衡 2 荤食为主 3 素食为主4嗜盐 5□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟□活抽烟状况日抽烟量均匀支开始抽烟岁戒烟年纪岁方年纪1 从不2 有时3 常常4 每日□喝酒频次式日喝酒量均匀两喝酒状况 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年纪：□能否戒酒开始喝酒岁近一年内能否曾1□年纪1 白酒2 啤酒3 红酒4 黄酒□/□喝酒种类职业裸露 1 无 2 有（详细职业从业时□间年）2 苍白3 发干4 皲裂5 疱疹□脏口唇 1 红润口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 蛀牙 4 义齿(假牙)□器视力左眼右眼（改正视力：左眼功听力 1 听见 2 听不清或没法听见□能运动功能1 可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个□动作皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素□查巩膜1正常2黄染 3充血 4其余□淋奉承 1 未涉及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其余□体桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异样肺□罗音：1 无 2 干罗音3湿罗音 4其余□心 脏心率次/分钟 心律：1齐 2 □腹 部不齐 3 绝对不齐□ 压痛：1无 2 有下肢水肿1 无2 单侧3 两侧不对称4 两侧对称 足背动脉搏动 1 未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 □肛门指诊 * 1 未及异样 2 触痛 3 包块 4 前列腺异样 5 其余乳腺* 1 未见异样 2 乳房切除 3 异样泌乳 4 乳腺包块 5 其余外阴 *1 未见异样2 异样□阴道 *12 异样 妇未见异样宫颈 *1 未见异样2 异样科宫体 * 1 未见异样 2 异样附件 *1 未见异样2 异样空肚血糖 * _________________mmol/L 或血惯例 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 ___________/L 血小尿惯例 * 尿蛋白 __________尿糖 __________尿酮体 __________尿大便潜血 * 1 阴性2 阳性肝功能 *血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶肾功能 *U/L μmol/L血尿素氮mmol/L 辅血清肌酐血脂* 总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L助乙肝表面抗原 1阴性 2 阳性□*1 正常2 异样 □ 检心电图 *胸部 X 线片* 1 正常2 异样□查B超*1 正常2 异样□宫颈涂片 *1 正常2 异样□入/出院日期原 因医疗机构名病案号住院 住院史//治疗家 庭建/撤床日期原 因医疗机构名病案号状况病床史/药物名称用法用量用药时间 服药允从性主要 1用药2状况341 体检无异样2 有异样□异样 1健康异样 2评论异样 3临床诊疗1按期随访健2归入慢性病患者健康管理康3建议复查指导 4 建议转诊危险要素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康喝酒3饮食 4 锻炼 5 减体重（目标） 6 建议疫苗接种7其余高血压个案管理基本信息部分患者编号：填表人填表日期年月日（请在切合的项目上画“○” ，或许填写相应内容）患者姓名身份证号工作单位监护人姓名联系方式婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况共同居住者1 父亲母亲2配偶 3儿女 4 父亲母亲配偶 5 配偶儿女 6 三代同堂7兄弟姐妹8 亲戚9 朋友10 同学11 同事12 无经济状况1好 2一般 3 较差 4 贫穷（按当地贫穷线标准）门诊1未治 2 中断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往曾住专科医院 /综合医院次治疗住院末次出院日期末次住院医院状况______年____月___ 日有无残疾证无，有（残疾类型和等级：鉴准时间：）进入个案管理前是无，有（若有，开端时间：）否已归入基础管理高血压病个案管理随访记录表患者姓性别年纪地址名联系电随访时间所患疾病话评估状况随访记录患者署名随访者署名长武县（乡镇）慢性病患者登记表（糖尿病）单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话2323 / 27登记人：审查人：长武县（乡镇）慢性病患者登记表（高血压）单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话2424 / 27登记人：审查人：长武县（乡镇）重性精神病人新发登记表单位：患者姓名性别年纪身份证号诊疗家庭地址联系电话上报单位2525 / 27登记人：审查人：县（乡镇）重性精神病人排查行动进度表排查时限年月日至年月日4 种重性精神疾病癫痫所致精神阻碍和严重精神精神分裂症双相感情阻碍偏执性精神阻碍分裂感情性精神阻碍发育迟滞排查数填表人：审查人：2626 / 27长武县（乡镇）慢性病患者排查行动进度表排查时限年月日至年月日高血压糖尿病本月新发患者今年已管理人数共计本月新发患者已管理人数共计填表人：审查人：2727 / 27。
慢性病表格
金安区肿瘤发病登记册
填报单位：年
备注：诊断依据：1临床2、x线、CT、超声、内窥镜3、手术、尸检（无病理）4、生化、免疫5、细胞学、血片6、病理(继发)7、病理（原发）8、尸检（有病理）9、不详10、死亡补发病随访情况：1、生存2、户口迁出3、死亡4、失访5、其他（需注明）
金安区区级及以上医疗机构心脑血管疾病报告登记表
填报单位：年
11、磁共振12、死亡补发病13、不详
金安区肿瘤死亡登记册
填报单位：年
备注：诊断依据：1临床2、x线、CT、超声、内窥镜3、手术、尸检（无病理）4、生化、免疫5、细胞学、血片6、病理(继发)7、原发（病理）8、尸检（有病理）9、不详10、死亡补发病随访情况：1、生存2、户口迁出3、死亡4、失访5、其他（需注明）
六安市第四人民医院
金安区区级及以上医疗机构心脑血管疾病报
告登记表
_______年
六安市第四人民医院金安区肿瘤发病登记册
_____年
六安市第四人民医院
金安区肿瘤死亡登记册
_____年
金安区心脑血管死亡登记册
填报单位：年
（有病理）9、不详10、死亡补发病随访情况：1、生存2、户口迁出3、死亡4、失访5、其他（需注明）
六安市第四人民医院
金安区心脑血管死亡登记册
_____年
金安区死亡登记册
填报单位：年
六安市第四人民医院金安区死亡登记册
_____年。