慢性病等科室检查登记表
慢病体检表
责任医师 项 目 次/分 呼 mmHg mmHg 身 吸 高 次/分 cm
围 3发干 4皲裂 3龋齿 3淋巴滤泡增生
cm 体质指数 5疱疹 4义齿 右眼 ） □ □ 7其它 □ □ □ □ □ 5黄染 6色素沉着 □ □ □
1红润 1正常 1无充血
2苍白 2缺齿 2充血
右眼
（矫正视力：左眼
2听不清或无法听见 2无法独立完成其中任何一个动作 3苍白 3充血 2是 2异常 2干啰音 次/分 2有 2有 2有 2有 2有 2有 4双侧对称 异常3 危险因素控制： 1合理膳食 4适量运动 □/□/□/□ 7其它 2戒烟限酒 5规律服药 3心理平衡 6减轻体重 1 3双侧不对称 异常2 2定期复查 4建议转诊 3湿啰音 心 4其它 2不齐 3绝对不齐 律：1齐 4发绀 4其它 4其它 2潮红 2黄染
慢性病患者体检表
姓 名： 身份证号码： 村名： 类型： 高血压/糖尿病/其它
体检日期 内容 一 般 状 况 体 血 体 口 视 听 皮 巩 温 压 重 口 脏 器 功 能 腔 齿 咽 力 左眼 力 1听见 肤 1正常 膜 1正常 唇 列 部 左 侧 右 侧
年
月 ℃ 脉 / / kg 腰
日 检 搏 查
运动功能 1可顺利完成
淋巴结 1未触及 肺 体 格 检 查
2锁骨上
3腋窝
桶状胸：1否 呼吸音：1正常 啰 心 脏 心 杂 压 包 腹 部 肝 脾 下肢水肿 1无 健康 1体检无异常 评价 异常1 1定期随访 健康 3建议住院治疗 指导 音：1无 率 音：1无 痛：1无 块：1无 大：1无 大：1□ □ 1 □/□/□/□/□/□/□ kg
移动性浊音：1无 2体检异常
表1, 高危人群和慢病患者筛查信息表
一、一般信息1.1姓名1.2性别①男②女□1.3出生日期□□□□年□□月□□日1.4证件号码（身份证、军官证、护照）□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.5家庭地址1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及主要慢病信息2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？□①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过2.1.1 您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗？收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.1.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常④测过但不清楚⑤从未测过2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病？2.5.1冠心病①是②否□2.5.2脑卒中①是②否□2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□2.5.4癌症①是②否□三、吸烟3.1到目前为止，合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶？①是②否□3.2过去30天，您是否吸过1支以上卷烟？①是②否□3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□①没有②1-2天③3-4天④5-6天⑤7天3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□①没有②0-15分钟③16-30分钟④31-60分钟⑤61分钟-2小时⑥2小时以上四、体格检查4.1身高：□□□．□厘米4.2体重：□□□．□公斤4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□4.3腰围：□□□厘米4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg五、实验室检查5.1空腹血糖（FPG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血总胆固醇（TC）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三酯（TG）：□□．□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日注：进入管理时，以高危人群和慢病患者复查信息为准，一样的问题已用“*”标注。
