高血压糖尿病筛查管理制度
基层孕产妇三病管理制度
基层孕产妇三病管理制度一、引言孕产妇是社会上的特殊群体，她们在孕期和产后需得到特别的关注和照顾。
其中，孕产妇三病（妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病和妊娠期贫血）是孕期常见的疾病，在不当的管理下会对孕妇和胎儿的健康造成不良影响。
因此，建立孕产妇三病管理制度，对于提高孕产妇的生育健康水平，保障母婴安全具有极其重要的意义。
二、制度目的1. 维护孕产妇的健康：通过制定管理制度，对孕产妇三病进行科学有效的预防、治疗和管理，降低发病率和死亡率，提高孕产妇的生育健康水平；2. 保障母婴安全：及时发现和处理孕产妇三病，减少孕产妇和胎儿的不良结局；3. 提高基层医疗机构的服务水平：加强对基层医疗机构的管理和规范，提高服务质量，增强医护人员的管理意识和责任感。
三、制度内容1. 孕产妇三病的诊断和筛查（1）建立孕产妇三病筛查制度，包括定期体检和初次产检；（2）对孕产妇进行高血压、糖尿病和贫血的筛查，及时发现疾病的存在和风险因素；（3）对确诊的孕产妇三病患者进行严密监测和管理。
2. 孕产妇三病的管理（1）对确诊的孕产妇三病患者进行定期随访，确保病情稳定；（2）建立规范的治疗方案和管理措施，确保患者得到正确的治疗和护理；（3）对妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病患者进行母婴监测，保障胎儿的健康；（4）对妊娠期贫血患者进行膳食调理和铁剂补充，纠正贫血。
3. 孕产妇三病的预防（1）开展孕前保健宣教工作，加强对孕产妇三病的预防意识；（2）指导孕妇合理饮食、适当运动，增强体质，预防孕期高血压疾病、糖尿病和贫血的发生；（3）建立孕产妇三病的预防知识科普宣传，提高社会公众对孕产妇健康的关注度。
四、制度执行1. 建立健全的责任制度：明确医护人员的责任和义务，建立孕产妇三病管理的工作责任制度；2. 加强专业培训：对医护人员进行孕产妇三病的专业知识和技能培训，提高其处理孕产妇三病的能力；3. 绑定患者档案：对孕产妇三病患者进行专门档案的管理，确保患者的病情和治疗过程得到记录和追踪；4. 定期评估：对孕产妇三病管理工作进行定期评估，发现问题及时整改，确保制度的有效执行。
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者.二、服务内容（一）筛查1。
对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）.2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压.建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理.对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：(1)血压高值（收缩压 130~139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg)；(2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重:28 kg/m2 〉BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2。
6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史(一、二级亲属）；（4)长期膳食高盐;(5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m l）；（6）年龄≥55 岁。
（二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
(1）测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率,计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
高血压、糖尿病管理方案
高血压、糖尿病管理方案
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，需要综合的管理方案
来控制病情。
以下是针对高血压和糖尿病的综合管理方案：
1. 饮食控制，建议遵循DASH饮食法（膳食改变为制止高血压）。
这种饮食法强调摄入蔬菜、水果、全谷类、低脂奶制品、瘦
肉和鱼类，同时限制钠盐和加工食品的摄入。
对于糖尿病患者，需
要控制碳水化合物摄入，避免高糖食物，并注意饮食纤维的摄入。
2. 运动，适量的有氧运动对于高血压和糖尿病患者都非常重要。
建议每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动，如快走、游泳或
骑自行车。
3. 药物治疗，高血压患者通常需要长期服用降压药物，如ACE
抑制剂、钙通道阻滞剂或利尿剂。
糖尿病患者可能需要胰岛素注射
或口服降糖药物来控制血糖水平。
4. 定期监测，定期测量血压和血糖水平，以便及时调整治疗方案。
高血压和糖尿病患者也应该定期进行眼科检查、肾功能检查和
心脏健康评估。
5. 减轻体重，对于超重和肥胖的患者，减轻体重可以显著改善高血压和糖尿病的控制情况。
