慢性病健康管理项目实施方案试行.doc

慢性病健康管理项目实施方案（试行)1２０14年慢性病健康管理项目实施方案
为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作,不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（2013版)服务要求,结合我市实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

(二）年度目标:
１、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；
2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%),加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率;
3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；
①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导,并完善慢病相关资料;
②每年进行1次较全面的健康检查,包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、
体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。

4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单,通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。

二、建档和健康管理目标
1、高血压：
1）高血压患者健康管理率≥50％
2)高血压规范管理率≥90%
规范要求:①档案记录(面访4次)②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致)③电话复核一致率≥8０%
3)规范管理高血压患者血压控制率≥40%(随机抽查高血压病例档案5份）具体数据如图所示（参考2013年数据)：
２、糖尿病:
1)糖尿病患者健康管理率≥4０%
２)患者规范管理率≥90%
规范管理,抽查5份糖尿病患者健康档案：①档案记录（至少4次面访)②体检规范性(年检表规范,并与电子记录一致）③电话复核一致率≥8０%、
3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥４0％（随机抽查高血压病例档案５份)
具体数据如图所示(参考2０13年数据):
3、患有慢病的低保人群:
１)低保人群建档率≥９5%
三、具体实施方法
1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者,需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责,统一进行管理及维护,并将就诊的糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和６5以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；
2、截止2014年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。

３、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。

201４年２月26日
慢性病健康管理项目实施方案1
慢性病健康管理项目实施方案
为建立健全符合我县经济社会发展水平的全县慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、
糖尿病等慢性
病，结合我县实际情况，制定本实施方案。

一、项目目标
（一)总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

(二）年度目标：
1．慢性病病人规范管理率≥6０％(慢性病病人包括高血压、糖尿病、肿瘤、精神病)
慢性病病人规范管理率=(规范管理的病人数/辖区应规范管理的慢性病病人总数)×100%
２.高血压患者管理率≥６0%
高血压患者管理率＝（高血压发现并进行登记的患者数／辖区估计的患者数）×１00%
3.高血压患者规范管理率≥6０％
高血压患者规范管理率=(按照要求纳入规范管理的患者数/高血压发现并进行登记的患者数）×100%。

4.管理人群血压控制率≥30%
管理人群血压控制率=（最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数）×1００%。

５．糖尿病患者管理率≥60％
糖尿病患者管理率=(糖尿病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数)×１０0％
６.糖尿病患者规范健康管理率≥６０%
糖尿病患者规范健康管理率=（按照要求纳入规范管理的患者数/糖尿病发现并进行登记的患者数）×100％。

7．管理人群血糖控制率≥30％
管理人群血糖控制率=（最近一次随访空腹血糖达标人数／已管理的糖尿病患者人数)×１00%。

二、项目内容
1．高血压患者管理
早发现、早诊断和早治疗高血压患者,尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生,降低高血压的危害。

(1)高血压患者发现
发现途径：
①机会性筛查
就医:在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

社区血压测量点:如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。

②重点人群筛查
３5岁及以上居民首诊测血压;
高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

③人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

④健康体检,在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者,特别是无症状的高血压患者。

⑤通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

（2）高血压患者的规范管理
对确诊的高血压患者,应及时更新或建立居民健康档案，每年提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估,做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单,做好备案。

建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

（３）高血压患者的干预
①健康教育:广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识,引导社会对高血压防治的关注；
②饮食干预:控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量,倡导使用健康小工具,如控油壶及限盐勺等;
③体力活动：重视运动形式和运动量,适量运动；在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动；
④精神因素:精神压力及紧张等,心理平衡。

加强高血压患者的自我管理,基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。

2.2型糖尿病患者管理
早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低2型糖尿病并发症的发生。

（1）2型糖尿病患者发现
发现途径:
①机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者;
②高危人群筛查:建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测;
③健康档案:人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者;
④健康体检:通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者;
⑤主动检测：通过健康宣传教育,促使患者主动与基层医疗卫生机构联系,检查血糖。

(2）２型糖尿病患者的管理
对确诊的2型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案,每年至少进行四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导,做好随访记录。

认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。

建议2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合。

（3)2型糖尿病患者干预措施
①宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度,在社区内营造出支持性环境。

②饮食干预:饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。

建议使用健康生活小工具。

③运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

④精神因素:平衡心理，缓解紧张和压力。

在对2型糖尿病患者管理和干预时,要加强患者的自我管理和支持,提高患者随访的依从性。

基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。

3.其他慢性病的管理。