解读慢性病及我院慢病方案
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案一、背景随着社会的发展和人口老龄化，慢性病已成为影响我国人民健康的主要威胁。
慢性病包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、恶性肿瘤等，具有病程长、治疗难度大、医疗费用高等特点。
为了提高慢性病管理水平，保障人民群众健康，制定具有重要意义。
二、目标1. 提高慢性病知晓率、治疗率和控制率，降低慢性病发病率、致残率和死亡率。
2. 建立健全慢性病防治体系，提高慢性病管理能力。
3. 加强慢性病宣传教育，提高人民群众慢性病防治意识。
4. 优化慢性病服务资源配置，提高慢性病服务质量。
三、措施1. 建立健全慢性病防治网络（1）加强慢性病防治体系建设，形成以医疗机构为主体，社区卫生服务中心、乡镇卫生院为支撑，村卫生室为基础的慢性病防治网络。
（2）加强慢性病防治队伍培训，提高慢性病诊疗、预防、康复等服务能力。
2. 加强慢性病宣传教育（1）开展慢性病防治知识宣传，提高人民群众慢性病防治意识。
（2）利用媒体、网络等渠道，普及慢性病防治知识，引导群众养成良好的生活习惯。
（3）举办慢性病防治讲座、义诊等活动，提高慢性病防治水平。
3. 优化慢性病服务流程（1）建立慢性病就诊绿色通道，提高慢性病诊疗效率。
（2）实行慢性病分级诊疗制度，合理分配医疗资源。
（3）开展慢性病健康管理，提供个性化治疗方案。
4. 加强慢性病监测与评估（1）建立健全慢性病监测体系，实时掌握慢性病发病、治疗、控制情况。
（2）定期开展慢性病评估，分析慢性病防治工作存在的问题，提出改进措施。
（3）加强慢性病数据统计分析，为政策制定提供依据。
5. 促进慢性病防治与康复相结合（1）加强慢性病康复设施建设，提供专业康复服务。
（2）推广慢性病康复技术，提高慢性病康复效果。
（3）加强慢性病防治与康复人才培训，提高综合服务能力。
四、保障措施1. 加强组织领导，明确各级政府及相关部门慢性病防治职责。
2. 加大慢性病防治经费投入，确保慢性病防治工作顺利开展。
医院慢性病防控工作计划
医院慢性病防控工作计划一、慢性病防控现状分析慢性病已成为全球健康领域的重大挑战，对人民群众的健康和社会稳定构成了巨大威胁。
我院慢性病患者数量逐年增加，已成为医院的重点服务对象。
然而，由于慢性病的长期性、复杂性和高发性，对医院的防控工作提出了严峻挑战，需要加强针对性的工作和措施，确保慢性病患者得到有效的防控和管理。
二、慢性病防控工作计划1. 建立慢性病管理团队，完善工作机制，强化组织领导和相互配合，确保慢性病防控工作顺利开展。
2. 加强患者宣教，开展健康教育活动，提高慢性病患者自我管理能力，降低疾病风险。
3. 定期开展慢性病筛查和健康体检工作，早发现、早干预，减少病情恶化和并发症发生。
4. 加强慢性病药物管理和用药指导，提高用药合理性，减少药物不良反应和误用风险。
5. 积极开展康复护理，提供全方位的护理服务，促进患者康复和生活质量的提高。
6. 加强科研工作，开展慢性病防控的相关研究，不断提高诊疗水平和科学性。
三、慢性病防控工作计划落实1. 由医院领导成立慢性病管理团队，明确分工，完善工作机制，确保各项工作有序开展。
2. 制定健康教育计划，开展慢性病健康教育月活动，向慢性病患者宣传防控知识和自我管理技能。
3. 设立慢性病筛查门诊和定期健康体检项目，建立慢性病档案，及时跟踪患者健康状况。
4. 设立慢性病用药指导中心，开展用药指导咨询服务，提高患者用药合理性。
5. 加强护理人员培训，提高护理质量和效果，为患者提供更加专业的护理服务。
6. 积极开展慢性病防控的临床和实验研究，为临床实践提供更为科学的依据和方法。
四、慢性病防控工作计划总结本计划将针对慢性病防控工作中的薄弱环节，以更加科学、全面的措施，确保慢性病患者得到更好的防控和管理，提高患者生活质量，降低慢性病的发病率，为全院人口健康服务工作作出更为积极的贡献。
慢性病防治实施方案
慢性病防治实施方案慢性病是指病程较长，病情发展缓慢的一类疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病等。
随着人们生活水平的提高和生活方式的改变，慢性病的发病率逐渐增加，给人们的健康带来了严重威胁。
因此，制定科学有效的慢性病防治实施方案至关重要。
一、加强健康教育1.1 宣传慢性病的危害性和预防知识，提高公众对慢性病的认识。
1.2 强调健康饮食和生活方式的重要性，倡导适度运动和减少不良习惯。
1.3 提倡定期体检，及时发现慢性病的存在并进行干预。
二、建立健康档案2.1 对高危人群建立健康档案，进行个性化的健康管理和干预。
2.2 定期对慢性病患者进行随访和评估，调整治疗方案，防止病情恶化。
2.3 建立慢性病患者信息共享平台，实现医疗资源的整合和优化利用。
