2016年慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案范文
慢性病管理实施方案范文随着社会的发展和人口老龄化的加剧，慢性病已经成为影响我国居民健康的重要问题。
慢性病不仅给患者带来身体上的痛苦，也给家庭和社会带来沉重的经济负担。
为了有效预防和控制慢性病，提高居民健康水平，特制定本慢性病管理实施方案。
一、背景慢性病是指不能在短期内治愈，需要长期治疗和管理的疾病。
慢性病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。
慢性病的发生与多种因素有关，如遗传、环境、生活方式等。
慢性病管理是指对慢性病患者的健康进行监测、评估、干预和指导，以降低慢性病的发生率、提高患者生活质量。
二、目标1. 提高慢性病患者的健康素养，增强慢性病防治意识。
2. 建立完善的慢性病管理服务体系，提高慢性病管理水平。
3. 降低慢性病的发生率、致残率和死亡率。
4. 提高慢性病患者的生存质量，减轻家庭和社会的经济负担。
三、措施1. 加强慢性病防治宣传教育（1）利用多种宣传渠道，如电视、广播、报纸、网络等，普及慢性病防治知识。
（2）开展慢性病防治进社区、进学校、进企业等活动，提高居民慢性病防治意识。
（3）加强对慢性病患者的健康教育，提高患者自我管理能力。
2. 建立慢性病管理服务体系（1）完善慢性病管理组织架构，明确各级职责。
（2）建立慢性病信息管理系统，实现慢性病数据的收集、整理、分析、反馈。
（3）加强慢性病防治队伍建设，提高慢性病管理水平。
3. 慢性病风险评估与干预（1）对慢性病高风险人群进行健康体检，评估慢性病风险。
（2）根据评估结果，对高风险人群进行有针对性的干预措施，如健康教育、生活方式指导等。
（3）对慢性病患者进行定期随访，监测病情变化，及时调整治疗方案。
4. 慢性病治疗与康复（1）为慢性病患者提供规范的药物治疗、生活方式干预等治疗措施。
（2）加强慢性病患者的康复治疗，提高患者生存质量。
（3）为慢性病患者提供心理支持，帮助患者树立信心，积极面对疾病。
四、组织实施1. 成立慢性病管理领导小组，负责慢性病管理工作的组织实施。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案慢性病是指病程长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、肥胖等。
这些疾病对患者的身体和心理健康造成了很大的影响，也给医疗系统和社会经济带来了沉重负担。
因此，采取有效的慢性病管理措施对于促进人民健康、提升医疗服务质量和降低医疗费用至关重要。
一、建立健全慢性病管理机制为了更好地管理慢性病患者，我们需要建立起一套完善的慢性病管理机制。
首先，各级政府应加大对慢性病管理的投入，提供足够的资金和技术支持，建立慢性病管理中心和专门的团队。
其次，医疗机构应配备足够数量和质量的医疗人员，提供全面而细致的服务。
此外，还应建立科学的慢性病登记制度，及时掌握慢性病患者的信息，为管理和随访提供便利。
二、推行积极的健康宣教健康宣教是慢性病管理的关键环节。
通过宣传健康知识和提供科学指导，可以帮助患者树立正确的健康观念，积极参与到慢性病的治疗和康复中来。
宣教内容可以包括饮食、锻炼和生活习惯等方面，针对慢性病不同类型和阶段的患者进行个性化的教育。
此外，还可以借助各类媒体和互联网平台，提供在线健康指导和交流平台，让患者和医生保持良好的沟通和互动，互相支持。
三、建立规范的治疗路径治疗路径是指慢性病患者从确诊到治疗和康复的整个流程。
建立规范的治疗路径可以确保患者能够及时获得合理的治疗和护理服务。
治疗路径不仅要考虑到医学因素，还要兼顾患者的心理和社会需求。
在制定治疗路径时，应加强医患共同决策，让患者积极参与治疗计划的制定和执行，提高治疗的依从性和效果。
四、加强慢性病随访和管理慢性病的管理不能仅仅停留在医院的治疗过程中，还需要通过随访和管理保持患者的病情稳定和康复。
随访可以通过电话、短信、邮件等方式进行，定期了解患者的病情和治疗效果，并及时进行必要的调整。
随访还可以借助社区和家庭医生的力量，提供更为贴近患者生活的服务，建立良好的医患关系，帮助患者建立健康的生活方式和行为。
五、推广互联网医疗服务在信息技术高度发达的今天，互联网医疗成为一种趋势。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案一、慢性病管理的背景和意义慢性病是指疾病发展缓慢、持续时间较长且常伴有残疾的疾病，如高血压、糖尿病、肥胖症等。
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率不断上升，成为全球公共卫生面临的重大挑战。
因此，制定科学、有效的慢性病管理实施方案是迫切需要的。
二、慢性病管理实施方案的原则和目标1. 健康教育宣传原则：（1）倡导健康生活方式，提高慢性病的预防意识；（2）加强患者自我管理，提高慢性病的控制水平。
2. 健康评估和干预目标：（1）及早发现慢性病患者；（2）积极进行系统评估，制定个性化的管理方案；（3）通过综合干预手段，控制慢性病的发展。
3. 目标群体：（1）既往史中有高血压、糖尿病、肥胖症等慢性病的人群；（2）家族中有遗传倾向的人群；（3）患者自愿参与的人群。
三、慢性病管理实施方案的内容1. 健康档案建立：（1）采集患者基本信息、既往病史、生活习惯等；（2）建立个性化管理方案的依据；（3）定期更新和维护患者的健康档案。
2. 健康评估和干预：（1）定期进行体格检查、心理评估和生活质量评估；（2）根据评估结果，制定相应的健康干预方案。
3. 倡导健康生活方式：（1）提倡合理饮食，控制热量摄入；（2）鼓励适量运动，改善心肺功能；（3）禁烟限酒，远离有害物质；（4）保持良好的心理状态。
