危险源监控记录表(空白)
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危险源监控记录表(构件吊装)
项目部
施工现场重点部位危险监控表
监控部位
构件吊装
监控时间
年月日
监护内容：
1、吊装前是否检查机械索具、夹具、吊环等，是否进行试调？
2、吊装时பைடு நூலகம்否有统一信号，是否进行统一指挥？
3、高空作业是否有防护，作业人员是否正确佩戴安全带？
4、是否有酒后高空作业？
5、高空作业人员是否衣着灵便，是否禁穿硬底鞋、高跟鞋、塑料鞋和带钉的鞋？
6、吊车行走的道路是否坚实、平整？
7、六级以上大风和雷雨、、大雾天是否停止高空作业？
8、拆卸千斤绳时，下方是否有人停留？
9、吊笨重物件时中途是否长时间悬吊、停止？
10、作业过程中是否遵守有关起重吊装的“十不吊”中的有关规定？
交底人：被交底人（监护人）：
监护记录：
监护人：
监护信息反馈：
接收人（交底人）：
施工现场重点部位危险监控表
监控部位
构件吊装
监控时间
年月日
监护内容：
1、吊装前是否检查机械索具、夹具、吊环等，是否进行试调？
2、吊装时பைடு நூலகம்否有统一信号，是否进行统一指挥？
3、高空作业是否有防护，作业人员是否正确佩戴安全带？
4、是否有酒后高空作业？
5、高空作业人员是否衣着灵便，是否禁穿硬底鞋、高跟鞋、塑料鞋和带钉的鞋？
6、吊车行走的道路是否坚实、平整？
7、六级以上大风和雷雨、、大雾天是否停止高空作业？
8、拆卸千斤绳时，下方是否有人停留？
9、吊笨重物件时中途是否长时间悬吊、停止？
10、作业过程中是否遵守有关起重吊装的“十不吊”中的有关规定？
交底人：被交底人（监护人）：
监护记录：
监护人：
监护信息反馈：
接收人（交底人）：
重大危险源监控记录
6.机械拆除应遵守下列规定：
l拆除土石围堰时，应从上至下、逐层、逐段进行。
2施工中应由专人负责监测被拆除围堰的状态，并应做好记录。当发现有不稳定状态的趋势时，应立即停止作业，并采取有效措施，消除隐患。
3机械拆除时，严禁超载作业或任意扩大使用范围作业。
4拆除混凝土围堰、岩坎围堰、混凝土心墙围堰时，应先按爆破法破碎混凝土(或岩坎、混凝土心墙)后，再采用机械拆除的顺序进行施工。
5拆除混凝土过水围堰时，宜先按爆破法破碎混凝土护面后，再采用机械进行拆除。
6拆除钢板(管)桩围堰时，宜先采用振动拔桩机拔出钢板(管)桩后，再采用机械进行拆除。振动拔桩机作业时；应垂直向上，边振边拔；拔出的钢板(管)桩应码放整齐、稳固；应严格遵守起重机和振动拔桩机的安全技术规程。
定期检查、整改情况
序号
（1）被吊我重量超过机械性能允许范围不准吊；
（2）信号不清不准吊；
（3）吊物下方有人站立不准吊；
（4）吊物上站人不准吊；
（5）埋在地下物不准吊；
（6）斜拉斜牵物不准吊；
（7）散物捆扎不牢不准吊；
（8）零散物主（特别是小钢横板）不装容器不准吊；
（9）吊物重量不明，吊、索具不符合规定，立式构件、大模板不用卡环不准吊；
2、起重工作完毕后，在行驶之前，必须将稳定器松开，四个支腿返回原位，起重臂靠在托架上时需垫50mm厚的橡胶块。吊钩挂在汽车前端时钢丝绳不要收得太紧。
3、工作中如遇故障，应按规定顺序查清原因予以排除，如本人不能排除，应及时报修。
4、操作前应检查距尾部回转范围50cm内无障碍物。
5、操作中必须遵守“十不吊”等有关安全规定。
定期检查、整改情况
序号
检查日期
检查内容
检查结果
l拆除土石围堰时，应从上至下、逐层、逐段进行。
2施工中应由专人负责监测被拆除围堰的状态，并应做好记录。当发现有不稳定状态的趋势时，应立即停止作业，并采取有效措施，消除隐患。
3机械拆除时，严禁超载作业或任意扩大使用范围作业。
4拆除混凝土围堰、岩坎围堰、混凝土心墙围堰时，应先按爆破法破碎混凝土(或岩坎、混凝土心墙)后，再采用机械拆除的顺序进行施工。
5拆除混凝土过水围堰时，宜先按爆破法破碎混凝土护面后，再采用机械进行拆除。
6拆除钢板(管)桩围堰时，宜先采用振动拔桩机拔出钢板(管)桩后，再采用机械进行拆除。振动拔桩机作业时；应垂直向上，边振边拔；拔出的钢板(管)桩应码放整齐、稳固；应严格遵守起重机和振动拔桩机的安全技术规程。
定期检查、整改情况
序号
（1）被吊我重量超过机械性能允许范围不准吊；
（2）信号不清不准吊；
（3）吊物下方有人站立不准吊；
（4）吊物上站人不准吊；
（5）埋在地下物不准吊；
（6）斜拉斜牵物不准吊；
（7）散物捆扎不牢不准吊；
（8）零散物主（特别是小钢横板）不装容器不准吊；