三、推广远程医疗服务3.1 利用互联网和挪移通信技术，为患者提供便捷的远程医疗服务。
3.2 实现患者与医生的在线咨询和诊疗，缓解医疗资源不足的问题。
3.3 建立慢性病患者健康管理平台，实现患者自我监测和管理。
四、建立多学科协作机制4.1 促进医疗机构内不同学科之间的合作，实现慢性病的综合治疗。
4.2 加强医生、护士、营养师、心理医生等专业人员的培训和交流。
4.3 建立慢性病诊疗团队，为患者提供全方位的医疗服务。
五、加强政府管理和监督5.1 制定相关政策和法规，规范慢性病防治工作的开展。
5.2 加强慢性病监测和评估，及时发现和控制慢性病的流行趋势。
5.3 加大对慢性病防治工作的投入，提高慢性病防治的效果和质量。
总之，慢性病防治实施方案的制定和执行是一个系统工程，需要政府、医疗机构、患者和社会各界的共同努力。
惟独通过科学有效的措施和手段，才干有效预防和控制慢性病的发生和发展，提高人民群众的健康水平。
慢性病防治实施方案
慢性病防治实施方案慢性病是指病程较长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些疾病对个体和社会健康造成了严重威胁，因此，制定一套科学有效的慢性病防治实施方案至关重要。
本文将详细介绍慢性病防治实施方案的内容和措施。
一、背景和目标慢性病防治实施方案的制定是为了降低慢性病的发病率和死亡率，提高人民群众的健康水平。
该方案的目标是：1. 降低慢性病发病率：通过宣传教育和健康促进活动，提高人民群众对慢性病的认识，增强自我保健意识，减少慢性病的发生。
2. 控制慢性病的进展：通过规范诊疗和管理，提高患者的治疗依从性，减少并发症的发生，延缓疾病的进展。
3. 提高慢性病管理水平：建立健全的慢性病管理体系，加强医疗机构和社区之间的协作，提高患者的生活质量。
二、内容和措施1. 宣传教育和健康促进活动（1）开展慢性病知识普及活动：通过宣传栏、健康讲座、宣传册等形式，向公众普及慢性病的预防和治疗知识，提高群众的健康素养。
（2）推广健康生活方式：通过制定健康饮食指南、推广体育锻炼、宣传戒烟限酒等方式，引导人民群众养成健康的生活习惯，减少慢性病的发生。
2. 规范诊疗和管理（1）建立慢性病诊疗指南：制定慢性病的诊断和治疗标准，提高医生的诊断水平和治疗效果，减少误诊和漏诊。
（2）加强慢性病的随访管理：建立健全的慢性病管理档案，定期对患者进行随访，监测疾病的进展情况，及时调整治疗方案。
（3）推广慢性病自我管理：通过开展慢性病管理培训课程，提高患者的自我管理能力，如合理用药、定期检测等，有效控制疾病的进展。
3. 建立健全的慢性病管理体系（1）加强医疗机构和社区之间的协作：建立慢性病管理的跨机构合作机制，实现医疗资源的共享和优化，提高患者的就医便利度。
（2）建立慢性病管理数据库：建立慢性病患者的电子健康档案，实现患者信息的共享和管理，提供个性化的医疗服务。
（3）加强慢性病研究和科研力量建设：加大对慢性病的基础研究和临床研究力度，提高慢性病的防治水平。
医院慢性疾病管理工作计划
医院慢性疾病管理工作计划一、背景随着我国人口老龄化趋势的加剧，慢性疾病已成为威胁人民群众健康的重要因素。
为了提高慢性疾病管理水平和患者生活质量，我院决定制定慢性疾病管理工作计划，全面加强慢性疾病预防、诊疗、康复和健康教育等工作。
二、目标1. 提高慢性疾病诊疗水平，降低患者死亡率；2. 提高患者对慢性疾病的认知，降低发病率；3. 提高患者生活质量，降低慢性疾病对患者及其家庭的影响；4. 完善慢性疾病管理体系，实现慢性疾病管理的规范化、科学化。
三、具体措施1. 加强慢性疾病诊疗能力建设（1）引进先进的诊疗设备和技术，提高慢性疾病诊疗水平；（2）加强医生培训，提高医生对慢性疾病的诊疗能力；（3）建立慢性疾病诊疗团队，实现多学科合作，提高诊疗效果。
2. 完善慢性疾病预防体系（1）开展慢性疾病健康教育，提高患者对疾病的认知；（2）开展慢性疾病筛查，早期发现、早期治疗；（3）加强与社区、家庭合作，共同做好慢性疾病预防工作。
3. 提高慢性疾病康复效果（1）开展康复训练，提高患者生活质量；（2）加强与康复机构合作，实现康复资源的共享；（3）开展心理康复，提高患者心理健康水平。
4. 加强慢性疾病信息管理（1）建立慢性疾病信息数据库，实现信息共享；（2）加强数据统计分析，为慢性疾病防治提供依据；（3）定期对慢性疾病患者进行随访，了解病情变化。
5. 加强政策支持和资源整合（1）争取政府及相关部门支持，加大慢性疾病防治投入；（2）加强与社区、家庭、企业等合作，整合资源，提高慢性疾病防治效果；（3）开展慢性疾病防治宣传，提高社会关注度。
四、保障措施1. 加强组织领导，成立慢性疾病管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作；2. 建立健全慢性疾病管理工作制度，确保工作有序开展；3. 加强监督检查，确保各项工作落到实处；4. 定期开展慢性疾病管理工作总结，不断改进工作方法，提高工作效率。
