受限空间作业票样板完整版
有限空间安全作业票
5
作业前有限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料容器内作业采用防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求。
□是□否□不涉及
6
作业前检测有限空间内可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在全范围内。
□是□否□不涉及
7
移动式可燃气体检测仪配备到位，作业通信设备配备到位。
□是□否□不涉及
8
作业监护人全程监控作业现场，随时与作业人员保持沟通联络。
□是□否□不涉及
9
防护装配配置：通风设备（）套、送风式呼吸面具（）套、救生绳/全身式安全带/速差自控器/三脚架（）套、防爆照明(12v)（）个、对讲机（）个、安全帽（）顶、安全鞋（）双、防护手套（）双、灭火器（）具、移动式可燃气体检测仪（）个。
□是□否□不涉及
10
其他相关危险作业已办理相应安全作业票，作业现场四周已设立警戒区。
□是□否□不涉及
2
作业前打开有限空间的人孔、料孔、风门等进行自然通风，必要时进行强制通风，并对有限空间内气体进行检测合格。
□是□否□不涉及
3
作业前对危及有限空间作业安全的所有电气设备电源进行断电上锁，并悬挂“禁止合闸”警示标志牌。
□是□否□不涉及
4
作业前检查有限空间进出口无阻碍人员进出的障碍物。作业人员身体状态良好，知晓作业风险和应急处置措施，穿戴个人防护装备，防止安全及职业健康危害。
完工验收签字（作业负责人）：年 月 日 时 分
备注：有限空间安全作业票有效期不超过24h。
□是□否□不涉及
11
作业负责人对现场应急情况进行及时处理，组织应急救援和信息上报。
□是□否□不涉及
12
其他安全措施：
确认人：
安全交底人（作业负责人）
受限空间作业票样板
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧含量
可燃气体含量有毒Βιβλιοθήκη 体含量分析人签名%
%
%
%
%
%
危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分
2
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
受限空间作业票
项目（副）总工程师审批意见：
年 月 日
受限空间作业安全条件检查表
受限空间作业名称
施工单位
检查人员
检查时间
序号
检查内容
是
否
隔离措施
1
与外界连通的管道、孔洞是否均已与外界有效隔离
2
与外界连接的电源是否已有效切断，并挂牌警示
3
可能连通的阀门是否有人看守或在醒目处挂禁止操作的标志
4
受限空间周围是否划定了警戒区域，并设专人警戒，醒目处挂警示标志
受限空间作业安全施工作业票
编号： ^ 填报日期： 年 月 日
施工地点
施工单位
作业内容
施工班组
工作负责人
监护人
作业人员
作业程序、安全技术措施：（可附页）：
应急处置措施：（可附页）
有效期：自 年 月 日 时至 年 月 日 时
填报人： 填报单位负责人：
工程管理部门审核意见：
年 月 日
安全环保部门审核意见：
受限空间作业名称： 编号:
作业位置
施工单位
作业时间
从 年 月 日 时 分
至 日 时 分
监测人
气体监测记录（使用手持式检测仪）
序号
氧气浓度
有毒气体（物质）及浓度
记录时刻
其它检查记录：
记录人：
工程项目或单位名称:
编号:
RHSE44-02
受限空间作业人员、工器具出入检查登记表
序 号
人员出入记录
工器具出入记录
备注
姓名
个人防护情况
进入时间
出来时间
监护人
工器具名 称
进入
数量
进入时间
出来时间
受限空间作业票证样本
XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
（4）要采取措施，保持设备内空气良好流通，打开所有人孔、手孔、料孔、风门、烟门进行自然通风。
必要时，可采取机械通风。
（5）采用管道空气送风时，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认。
禁止向设备内充氧气或富氧空气。
4.其它选项见《进入受限空间风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。
对作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒绝作业。
6.本证一式二份，一份交作业单位，一份由管理部门留存。
编号第一联：存 根进入受限空间风险分析和安全措施XXX 有限公司进入受限空间安全作业许可证1.受限空间指化工生产区域内的各类塔、球、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道、容器以及地下室、阴井、地坑、下水道或其它封闭场所。
2.受限空间（设备内）作业指进入受限空间（设备内）及其它封闭场所内进行的作业。
3.进入设备内作业安全要求：（1）设备上与外界连接的电源应有效切断，电源有效切断可采用取下电源保险熔丝或将电源开关拉下后上锁等措施，并加挂警示牌。
（2）管道安全隔绝可采用插入盲板或拆除一段管道进行隔绝，不能用水封或阀门等代替盲板或拆除管道。
（3）进入设备内作业前，必须对设备内进行清洗和置换，并达到要求，有毒气体浓度、可燃气体浓度符合许可规定。
受限空间作业票(1)
编号：6.4-01-10XX公司受限空间作业许可证0002001—0002030（此本作业票序号跨度）持用部门作业票填报、审核、审批一览表序号危险作业类型分级作业票填报部门作业票审核部门作业票审批部门代理/审批人1 动火作业特殊动火辖区部门辖区负责人、HSE部副总工或以上夜间审批可由总值班根据情况代理审批人签名。
