2020广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职员生育保险就医确定申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理本市就医、经办机构办理异地就医填写一式二份），经参保单位确定。
2．选择异地就医，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）署名确定签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确定申请温馨提醒申办条件和人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）参保职员、参保男职员未就业配偶、失业人员、退休职员；对转业、复员、退伍，机关机关转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理立案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
生育就医确定申办所需资料：一、《广州市职员生育保险就医确定申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊疗证实（写明诊疗怀孕周数及预产期）原件；三、符累计划生育要求证实原件及复印件（属广州市流感人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构立案；现居住地不在广州市，需由单位开具相关证实）；四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。
另外，以下特殊情形还需提供对应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职员生育保险就医确定申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符累计划生育要求证实，但应提供正当就业证实资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
参保男职员未就业配偶：需提供①结婚证；②未就业配偶持有效本市失业登记证件；③户籍所在地县以上社会保险经办机构或卫生部门出具未就业配偶未享受城镇居民基础医疗保险（含城镇居民基础医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证实（原件核实后留存复印件）。
广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系电话未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系电话计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由选定异地医院填写异地医院等级□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章异地医院联系电话填写时间以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人2注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）；2四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
广州市职工生育保险待遇申请表(2020年最新版)
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料 或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将 本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承 诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已 办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
核验方式 （对 结婚证
□系统核验 □系统核验
□书面承诺 □核验原件
□核验原件
于有多种核验方式的 资料，请进行勾选）
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医 疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
广州市职工生育保险就医确认申请表
单位名称（盖章）：广东河海工程咨询有限公司
填表日期：
参保人姓名
个人电脑号
参保人联系电话
未就业配偶姓名
配偶身份证号码
单位社保号
单位经办人
经办人联系电话
计生服务证编号
预产期
办理时孕周
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生选定医院
3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
异地医院地址
以下由选定异地医院填写
异地医院等级
□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院盖章
异地医院联系电话
填写时间
以下由经办机构填写
确认回执编号
经办部门盖章办ຫໍສະໝຸດ 人办理时间注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
广州市职工生育保险就医确认申请表
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：填表日期：
填报须知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名
个人电脑号
男职工未就业配偶姓名
（不属未就业配偶的无需填写）
男职工未就业配偶
身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）
单位社保号
单位经办人
经办人
联系电话
计生服务证
编号
预产期
办理时孕周
申请选定医院
产检选定
医院
分娩选定
医院
人流(引产)
选定医院
人流（引产）就医
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：
本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由医保经办机构填写
核验方式
（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）
符婚证□系统核验□核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺
确认回执编号
经办部门
盖章
办理人
办理时间
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。
广州职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件（属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，需去现居住地所属镇、街道计划生育工作机构备案；现居住地不在广州市的，需由单位开具相关证明）；四、有效身份证或有效护照或港澳台通行证或社会保障卡原件及复印件；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
参保男职工未就业配偶：需提供①结婚证；②未就业配偶持有效的本市失业登记证件；③户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就业配偶未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）。
广州市职工生育保险就医确认申请表
广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请温馨提示申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
说明：办理生育就医确认后发生的相关医疗费用才予支付。
生育就医确认申办所需资料：一、《广州市职工生育保险就医确认申请表》（医院前台办理一式二份）；二、《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明（写明诊断怀孕周数及预产期）原件；三、符合计划生育规定的证明原件及复印件；四、有效身份证件或社会保障卡；五、近期证件照片（小一寸彩照）一张。
六、委托他人办理的：需提供委托书、委托人身份证件复印件、社会医疗保险凭证复印件及受委托人身份证件原件及复印件。
单位经办人办理的：经事先提供单位介绍信及经办人本人身份证复印件在相应医保经办机构备案的，在办理本单位参保人个人业务时只需出示经办人本人身份证原件。
此外，以下特殊情形还需提供相应资料：异地产检和（或）分娩：《广州市职工生育保险就医确认申请表》一式二份参保人夫妇双方均为外国（境）籍人员：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（如《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后留存复印件）。
参保男职工未就业配偶：还需提供①结婚证（原件核实后留存复印件）；②户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未就业配偶未参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明（原件核实后留存复印件）；③有效的本市失业登记证件（需有孕期失业登记的备案信息，可通过信息共享查询，无需个人提供）。
广州市职工生育保险就医确认申请表-精选.doc
广州市职工生育保险就医确认申请表 （请正反双面打印） 参保人姓名 个人电脑号 男职工未就业 男职工未就业配偶 配偶姓名 身份证号码 （不属未就业配偶 （不属未就业配偶的无 的无需填写） 需填写）
单位社保号 单位经办人 经办人 联系电话 计生服务证 编号 预 产 期 办理时孕周
申 请 选 定 医 院 产检选定 分娩选定 医院 医院 人流(引产) 选定医院 人流（引产） 就医 □门诊 □住院
异地计生 异地医院 选定医院 地址
单 位 / 个 人 意 见 同意申报，本单位 / 个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位 / 个人与办 理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料 或以任何方式骗取生育保险待遇的， 本单位/ 个人愿意承担一切后果； 同意广州市医保经办机构将本 单位/ 个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他 承诺内容陈述如下：
本人签名： 温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二 百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）： 填表日期： 填 报 须 知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位 /个人意见” 栏承诺如下： 本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。 2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的 ,在“单位/个人意见”栏承诺如下（须夫．妻．双．方．签．名．．）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险 （含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗） ，且在本市及市外均无就业记录。 备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。此 栏 由 医 保 经 办 机 构 填 写 符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核验原件 核验方式 （对于有多种核验 结婚证 □系统核验 □核验原件
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广州市职工生育保险就医确认申请表
（请正反双面打印）
参保人姓名 个人电脑号
单位社保号
联系人与联系
电话
预产期及办理时孕周 计划生育服务证编号（选
填）
男职工未就业配偶
姓名
（不属未就业配偶的无需
填写）
男职工未就业配偶身份
证号码
（不属未就业配偶的无需填写）
申 请 选 定 医 院
产检选定医院
分娩选定
医院
人流(引产)选定医院 异地医院地址（本地产检
及分娩不需填
写）
个 人 意 见
同意申报，本人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本个人与办理生育业务相
关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式
骗取生育保险待遇的，本人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本人虚假行为上报和纳
入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本人签名： 填报日期：
温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，
属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
填 报 须 知
1.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，需参保职工、失业人
员与退休人员在“个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。并签名确认。
男职工未就业配偶需承诺：本人及配偶承诺本孕次符合国家计划生育政策。并由双方签名确认。
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的,在“个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名．．．．．．．）：
本人及配偶承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗
保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且女方在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由各定点医疗机构或医保分中心填写
核验方式
（对于有多种
核验方式的资料，
请进行勾选）
符合计划生育规定的资料 □系统核验 □书面承诺 □核
验原件
结婚证 □系统核验 □核验原件
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基
本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
确认回执
编号
经办部
门
盖章
办理人
办理时间
注：1．此表由参保人填写，并签名确认。
2．单位经办人（代办人）签名确认：＿＿＿＿＿＿