通过以上措施，我院将全面加强慢性疾病管理工作，为患者提供优质的医疗服务，为提高人民群众健康水平作出贡献。
医院慢性疾病管理行动方案
医院慢性疾病管理行动方案以改善患者生活质量，降低并发症发生率，并提升医疗服务效率。
通过集成创新技术、优化服务流程和加强患者教育，我们致力于建立一个全面的慢性病管理体系。
一、目标与愿景1. 提高慢性病患者的健康管理水平，减少急性发作和并发症。
2. 促进多学科团队合作，提供个性化的慢病管理服务。
3. 利用数字化工具，实现患者健康数据的实时监控和分析。
4. 增强患者自我管理能力，提高其对慢病的认知和自我护理能力。
二、具体行动内容1.建立慢病管理信息开发慢病管理信息系统模块，实现患者健康数据的电子化记录2.强化患者教育由宣传科不定期举办健康讲座或小课堂，及时更换慢病宣传资料，教育患者关于疾病知识、饮食管理和运动指导。
公共卫生科协助发放慢病管理手册和在线教育资源，鼓励患者积极参与自我管理。
— 1 —3.不定期举办义诊活动由医务科/临床科室根据各种宣传日不定期举办义诊活动，并发放慢病宣传资料，提高公众对慢病知识的了解，及自我管理能力。
4.推广远程医疗服务利用移动应用程序或在线平台，提供远程咨询、病情监测和药物调整服务。
为高风险患者提供家庭医生服务，定期上门进行健康评估和指导。
5.加强跨学科合作建立跨学科团队会诊机制，共同制定和执行慢病管理计划。
与其他医疗机构建立合作关系，共享资源和信息，形成慢病管理网络。
三、预期成果1. 显著提高患者满意度和信任度。
2. 有效降低慢病并发症发生率和住院率。
3. 提升医院在慢病管理领域的品牌影响力。
4. 开展宣传教育活动，提高患者和公众的意识。
— 2 —。
慢性病管理工作方案
慢性病管理工作方案一、背景随着社会经济的快速发展和人口老龄化进程的加速，慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）的发病率呈逐年上升趋势。
慢性病已成为我国居民健康的主要威胁，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
为贯彻落实《国家慢性病综合防控示范区建设指导方案》和《健康中国2030规划纲要》等文件精神，加强慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，结合我国实际情况，特制定本方案。
二、目标1. 提高慢性病防治知识普及率，提高居民健康素养，提高慢性病防治意识。
2. 提高慢性病早期发现、早期诊断、早期治疗的比例，提高慢性病规范管理率。
3. 降低慢性病并发症发生率，降低慢性病死亡率，提高慢性病患者生活质量。
4. 建立完善的慢性病防治网络，提高慢性病防治服务水平。
5. 加强慢性病防治队伍建设，提高慢性病防治人员业务素质。
三、工作措施1. 加强慢性病防治知识宣传和教育。
通过各种渠道，如社区、学校、医院等，普及慢性病防治知识，提高居民健康素养。
2. 提高慢性病早期发现、早期诊断、早期治疗的比例。
通过健康体检、慢性病筛查等方式，及时发现慢性病患者，并给予及时的治疗。
3. 加强慢性病规范管理。
通过建立慢性病档案、定期随访、电话指导等方式，加强对慢性病患者的规范管理。
4. 加强慢性病防治网络建设。
建立完善的慢性病防治网络，提高慢性病防治服务水平。
5. 加强慢性病防治队伍建设。
通过培训、考核等方式，提高慢性病防治人员业务素质。
四、工作流程1. 慢性病防治知识宣传和教育（1）制定宣传计划，明确宣传目标、宣传内容、宣传方式等。
（2）开展各种形式的宣传，如讲座、展览、发放宣传册等。
（3）对宣传效果进行评估，及时调整宣传策略。
2. 提高慢性病早期发现、早期诊断、早期治疗的比例（1）开展健康体检、慢性病筛查等活动，及时发现慢性病患者。
（2）对发现的患者进行及时的治疗，并定期随访。
（3）对治疗效果进行评估，及时调整治疗方案。
3. 加强慢性病规范管理（1）建立慢性病档案，记录患者的基本信息、病史、治疗情况等。
慢病活动实施方案
慢病活动实施方案慢性疾病，是指病程较长、进展缓慢、治疗周期较长的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
随着人们生活水平的提高和老龄化社会的到来，慢病已经成为影响人民健康的主要因素之一。
为了有效预防和控制慢病，制定和实施慢病活动方案至关重要。
一、慢病活动目标。
慢病活动的主要目标是提高公众对慢病的认识和预防意识，促进慢病患者的康复和生活质量。
具体目标包括，提高慢病知识普及率，降低慢病发病率和死亡率，提高慢病患者的自我管理能力，改善慢病患者的生活质量。
二、慢病活动内容。