4. 药物治疗和管理：（1）个性化选择药物治疗方案；（2）监测用药效果，及时进行调整；（3）控制用药副作用和药物相互作用。
5. 家庭支持和社区管理：（1）加强家庭成员对慢性病患者的支持和关爱；（2）建立社区健康管理机制，提供慢性病管理服务；（3）积极开展宣传教育活动，提高社区居民的慢性病意识。
四、慢性病管理实施方案的效果评估1. 随访和复查：（1）定期进行慢性病管理随访，了解患者的病情变化；（2）定期复查各项指标，评估患者的健康状况。
2. 效果评估指标：（1）血压、血糖、血脂等生理指标；（2）生活质量评估；（3）并发症发生率；（4）医疗资源利用情况等。
2016年创建慢性病综合防控工作计划【可编辑版】
2016年创建慢性病综合防控工作计划2016年创建慢性病综合防控工作计划2016年我镇创建慢病综合防控工作在市委、市政府的正确领导下，在各职能部门的大力配合和支持下，要在2016年慢病防控的基础上，加快推进我镇的慢病防控工作，根据上级文件要求特制定本年度工作计划：一、年度目标：1、公共基本卫生服务建档率、规范管理率、控制率纸质档案与信息网络一致。
特别开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率 95%，管理率 95%。
35岁以上人群首诊血压检测率 90%。
高血压、糖尿病病人规范管理率达90%。
2、进机关、进学校、深入农村广泛开展民慢性病防治知识和健康生活方式宣传，加大宣传，营造社会舆论氛围，积极引导群众参与积极性，增强群众慢性病防控知识，提高群众自我防范意识。
今年在30%的村开展开展民慢性病防治知识和健康生活方式宣传不少于6次。
3、30%以上的村建立自助检测小屋，开展自助检测工作和疾病筛查工作。
二、项目范围和内容（一）高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
1、高血压患者发现发现途径：（1）机会性筛查就医：在卫生院、各村卫生所医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。
血压测量点：如在卫生院的医疗点、村卫生所等场所设置血压测量点，增加检出机会。
（2）重点人群筛查开展35岁及以上居民首诊测血压；高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。
（4）健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。
（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。
2、高血压患者的规范管理对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（2016年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。
慢性病管理工作方案
慢性病管理工作方案随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，生活方式和疾病谱也发生了很大变化。
慢性病已经成为影响我国居民健康的主要疾病之一，给社会和家庭带来了沉重的负担。
为加强慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障人民群众健康，特制定本方案。
一、工作目标1. 建立健全慢性病防治体系，提高慢性病防治能力。
2. 加强慢性病监测和预警，及时掌握慢性病发病趋势和变化。
3. 提高慢性病知晓率、治疗率和控制率，降低慢性病并发症发生率。
4. 加强慢性病健康教育和宣传，提高居民慢性病防治知识水平。
5. 加强慢性病防治队伍建设，提高慢性病防治人员素质。
二、工作措施1. 建立健全慢性病防治网络。
各级政府要加强对慢性病防治工作的领导，建立健全慢性病防治网络，明确各级医疗机构和相关部门的职责和任务。
2. 加强慢性病监测和预警。
各级疾病预防控制中心要加强对慢性病发病情况的监测，及时掌握慢性病发病趋势和变化，为慢性病防治提供科学依据。
3. 提高慢性病防治水平。
各级医疗机构要加强慢性病防治队伍建设，提高慢性病防治人员素质，规范慢性病诊疗行为，提高慢性病防治水平。
4. 加强慢性病健康教育和宣传。
各级宣传、教育、卫生等部门要加强慢性病健康教育和宣传，提高居民慢性病防治知识水平，引导居民树立健康生活方式，预防和控制慢性病的发生。
5. 加强慢性病防治科研工作。
各级科研机构要加强慢性病防治科研工作，研究慢性病发病机制和防治方法，为慢性病防治提供科学依据。
6. 加强慢性病防治国际合作。
加强与国际慢性病防治机构的合作与交流，引进国外先进技术和管理经验，提高我国慢性病防治水平。
三、工作保障1. 加强组织领导。
各级政府要加强对慢性病防治工作的领导，明确各级医疗机构和相关部门的职责和任务，确保慢性病防治工作落到实处。
2. 加大经费投入。
各级政府要加大对慢性病防治工作的经费投入，保障慢性病防治工作的顺利开展。
3. 加强政策支持。
各级政府要制定有利于慢性病防治的政策措施，引导居民树立健康生活方式，预防和控制慢性病的发生。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案慢性病管理是指对患有慢性疾病的人群进行系统化的管理，通过全面的干预手段，帮助患者改善病情、提高生活质量，并减少病情恶化和并发症的发生。