（9）吊物重量不明，吊、索具不符合规定，立式构件、大模板不用卡环不准吊；
2、起重工作完毕后，在行驶之前，必须将稳定器松开，四个支腿返回原位，起重臂靠在托架上时需垫50mm厚的橡胶块。吊钩挂在汽车前端时钢丝绳不要收得太紧。
3、工作中如遇故障，应按规定顺序查清原因予以排除，如本人不能排除，应及时报修。
4、操作前应检查距尾部回转范围50cm内无障碍物。
5、操作中必须遵守“十不吊”等有关安全规定。
定期检查、整改情况
序号
检查日期
检查内容
检查结果
重大危险源专项安全检查表(空白表格)
否决项，发现问题扣50分
11
自2020年5月起，新入职的涉及重大危险源的生产装置、储存设施操作人员必须具备高中及以上学历或化工类中等及以上职业教育水平。
查台账、查记录、查看人员学历
《危险化学品安全专项整治三年行动实施方案》
发现问题扣20分
12
企业应当对重大危险源的管理和操作岗位人员进行安全操作技能培训，使其了解重大危险源的危险特性，熟悉重大危险源安全管理规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和应急措施。
查现场、查记录
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）第十八条；《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第七条
发现问题扣5分
10
1.企业应建立安全风险研判与承诺公告管理制度，主要负责人应每天签署安全承诺，并在工厂主门外向社会公告。
发现问题扣20分
8
技术负责人每季度至少组织对重大危险源进行一次针对性安全风险隐患排查。操作负责人每周至少组织一次重大危险源安全风险隐患排查。
查记录
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第五条、第六条
发现问题扣10分
9
应当在重大危险源所在场所设置明显的安全警示标志，写明紧急情况下的应急处置办法。应当在重大危险源安全警示标志位置设立公示牌，写明重大危险源的主要负责人、技术负责人、操作负责人姓名、对应的安全包保职责及联系方式，接受员工监督。
查现场、查记录、查预警系统
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第四条
11
自2020年5月起，新入职的涉及重大危险源的生产装置、储存设施操作人员必须具备高中及以上学历或化工类中等及以上职业教育水平。
查台账、查记录、查看人员学历
《危险化学品安全专项整治三年行动实施方案》
发现问题扣20分
12
企业应当对重大危险源的管理和操作岗位人员进行安全操作技能培训，使其了解重大危险源的危险特性，熟悉重大危险源安全管理规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能和应急措施。
查现场、查记录
《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号）第十八条；《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第七条
发现问题扣5分
10
1.企业应建立安全风险研判与承诺公告管理制度，主要负责人应每天签署安全承诺，并在工厂主门外向社会公告。
发现问题扣20分
8
技术负责人每季度至少组织对重大危险源进行一次针对性安全风险隐患排查。操作负责人每周至少组织一次重大危险源安全风险隐患排查。
查记录
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第五条、第六条
发现问题扣10分
9
应当在重大危险源所在场所设置明显的安全警示标志，写明紧急情况下的应急处置办法。应当在重大危险源安全警示标志位置设立公示牌，写明重大危险源的主要负责人、技术负责人、操作负责人姓名、对应的安全包保职责及联系方式，接受员工监督。
查现场、查记录、查预警系统
《应急管理部办公厅关于印发危险化学品企业重大危险源安全包保责任制办法（试行）的通知》（应急厅〔2021〕12号）第四条
[整理版]重大危险源监控记录表
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月度重大危险源监控记录
单位名称
中铁四局
福州地铁1号线11标
工程名称新店车辆基地
监控人员日期
监控内容：
1、吊装作业作业对安全操作规程的执行，执行“十不吊”原则情况；
2、钢支撑安拆施工，支撑托架焊接质量检查；