1.开展健康教育活动，普及慢病知识，提高公众健康意识。
可以通过举办讲座、健康知识竞赛、健康知识宣传栏等形式，向公众传播慢病预防和管理知识。
2.建立慢病管理服务体系，为慢病患者提供全程健康管理服务。
包括建立慢病健康档案、定期随访慢病患者、提供个性化的健康管理方案等。
3.推广健康生活方式，倡导健康饮食、适量运动、戒烟限酒等健康生活方式，减少慢病的发生和发展。
4.加强慢病监测和评估，建立慢病监测系统，定期对慢病患者进行健康评估和风险评估，及时发现慢病的变化和并发症的发生。
5.促进慢病患者的自我管理能力，通过开展自我管理教育课程、建立自助互助平台等方式，帮助慢病患者学会自我管理和自我监测。
三、慢病活动实施步骤。
1.确定活动主题和目标，制定活动计划和方案。
根据当地慢病流行病学调查和需求分析，确定慢病活动的主题和目标，制定详细的活动计划和实施方案。
2.组织活动宣传和推广，吸引更多的参与者。
通过媒体宣传、社区宣传、学校宣传等多种途径，将慢病活动的宣传推广到每个角落，吸引更多的参与者。
3.开展活动实施，包括健康知识讲座、义诊活动、健康体检等多种形式的活动，为公众提供全方位的健康服务。
4.评估活动效果，总结经验，不断改进。
活动结束后，要对活动效果进行评估，总结活动经验，发现问题并及时改进，为下一次活动做好准备。
四、慢病活动保障措施。
1.加强组织领导，建立慢病活动领导小组，明确各成员的职责，统一领导和统筹协调慢病活动。
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解读《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》
新华社北京2月14日电国务院办公厅日前印发《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》（以下简称《规划》），部署做好未来5－10年的慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康。
《规划》指出，要坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，促进全生命周期健康，为推进健康中国建设奠定坚实基础。
《规划》强调，要坚持统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导的原则，完善政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。
《规划》将降低重大慢性病过早死亡率作为核心目标，提出到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。
到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。
逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担，并提出了16项具体工作指标。
《规划》根据慢性病防治工作的重点环节，提出八项策略措施。
一是加强健康教育，提升全民健康素质。
开展慢性病防治全民教育，倡导健康文明的生活方式。
发挥中医治未病优势。
二是实施早诊早治，降低高危人群发病风险。
促进慢性病早期发现，开展个性化健康干预。
三是强化规范诊疗，提高治疗效果。
优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，落实分级诊疗制度，提高诊疗服务质量。
四是促进医防协同，实现全流程健康管理。
推进慢性病防、治、管整体融合发展，建立健康管理长效工作机制。
五是完善保障政策，切实减轻群众就医负担。
完善医保和救助政策，保障药品生产供应。
发挥中医药在慢性病防治中的作用。
六是控制危险因素，营造健康支持性环境。
建设健康的生产生活环境，完善政策环境，推动慢性病综合防控示范区创新发展。
七是统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。
动员社会力量开展防治服，促进医养融合发展，推动互联网创新成果应用。
八是增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。
完善监测评估体系，推动科技成果转化和适宜技术应用。
《规划》的落实，为保障《规划》目标的实现，从强化组织领导、落实部门责任、加强人才培养、营造良好氛围等4个方面，提出保障落实的措施。
要求各地区将慢性病防治纳入地方重要民生工程，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，建立监督评价机制，推动各项规划目标任务落实。
根据《规划》结合我院实际情况提出慢性病管理的具体实施方案如下：
一、指导思想