慢性病跟踪记录表
年龄：
地址：
电话：
主要症状：
1无症状□2多饮□3多食□4多尿□5视力模糊□6感染□7手脚麻木□8下肢浮肿□
用药情况：主要记录用药种类，用药剂量和服药次数
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
慢性病跟踪记录表——血压
姓名：
年龄：
地址：
电话：
主要症状：
1无症状□2头痛头晕□3恶心呕吐□4眼花耳鸣□5呼吸困难□6心悸胸闷□7鼻衄出血不止□8四肢发麻□9下肢水肿□
用药情况：主要记录用药种类，用药剂量和服药次数
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
测量时间
测量结果
慢性病跟踪记录表——糖尿病
慢病自查记录样表
慢病自查记录样表慢性病是近年来世界范围内普遍存在的一种疾病类型，其日益增多的发病率引起了广泛的关注。
对于许多患者来说，及早发现和管理慢性病可以帮助他们更好地控制病情、提高生活质量。
为了帮助大家更加有效地进行健康管理，我们提供了一份慢病自查记录样表。
通过自查记录，可以清晰地了解自己的身体状况，及时调整生活方式或与医生交流沟通。
样表内容分为以下几个方面：一、基本信息在这一部分，填写自己的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以方便医生在需要时能够及时联系上您。
二、症状及体征记录这一部分涉及到自己的身体状况，包括但不限于头痛、胸闷、气喘、乏力、心悸等症状的出现频率、强度以及恶化情况。
同时，还包括体重、血压、血糖、心率等身体指标的自我监测。
三、饮食与运动记录在这个部分，我们鼓励患者对自己的饮食和运动状况进行详细记录。
例如，每日摄入的营养成分、食物种类、摄入量以及运动的方式、时长等信息。
通过这种记录方式，患者可以更加清晰地了解自己的生活方式对健康的影响，并在需要时进行相应的调整。
四、用药情况记录对于慢性病患者来说，药物管理是非常重要的一环。
在这个部分，记录您每日服用的药物种类、剂量以及服药时间。
同时，还可记录自己的用药效果和不良反应等。
五、心情和睡眠情况记录慢性病往往伴随着心理和情绪的波动，因此，在这个部分可以记录自己的心情和睡眠情况。
如情绪波动的频率、情绪变化的程度、睡眠质量以及睡眠时长等信息。
这样有助于患者更好地了解自身的心理状况，并及时寻求心理健康支持和干预。
六、检查及诊疗记录慢性病患者往往需要进行定期的检查和诊疗，这个部分可以记录自己每次就诊的时间、医院、医生姓名以及检查结果。
同时，可以记录下医生的建议和用药调整情况，方便自己进一步的管理和了解病情。
七、随笔这是一个开放性的部分，可以根据自己的需求记录心得体会、个人随笔或日记等内容。
这样的记录可以作为自己与医生交流的基础，也可以成为更好管理病情的参考。
慢性病审核鉴定表
居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。
二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。
慢性病等科室检查登记表
查漏补缺范围：2013年01月01日——2014年11月23日；完成时间：2014年11月19日——2014年11月23日
ห้องสมุดไป่ตู้
月份 项目 1月 已报数 补报数 2月 已报数 补报数 3月 已报数 补报数 4月 已报数 补报数 5月 已报数 补报数 6月 已报数 补报数 7月 已报数 补报数 8月 已报数 补报数 9月 已报数 补报数 10月 已报数 补报数 11月 已报数 补报数 12月 已报数 补报数 1月 已报数 补报数 2月 已报数 补报数 3月 已报数 补报数 4月 已报数 补报数 5月 已报数 补报数 6月 已报数 补报数 7月 已报数 补报数 8月 已报数 补报数 9月 已报数 补报数 10月 已报数 补报数 11月 已报数 补报数
传染病疫 根本死 新发冠心 新发脑卒 新发肿 情报告 因报告 病报告 中报告 瘤报告
严重精神障 社区居民 居民入户 碍发病报告 建档登记 随访记录
1、市区级检查（2014年11月24—26日），省级检查（2014年11月26日开始检查）。 2、慢性病管理检查方法：通过《门诊病人登记簿》、病房《出入院登记簿》，检查2013年1月—2014年11 月居民死因监测报告、肿瘤登记报告、心脑血管疾病（脑卒中、冠心病）登记报告。 3、疫情报告检查方法：通过《门诊登记簿》、病房《病人出入院登记簿》，检查传染病疫情报告单、疫 情登记簿的登记、报告数量和质量情况。 4、基本公共卫生服务项目绩效考核自检方法：检查各科室分管的我院社区居民健康档案日常管理情况。 主要是居民健康档案建立数量和质量、社区建档居民随访完成的周期、数量和质量情况 5、要求和罚则：各项报告率要达到100%，保证无遗漏。经科室自查并查漏补缺后，报告数字要大于原来 报告数。医院研究决定，对在省、市、区检查中发现的漏报病例，对责任科室和责任人按漏报、迟报1例 各扣款300元予以扣罚。