一级动火辖区负责人HSE部二级动火施工单位——辖区负责人2 动土作业——主管部门相关部门会签HSE部3 登高作业一级项目负责人——辖区部门二级辖区部门HSE部三级辖区部门HSE部特级HSE部副总工或以上4 吊装作业一级施工管理部门HSE部副总工或以上二级施工管理部门HSE部副总工或以上三级辖区部门辖区负责人施工管理部门5 临时用电——施工单位电工班设备部负责人6 受限空间A级项目负责人辖区负责人副总工或以上B级辖区负责人副总工或以上C级辖区负责人HSE部7 盲板抽堵——辖区部门施工部门HSE部8 检修作业——辖区部门施工部门HSE部受限空间作业许可证（第一联：存根联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证序号：（第二联：监护联）申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日受限空间作业许可证（第三联：作业联）序号：序号：申请部门现场负责人监护人进入受限空间作业人员作业地点作业部位采样分析数据分析项目氧气含量可燃气体含量有毒有害气体含量其它分析结果采样时间分析时间分析人作业内容作业时间年月日时分至年月日时分风险分析安全措施确认人签名作业前的工艺处理措施作业前的安全措施作业时的安全措施作业后的安全措施作业审批管辖部门意见年月日HSE部意见年月日公司领导意见年月日。
(最新)有限空间安全作业票
是否涉及
确认人
1
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，落实盲板责任人
2
盛装过有毒、可燃物料的受限空间，设备经过置换、吹扫或蒸煮
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，不得采用直接通入氧气或富氧空气的方法补充氧
有限空间安全作业票
编号:
申请单位
申请时间
受限空间名称
受限空间内原有介质名称
作业内容
作业单位
作业负责人
作业人
监护人
涉及的其它特殊作业
涉及的其它特殊作业票编号
风险辨识结果
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称体名称
可燃气体名称
氧气含量
分析取样时间
分析部位
分析人
分析数据
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
序号
14
其他安全措施：编制人：安全交底人受交底人作业负责人意见
签字：
年
月
日
时
分
所在单位分管负责人意见
签字：
年
月
0
时
分
作业单位和所在单位完工确认情况
签字：
年
月
日
时
分
4
相关设备已进行处理，转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
5
检查受限空间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物料储罐内作业时不得采用非防爆工具
6
受限空间进出Ii通道畅通，无阻碍人员进出的障碍物
7
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量，且在安全范围内
受限空间安全作业票
合格标准
分析结果
分析人
岗位班长
1、本证一式两份，一份交作业人，一份由审批部门留存。 2、本证作业内容变更、扩大作业范围或转移作业部位时，应重新办理。 3、作业审批手续不全、安全措施不落实、作业环境不符合安全要求的，作业人员有权拒 绝作业
进入受限空间安全作业证
申请单位 作业部门 作业人员 作业内容 作业时间 年 月 日 时 分 —— 日 时 分 受限空间（设备）名称 作业负
分析项目 受限空间含氧量 可燃、有毒气体 其他 安全措施确认人 申请单位负责人 安全质管部审批 注:
取样时间
取样部位
GB 30871受限空间安全作业票(证)式样
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
受限空间所属单位
受限空间名称
作业内容
受限空间内原有介质名称
作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
涉及的其他特殊作业安全作业证编号
危害辨识结果
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔绝式呼吸防护装备，未采用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备已进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处已加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时(无需用/已采用)防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等
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设备经过置换、吹扫、蒸煮。
3
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧。
4
带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
5
盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
6
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。
受限空间作业票样板
申请单位
申请人
设备名称
原有介质
作业单位
作业单位负责人
作业内容
作业人员
监护人
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
采样分析数据
采样时间
采样部位
氧签名
%
%
%
%
%
%
危害识别
序号
主要安全措施
选项
确认人
1
所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。
7
作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
9
使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安
10
严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
11
使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。
12
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防设备（ ）
13
其它补充措施：
实施安全教育人
车间负责人意见
年月日时分
生产管理部门意见
年月日时分
设备管理部门意见
年 月 日 时 分
安全管理部门意见
年 月 日 时 分
审批人意见
年月日时分
岗位现场验票签字
年月日时分
完工验收
年 月 日 时 分