以《规划》中加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容，采取有力有效措施，尽快遏制慢性病高发态势”作为开展慢性病管理的指导思想。
以我院就诊的慢病患者为服务对象，以控制慢病危险因素为干预重点，以健康教育、健康促进和患者管理为主要手段，通过“医联体”活动开展为载体，提高我院医务人员加强慢病管理意识，走进基层、走进社区、走进家庭，促进预防、干预、治疗的有机结合。
二、目标
慢性病管理的最终目标不是治愈疾病（因为很多慢性疾病是无法治愈的），而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，独立生活，回归社会；同时，改变不良生活方式，有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。
为我院赢得更好的社会效益，发挥医院公益性。
三、组织领导
成立2017年“慢性病管理”实施领导小组
组长：
副组长：
成员：
领导小组下设安全月活动指挥办公室，设在护理部，主任由兼任，副主任由担任，负责“慢性病管理”的相关活动，办公室成员由各护理单元护士长组成。
五、活动内容和安排
（一）宣传发动阶段：月日—月日
1、召开全院护理人员会议，宣布《元江县中医医院2017年“慢性病管理”实施方案》，各护理单元高度重视，积极申报开展。
2、医院网站及宣传栏宣传《元江县中医医院2017年“慢性病管理”实施方案》。
3、各科室认真学习并领会实施方案。
（二）试点科室评选阶段：月日—月日
影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。
根据科室申报表，首先考虑在有以上相关疾病的科室中进行选择，初步计划选择两个科室进行试点。
（三）实施阶段：月日—月日
1、试点科室制定本科室开展慢性病管理的实施方案。
由护士长牵头，在科主任的领导下，医护合作，制定切实可行的实施方案。
2、建立慢性病患者档案。
从月日始，纳入慢病管理的患者入院时均建立电子档案，便于住院期间实施慢病管理措施和出院后随访追踪管理。
3、按时随访，并填写随访记录表。
慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢性病管理中的重点，随访方式可选择门诊、家庭、电话，了解患者症状及生活方式改变，测量其体重、血压、血糖，评定日常自理生活能力等，了解患者服药情况，根据患者的具体情况做具体处理。
4、对基层医疗机构进行培训。
慢性病患者出院后，更多的服务是在基层医院和社区诊所。
基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。
试点科室要为基层卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；制定慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导基层医疗机构开展慢性病健康教育活动。
促进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
5、试点科室及时对本科室医护人员进行慢病管理相关知识培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。
严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。
在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
6、慢性病管理试点科室，注重开展社区调查随访，明确本病主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合我院的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（四）总结推广阶段：月日—月日
1、总结阶段：试点科室在月日前完成慢性病管理工作总结，召开全体护士长会议，进行经验交流。
2、推广阶段：将试点科室好的经验、做法汇总，鼓励有慢性病的护理单元均逐步开展慢性病管理，并加强与各部门及兄弟医院的合作。
加强科研，促进合作和交流，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
六、保障措施
（一）加强组织领导，推进方案实施。
在开展慢性病管理的过程中，领导要起推进的积极作用，切实解决防治工作中的问题和困难，落实政策保障、人员配备、资金投入、监督奖励等措施，大力加强医护人员动员，努力形成医院与社区防治工作合力。
（二）履行部门职责，落实综合措施。
加强部门间协调沟通，建立慢性病防治工作联席会议制度，健全分工明确、各负其责、有效监督的工作机制，协调解决慢性病管理重大问题，落实各项管理措施。