6. 戒烟和限制饮酒，吸烟和过量饮酒会加重高血压和糖尿病的风险，因此应该戒烟并限制饮酒。
7. 应对压力，长期的压力会影响血压和血糖水平，建议学会有效的压力管理技巧，如冥想、放松训练或寻求心理咨询帮助。
综上所述，高血压和糖尿病的管理方案需要综合饮食控制、运动、药物治疗、定期监测、体重管理、戒烟限酒和压力管理等多方面的综合干预措施。
患者应该与医生密切合作，制定个性化的治疗计划，并严格执行以控制病情，减少并发症的发生。
高血压糖尿病管理工作计划
一、工作背景随着社会经济的快速发展，生活方式的改变，我国高血压、糖尿病等慢性病发病率逐年上升，严重威胁着人民群众的健康。
为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，提高人民群众的健康水平，特制定本管理工作计划。
二、工作目标1. 提高高血压、糖尿病等慢性病的知晓率、治疗率和控制率；2. 加强基层医疗机构慢性病管理能力，提高慢性病防治水平；3. 推广健康生活方式，降低慢性病发病风险。
三、主要任务1. 加强宣传教育（1）利用各类媒体，广泛开展高血压、糖尿病等慢性病防治知识宣传；（2）开展健康讲座、义诊等活动，提高群众对慢性病的认识；（3）加强对医务人员、社区工作人员的培训，提高其慢性病防治能力。
2. 建立慢性病管理系统（1）完善基层医疗机构慢性病信息管理系统，实现慢性病患者信息的收集、存储、分析和应用；（2）建立高血压、糖尿病等慢性病患者健康档案，实现动态管理；（3）开展慢性病患者随访服务，定期监测病情变化。
3. 加强慢性病防治工作（1）开展高血压、糖尿病等慢性病筛查，早期发现高危人群；（2）对确诊的慢性病患者，制定个体化治疗方案，确保治疗有效；（3）加强对慢性病患者的康复指导，提高患者生活质量。
4. 推广健康生活方式（1）提倡健康饮食，合理膳食，减少食盐、油脂摄入；（2）鼓励适量运动，增强体质，降低慢性病发病风险；（3）倡导戒烟限酒，改善不良生活习惯。
四、实施步骤1. 制定具体实施方案，明确各部门职责分工；2. 开展前期调研，掌握基层医疗机构慢性病防治现状；3. 组织培训，提高医务人员慢性病防治能力；4. 开展慢性病防治宣传，提高群众知晓率；5. 建立慢性病管理系统，实现信息共享；6. 开展慢性病筛查、随访、治疗等工作；7. 定期评估工作成效，总结经验，持续改进。
五、保障措施1. 加强组织领导，成立高血压、糖尿病等慢性病管理工作领导小组；2. 加大财政投入，保障慢性病防治工作顺利开展；3. 加强部门协作，形成工作合力；4. 建立考核机制，确保工作落实到位。
高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案
高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案随着生活水平的日益提高和生活方式的变化，高血压和糖尿病等慢性病在我国人群中的发病率逐渐增加，已经成为威胁人们身体健康的重要因素。
据统计数据显示，我国有高血压患者约1.6亿人，糖尿病患者超过1亿人。
这些患者如果得不到有效的管理和控制，将会给个人的身体健康和社会经济发展带来严重的影响。
为了有效防控高血压和糖尿病这两种常见慢性病，必须采取一系列综合性措施，加强医疗和预防的融合管理工作。
本方案旨在提供一套系统的管理方案，以确保高血压和糖尿病患者能够得到及时的诊疗和健康管理，从而降低相关并发症的发生率，提高生活质量，减轻医疗负担，实现可持续发展的目标。
一、管理团队建设1.建立高血压和糖尿病融合管理团队，由心血管科和内分泌科医生、护士、营养师、社会工作者等专业人员组成，共同为患者提供全方位的健康管理服务。
2.配备健康管理师，负责病情跟踪、病情评估、危险因素评估、生活方式指导等方面的工作。
二、患者筛查和健康评估1.建立高血压和糖尿病筛查和评估机制，通过定期体检和检测，对高风险人群进行早期发现和干预。
2.对确诊患者进行全面评估，包括身体指标、生活方式、遗传因素等，制定个性化的治疗方案。
三、治疗和管理1.根据患者病情和自身特点，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、生活方式干预、营养调理等。
2.建立患者健康档案，定期更新患者信息和治疗计划，确保患者得到持续的关注和管理。
3.利用信息化技术，建立患者健康管理平台，方便医护人员对患者进行远程监测和指导。
四、健康教育和宣传1.针对高血压和糖尿病患者群体，开展针对性的健康教育和宣传活动，提高患者的自我管理能力和健康意识。
2.利用互联网和社交媒体等新媒体平台，开展健康知识普及和宣传活动，提高公众对高血压和糖尿病的认识和防范意识。
五、监测和评估1.建立高血压和糖尿病患者的追踪监测机制，定期评估患者的病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
2.设立治疗效果评估指标，定期对团队工作进行评估和总结，提出改进建议，持续提升管理服务水平。
高血压管理服务规范和流程
高血压管理服务规范和流程附件1高血压管理服务规范和流程一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容一）筛查。
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）。
2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。
3）长期膳食高盐。