下面是一个慢性病管理实施方案的简要介绍，有关于内容如下：一、目标1. 提高患者对慢性病的认知，增强患者的自我管理能力；2. 教育患者养成良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动等；3. 降低慢性病的复发率和并发症发生率；4. 提高患者生活质量，减少疼痛和不适感；5. 促进患者和家庭的参与，形成良好的医疗团队。
二、实施内容1. 患者教育：通过专业的健康教育，提高患者对慢性病的认知水平，了解疾病的发生原因、病情发展过程以及治疗和预防的方法。
可以通过患者健康教育讲座、患者手册、宣传海报等形式开展。
2. 生活方式干预：通过培养患者的良好生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，控制慢性病的发展。
可以邀请专业人士制定个性化的生活干预方案，并通过定期随访和咨询，帮助患者持续改善生活方式。
3. 药物治疗：根据患者的病情和情况，制定个性化的药物治疗方案，并通过定期随访和药物调整，确保患者的治疗效果。
同时，加强患者对药物的正确使用和副作用的监测，确保药物的安全性和有效性。
4. 心理支持：慢性病患者往往面临心理压力和负面情绪，需要给予积极的心理支持和疏导。
可以通过心理咨询、社会支持小组等方式，帮助患者应对病情变化和生活困扰，增强抗病能力和生活幸福感。
5. 定期随访：建立完善的定期随访机制，跟踪患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
可以通过电话随访、门诊复诊等方式，与患者建立良好的沟通和信任，提供必要的支持和指导。
6. 家庭参与：鼓励患者的家属和亲友参与慢性病管理，组建健康支持小组，促进信息共享和互助。
可以通过家庭教育、家庭护理培训等方式，提高家庭对慢性病管理的参与度，形成多方合力。
三、实施步骤1. 制定慢性病管理方案：根据当地的慢性病流行情况和资源情况，制定适合的管理方案。
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案慢性病是指病程较长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
这些疾病对患者的生活质量和健康状态造成了严重影响，因此慢性病管理实施方案的制定和执行显得尤为重要。
首先，慢性病管理实施方案需要建立完善的慢性病档案管理系统。
通过建立患者的个人档案，包括病史、体格检查、实验室检查、用药情况等信息的记录，可以为医生提供全面的患者信息，有利于制定个性化的治疗方案。
此外，档案管理系统还可以帮助医生对患者的病情进行动态监测，及时调整治疗方案。
其次，慢性病管理实施方案需要加强患者的健康教育。
通过开展健康教育活动，向患者宣传慢性病的预防和治疗知识，帮助患者树立正确的健康观念，提高自我管理能力。
此外，健康教育还可以帮助患者了解慢性病的病因和发病机制，增强他们对治疗的信心，提高治疗的依从性。
再次，慢性病管理实施方案需要建立多学科协作的诊疗模式。
慢性病往往伴随着多种并发症，需要多学科的专业知识进行综合治疗。
因此，医院可以建立多学科的诊疗团队，包括内科、心血管科、神经科、营养科等专业医生，共同为患者制定全面的治疗方案，提高治疗效果。
最后，慢性病管理实施方案需要建立健康档案管理平台。
通过建立健康档案管理平台，可以实现患者的健康信息互通共享，包括患者的病历、检查结果、用药情况等信息的共享，方便不同医疗机构之间的信息交流，提高医疗资源的利用效率，为患者提供更好的医疗服务。
综上所述，慢性病管理实施方案是一项系统工程，需要医院、医生、患者和社会各界的共同努力。
只有通过建立完善的档案管理系统、加强健康教育、建立多学科协作的诊疗模式和健康档案管理平台，才能更好地管理慢性病，提高患者的生活质量，降低医疗资源的浪费，实现可持续健康发展的目标。
国家卫生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理
国家卫生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知国卫办疾控发［2016］44号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强慢性病综合防控工作，我委对《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》（卫办疾控发［2011］35号）进行了修订，制定《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》（可从国家卫生计生委网站下载）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
国家卫生计生委办公厅 2016年10月20日国家慢性病综合防控示范区建设管理办法第一章 总 则第一条为加强慢性病综合防控，全面做好国家级慢性病综合防控示范区（以下简称示范区）建设工作，制定本办法。
第二条 示范区建设的目标是坚持以人民健康为中心，强化政府责任，创造和维护健康的社会环境，培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式，总结推广经验，引领带动全国慢性病综合防控工作，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推进健康中国建设。
第三条示范区建设的基本原则是坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制。
坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。
坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。
第四条 本办法适用于县级和城市区级行政区划，包括行政独立、参照县级行政区划管理的区域。
第二章 具体目标第五条政策完善。
健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。
第六条环境支持。
示范区建设与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。
加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。
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2016年慢性病管理实施方案宝盖镇卫生院2016年度慢性病管理实施方案一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。
城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。
三、服务内容（一）高血压管理1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。
（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
⑤了解患者服药情况。
3、分类干预①对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
（二）、糖尿病管理1、筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
2、随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
①测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
③询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
④了解患者服药情况。
3、分类干预①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。
③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
4、健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（三）、重性精神疾病管理1、患者信息管理在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
2、随访评估对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。
其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。
能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。
包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
3、分类干预根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
②.病情不稳定患者。
若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。
必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。
对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
②.病情基本稳定患者。
若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。
分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
③.病情稳定患者。
若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
④.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属有针对性健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
4、健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，镇卫生院、村卫生室、医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。
注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）。
（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
（四）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。
（五）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（六）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
（七）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。
（八）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
（九）重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
二0一六年三月十七日。