慢性病督查记录
惠民社区卫生服务中心基本公共卫生服务
工作督查记录
督查日期：年月日被查单位：社区卫生服务站督查项目：慢性病健康管理被查单位负责人（签字）
督查内容：
1、例会及时参加（是、否）；
2、会议记录齐全（是、否）
3、有无计划总结（有、无）；
4、慢病知识培训情况；
5、各项报表及时上报情况；
6、高血压随访情况；
7、糖尿病随访情况； 8、35岁以上首诊测血压情况；
9、死亡医学证明书填写情况； 10、心血管等慢性病管理情况；
11、慢性病规范化管理情况 12、慢性病健康教育宣传情况13、资料填写情况；14、应用中医药保健方法提供健康指导情况。
督查情况与评价：
措施与建议：
督查单位（公章）督查人员（签字）：
备注：此记录被查单位及督查单位各执1份。
卫生室慢性病防制工作督查表.doc
（）村卫生室慢性病防制工作督查表
1、35岁以上病人首诊测量血压：查月日至
月日门诊日志登记，应测量例（不少于50例），实测例，测量率 %；阳性率 %。
2、高血压高危人群管理：查月日至月日门诊日志登记，应登记例，实登记例，登记
率 %；是否按要求测量血压和生活方式指导。
3、高血压疑似病人管理：查月日至月日门诊日志登记，应登记例，实登记例，登记管理率 %；从医疗机构转回例，应登记例，实登记例，登记管理率 %；是否按要求测量血
压，确诊为病人者是否建档管理。
4、高血压病人随访管理（核查不少于10人）：分级正确率 %；按时随访率 %；随访记录全面、规范
率 %；血压达标率 %；血压不达标者按规范处理率 %；是否发现有应建档而未建档的情况，有例。
5、糖尿病人随访管理（核查不少于10人）：分级正确率 %；按时随访率 %；随访记录全面、规范
率 %；血糖达标率 %；血糖不达标者按规范处理率 %；是否发现有应建档而未建档的情况，有例。
6、恶性肿瘤登记报告：月至月接受肿瘤核实诊断病例例，核实诊断例，是否按时完成核实、报告；是否主动收集辖区肿瘤病例；是否有病例登记；是否开展肿瘤病人建档、随访。
7、心脑血管事件报告：月至月接受心脑血管事件核实诊断病例例，核实诊断例，是否按时完成核实、报告；是否有病例登记；是否主动收集辖区心脑血管事件病例。
督查人员：
督查日期：年月日
☆此表一式二份，一份交被督查村卫生室，一份卫生所留存。
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传染病疫 根本死 新发冠心 新发脑卒 新发肿 情报告 因报告 病报告 中报告 瘤报告
严重精神障 社区居民 居民入户 碍发病报告 建档登记 随访记录
1、市区级检查（2014年11月24—26日），省级检查（2014年11月26日开始检查）。 2、慢性病管理检查方法：通过《门诊病人登记簿》、病房《出入院登记簿》，检查2013年1月—2014年11 月居民死因监测报告、肿瘤登记报告、心脑血管疾病（脑卒中、冠心病）登记报告。 3、疫情报告检查方法：通过《门诊登记簿》、病房《病人出入院登记簿》，检查传染病疫情报告单、疫 情登记簿的登记、报告数量和质量情况。 4、基本公共卫生服务项目绩效考核自检方法：检查各科室分管的我院社区居民健康档案日常管理情况。 主要是居民健康档案建立数量和质量、社区建档居民随访完成的周期、数量和质量情况 5、要求和罚则：各项报告率要达到100%，保证无遗漏。经科室自查并查漏补缺后，报告数字要大于原来 报告数。医院研究决定，对在省、市、区检查中发现的漏报病例，对责任科室和责任人按漏报、迟报1例 各扣款300元予以扣罚。
疫情报告、慢性病报告、根本死因报告各项登记簿、报告卡填写质量和查漏补报情况统计表
查漏补缺范围：2013年01月01日——2014年11月23日；完成时间：2014年11月19日——20报数 2月 已报数 补报数 3月 已报数 补报数 4月 已报数 补报数 5月 已报数 补报数 6月 已报数 补报数 7月 已报数 补报数 8月 已报数 补报数 9月 已报数 补报数 10月 已报数 补报数 11月 已报数 补报数 12月 已报数 补报数 1月 已报数 补报数 2月 已报数 补报数 3月 已报数 补报数 4月 已报数 补报数 5月 已报数 补报数 6月 已报数 补报数 7月 已报数 补报数 8月 已报数 补报数 9月 已报数 补报数 10月 已报数 补报数 11月 已报数 补报数