3、脚手架施工时，人员高空作业防护用品佩戴情况，人员是否为持证上岗；
4、承重支架施工是否按照方案施做剪刀撑，搭设过程中人员旁站和搭设后的检查验收；
5、模板施工钱进行临边防护施做情况，临边防护验收；
监控过程记录：
重大危险源监控记录
单位名称
中铁四局
福州地铁1号线11标
工程名称新店车辆基地
监控人员时间
监控内容：
1、房建基础施工作业时机械设备施工与基坑边距离控制；
2、结构施工中临边防护设置情况，四口临边防护情况；
3、高空作业，脚手架和安全网搭拆时人员防护；
4、大型模板安装拆卸及存放控制；
5、施工用电三级配电、保护接地、保护接零设置情况，电缆绝缘情况；
6、塔吊作业、施工控制措施。
监控过程记录：
年月日。
重大危险源监控记录表样表
项目负责人（签字）：
年 月 日
注:本表由项目部安全员按照工程进度填写
参与重大危险源
施工人员资格 符合情况
持有上岗证，已安全教育培训，符合要求上岗
安全技术交底情况
已交底
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案的实施情况
安全专项施工方案已落实
危险性较大分部分项工程实施后的验收情况
符合要求，已落实
应急救援准备情况
已准备
发现的安全隐患整改情况
无安全隐患
专职安全管理人员（签字）：
高中部教学楼、地下车库
7
塔吊倒塌、高空坠落
高中部1#教学实验楼
8
塔吊倒塌、高空坠落
小学宿舍、教学楼
9
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部体育馆、食堂
10
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部1#、2#宿舍
11
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部1#、2#教学楼
12
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部合班教室、1#教学实验楼
13
参与重大危险源
施工人员资格 符合情况
持有上岗证，已安全教育培训，符合要求上岗
安全技术交底情况
已交底
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案的实施情况
安全专项施工方案已落实
危பைடு நூலகம்性较大分部分项工程实施后的验收情况
符合要求，已落实
应急救援准备情况
已准备
发现的安全隐患整改情况
发现高中部商业楼西面剪刀撑未搭设、高中部1#、2#教学实验楼剪刀撑未跟上，已责令外架班整改完成，清除隐患
项目负责人（签字）：
年 月 日
注:本表由项目部安全员按照工程进度填写。
重大危险源监控记录
年 月 日
注:本表由项目部安全员按照工程进度填写
参与重大危险源
施工人员资格 符合情况
持有上岗证，已安全教育培训，符合要求上岗
安全技术交底情况
已交底
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案的实施情况
安全专项施工方案已落实
危险性较大分部分项工程实施后的验收情况
符合要求，已落实
应急救援准备情况
已准备
发现的安全隐患整改情况
无安全隐患
专职安全管理人员（签字）：
高中部教学楼、地下车库
7
塔吊倒塌、高空坠落
高中部1#教学实验楼
8
塔吊倒塌、高空坠落
小学宿舍、教学楼
9
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部体育馆、食堂
10
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部1#、2#宿舍
11
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部1#、2#教学楼
12
物料提升机倒塌、吊盘坠落
高中部合班教室、1#教学实验楼
13
参与重大危险源
施工人员资格 符合情况
持有上岗证，已安全教育培训，符合要求上岗
安全技术交底情况
已交底
危险性较大分部分项工程安全专项施工方案的实施情况
安全专项施工方案已落实
危பைடு நூலகம்性较大分部分项工程实施后的验收情况
符合要求，已落实
应急救援准备情况
已准备
发现的安全隐患整改情况
发现高中部商业楼西面剪刀撑未搭设、高中部1#、2#教学实验楼剪刀撑未跟上，已责令外架班整改完成，清除隐患
项目负责人（签字）：
年 月 日
注:本表由项目部安全员按照工程进度填写。
重大危险源监控记录
重大危险源监控记录表
重大危险源监控记录表
No:
单位名称
浙江宝业建设集团有限公司
工程名称
澜景园一期一
监控负责人
俞业富
监控人员
欧阳波、俞鹏程
监控交底记录：
1、安装前必须有切实可行且经审批的安装方案,同时对安装人员进行针对性安全技术交底,双方签字确认。
2、安装单位必须有相应资质，安装人员必须持证上岗。
8、塔机安装顺序，必须严格按照《塔机使用说明书》中的规定操作，不得违背。塔臂及各拉杆的组装，符合要求，切记：各销轴的开口必须张开。
9、升塔前，应检查顶升部位正常，严格按照操作规程执行。
10、安装时风力不能超过4级遇雨应停止升塔。
11、汽车吊起重臂下，严禁站人。
★：除以上要求外，其他安全要求及技术要求均应按JGJ59-2011检查标准和塔式起重机GB／T9462-1999标准、GB5144-2006标准与本型号说明书等有关安全规定严格执行。
3、安装前认真检查金属结构无疲劳损伤，无焊缝，脱焊缝，无严重变形；各部位均处于正常位置。
4、认真检查各吊具，钢丝绳，扳手，榔头等，不合格不得使用。
5、进入施工现场必须戴安全帽，高处作业必须系安全带，穿防滑鞋。
6、塔身周围10米范围内，设置警戒线，并设专人监护。
7、装底盘在预先浇注好的混凝土上，以底盘上四个法兰盘组成的上平面为安装基准进行校正，要求：水平义为1/1000，塔机底盘与混凝土接触面大于90%，塔身边轴线对支承面侧向垂直度1/1000。
交底人：年月日
监控过程记录：
1、安全员在现场全程监控，设置警戒线，防止无关人员进入作业现场。
2、吊装时，有专人指挥，吊车吊运机具构件时附近人员远离吊装区域。
3、高空作业，保证作业人员系好安全带，戴好安全帽。
No:
单位名称
浙江宝业建设集团有限公司
工程名称
澜景园一期一
监控负责人
俞业富
监控人员
欧阳波、俞鹏程
监控交底记录：
1、安装前必须有切实可行且经审批的安装方案,同时对安装人员进行针对性安全技术交底,双方签字确认。
2、安装单位必须有相应资质，安装人员必须持证上岗。
8、塔机安装顺序，必须严格按照《塔机使用说明书》中的规定操作，不得违背。塔臂及各拉杆的组装，符合要求，切记：各销轴的开口必须张开。
9、升塔前，应检查顶升部位正常，严格按照操作规程执行。
10、安装时风力不能超过4级遇雨应停止升塔。
11、汽车吊起重臂下，严禁站人。
★：除以上要求外，其他安全要求及技术要求均应按JGJ59-2011检查标准和塔式起重机GB／T9462-1999标准、GB5144-2006标准与本型号说明书等有关安全规定严格执行。
3、安装前认真检查金属结构无疲劳损伤，无焊缝，脱焊缝，无严重变形；各部位均处于正常位置。
4、认真检查各吊具，钢丝绳，扳手，榔头等，不合格不得使用。
5、进入施工现场必须戴安全帽，高处作业必须系安全带，穿防滑鞋。
6、塔身周围10米范围内，设置警戒线，并设专人监护。
7、装底盘在预先浇注好的混凝土上，以底盘上四个法兰盘组成的上平面为安装基准进行校正，要求：水平义为1/1000，塔机底盘与混凝土接触面大于90%，塔身边轴线对支承面侧向垂直度1/1000。
交底人：年月日
监控过程记录：
1、安全员在现场全程监控，设置警戒线，防止无关人员进入作业现场。
2、吊装时，有专人指挥，吊车吊运机具构件时附近人员远离吊装区域。
3、高空作业，保证作业人员系好安全带，戴好安全帽。
(完整word版)重大危险源监控记录表
2、地面以下支模应先检查土壁的稳定情况，当有裂纹及塌方危险迹象时，应采取安全防范措施后，方可作业,当深度超过2米时，应为操作人员设置上下扶梯。距基槽上口边缘一米内不得堆放模板，向基槽内运料应使用滑槽或绳索，上下人员应相互呼应，运下的模板严禁立放于基槽土壁上。
重大危险源监控记录表
监控月份2012年4月
工程名称
华盛寺一期工程
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
塔吊
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英 王士泼 王福国 郝建云
监控内容：1、操作人员下班后，起重机应停放在轨道中间位置,臂杆应转到顺风方向,并放松回转制动器,小车及平衡重应移到非工作状态位置，吊钩升至离臂杆顶端2—3米处,将每个开关拨至“0"位，依次断开各路开关，关闭操作室门窗,下机后切断电源总开关，打开高空指示灯。2、紧夹轨器,使起重机与轨道固定，如遇八级大风应另拉缆风绳与地
4、塔吊司机精神要集中,必须服从指挥人员指挥，发现信号不明，不清，错误指挥时可拒绝执行。问清后继续操作,动作前先鸣铃示意。5、司机室内必须配备有效的灭火器。
重大危险源监控记录表
监控月份2012年月
工程名称
华盛寺一期工程
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
模板和支撑
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英 王士泼 王福国 郝建云
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
模板和支撑
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英 王士泼 王福国 郝建云
监控内容：
1．模板及构件进场后要认真检查焊缝或连接螺栓等是否符合要求，严禁使用锈蚀变形材料，运输道路要通畅，模板等材料按平面图布置的场地码放整齐。
重大危险源监控记录表
监控月份2012年4月
工程名称
华盛寺一期工程
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
塔吊
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英 王士泼 王福国 郝建云
监控内容：1、操作人员下班后，起重机应停放在轨道中间位置,臂杆应转到顺风方向,并放松回转制动器,小车及平衡重应移到非工作状态位置，吊钩升至离臂杆顶端2—3米处,将每个开关拨至“0"位，依次断开各路开关，关闭操作室门窗,下机后切断电源总开关，打开高空指示灯。2、紧夹轨器,使起重机与轨道固定，如遇八级大风应另拉缆风绳与地
4、塔吊司机精神要集中,必须服从指挥人员指挥，发现信号不明，不清，错误指挥时可拒绝执行。问清后继续操作,动作前先鸣铃示意。5、司机室内必须配备有效的灭火器。
重大危险源监控记录表
监控月份2012年月
工程名称
华盛寺一期工程
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
模板和支撑
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英 王士泼 王福国 郝建云
施工单位
北京大龙建设集团有限公司
监控项目
模板和支撑
监控地点
施工现场
监控责任人
武振英 王士泼 王福国 郝建云
监控内容：
1．模板及构件进场后要认真检查焊缝或连接螺栓等是否符合要求，严禁使用锈蚀变形材料，运输道路要通畅，模板等材料按平面图布置的场地码放整齐。
危险源监控记录表(日常模板)
项目部
施工现场重点危险部位日常监控记录表
单位名称
监控项目
模板使用
监控负责人
监控人员
监控地点
监控时间
监控交底内容及监控过程记录:
Hale Waihona Puke 1、模板上有预留洞时，是否在安装后将洞该好；是否；安装好的洞口是否有被拆除；有无；
2、模板拆除后形成的临边洞口，是否按规定进行防护；是否；防护好的临边洞口是否有被拆除，毁坏；有无；
交底人接受交底人:年 月 日
监控信息反馈记录：
监控人:接受人：年月日
处理意见及结果：
处理负责人:项目经理:年月日
3、混凝土浇捣前，是否对模板工程进行专项检查，验收，挂牌；是否；
4、混凝土浇捣过程中是否有专人进行看护；有无；
5、混凝土未达到拆除强度要求时，是否有钢管，扣件被拆除；是否；
巡视监控过程中监控人员应认真，仔细查看现场，对有违反以上事项时，现场巡视监控人员必须坚决指出并并立即上报监控负责人。监控人员因监控不力而发生事故的由监控人员负相关责任。
施工现场重点危险部位日常监控记录表
单位名称
监控项目
模板使用
监控负责人
监控人员
监控地点
监控时间
监控交底内容及监控过程记录:
Hale Waihona Puke 1、模板上有预留洞时，是否在安装后将洞该好；是否；安装好的洞口是否有被拆除；有无；
2、模板拆除后形成的临边洞口，是否按规定进行防护；是否；防护好的临边洞口是否有被拆除，毁坏；有无；
交底人接受交底人:年 月 日
监控信息反馈记录：
监控人:接受人：年月日
处理意见及结果：
处理负责人:项目经理:年月日
3、混凝土浇捣前，是否对模板工程进行专项检查，验收，挂牌；是否；
4、混凝土浇捣过程中是否有专人进行看护；有无；
5、混凝土未达到拆除强度要求时，是否有钢管，扣件被拆除；是否；
巡视监控过程中监控人员应认真，仔细查看现场，对有违反以上事项时，现场巡视监控人员必须坚决指出并并立即上报监控负责人。监控人员因监控不力而发生事故的由监控人员负相关责任。