4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。
5）年龄≥55岁。
二）随访评估。
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急情况，如呈现收缩压≥ 180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力恍惚、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处置惩罚的其他疾病时，须在处置惩罚后紧要转诊。
对于紧要转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内自动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
5.了解患者服药情况。
卫生室慢性病的管理制度
一、目的为了加强卫生室慢性病的管理，提高慢性病患者的健康水平，降低慢性病发病率，保障人民群众的生命健康，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于卫生室内的慢性病患者管理，包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病。
三、管理职责1. 卫生室主任负责组织制定慢性病管理制度，并监督实施。
2. 卫生室医护人员负责慢性病患者的日常诊疗、健康教育和康复指导。
3. 村民委员会负责协助卫生室开展慢性病管理工作，宣传慢性病防治知识。
四、慢性病管理流程1. 慢性病筛查（1）卫生室定期开展慢性病筛查，对疑似患者进行初步诊断。
（2）对确诊的慢性病患者，建立个人健康档案，包括患者基本信息、病史、用药情况等。
2. 慢性病诊疗（1）卫生室医护人员根据患者病情，制定个体化治疗方案。
（2）对患者进行定期随访，监测病情变化，调整治疗方案。
3. 慢性病健康教育（1）卫生室定期开展慢性病健康教育讲座，普及慢性病防治知识。
（2）鼓励患者参与健康教育活动，提高自我管理能力。
4. 慢性病康复指导（1）卫生室为慢性病患者提供康复指导，包括饮食、运动、心理等方面。
（2）鼓励患者参加康复锻炼，提高生活质量。
五、慢性病管理措施1. 加强医疗资源配置，提高医疗服务水平。
2. 定期组织医护人员培训，提高慢性病诊疗能力。
3. 加强药品管理，确保患者用药安全。
4. 开展慢性病防治宣传，提高村民对慢性病的认识和重视程度。
5. 建立慢性病信息管理系统，实现患者信息共享。
六、监督管理1. 卫生室定期对慢性病管理情况进行自查，发现问题及时整改。
2. 村民委员会定期对卫生室慢性病管理工作进行监督，确保制度落实。
3. 患者对慢性病管理有意见和建议，可向卫生室或村民委员会反映。
七、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由卫生室负责解释。
3. 本制度如有未尽事宜，由卫生室根据实际情况进行修订。
高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案
高血压、糖尿病医防融合管理工作实施方案高血压、糖尿病是当前常见的慢性疾病，对人们的健康造成了严重威胁。
为了更好地管理和防控这两种疾病，医防融合管理工作方案应具备以下几个方面的内容，以确保疾病的有效控制和患者的健康管理。
一、方案目标1. 提高患者的自我管理能力和疾病认知水平。
2. 降低高血压、糖尿病的患病率和病情的进展。
3. 减少因高血压、糖尿病引起的并发症和死亡率。
4. 优化医疗资源配置和利用效率。
二、方案措施1. 建立健全医防融合管理工作机制（1）医疗机构应与社区卫生服务中心、健康管理中心等建立联动机制，实现医防融合管理工作的信息共享和协调推进。
（2）明确医疗机构和社区卫生服务中心的职责，明确慢性病管理团队的成员和职责。
（3）完善相关政策和文件，促进医防融合管理工作的开展。
2. 加强高血压、糖尿病的早期筛查和诊断工作（1）定期组织高风险人群的体检活动，重点检测血压和血糖水平。
（2）开展高血压、糖尿病的疫情调查，摸清患者的分布情况和疾病的流行趋势。
（3）建立定期复查制度，确保患者的病情得到及时监测。
3. 完善患者健康档案和信息管理系统（1）建立患者详细的健康档案，包括患病历史、体检结果、药物使用等信息。
（2）建立医防融合管理的信息系统，实现医疗机构、社区卫生服务中心、患者本人之间的信息共享和传递。
4. 强化患者的教育和指导（1）开展慢性疾病知识宣传活动，提高患者和家属的健康意识。
（2）定期组织患者教育讲座，加强患者的自我管理能力培养。
（3）提供个性化的管理指导，包括饮食控制、药物使用、锻炼等方面的建议。
5. 加强医生和护士的培训和能力建设（1）组织医务人员参加高血压、糖尿病管理的培训课程，提高他们的专业知识和技能。
（2）加强医生和护士的沟通和协作能力培养，提高患者就诊体验和治疗效果。
6. 健全患者的健康管理体系（1）建立患者健康管理的工作台账，密切关注患者的病情变化。
（2）通过电话回访、短信提醒等方式，定期检查患者的疗效和用药情况。
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毛岱中心卫生院高血压、糖尿病筛查管理制度为了做好我辖区高血压、糖尿病病人的筛查和管理工作，按照《基层医疗卫生机构基本公共卫生》要求，结合我院实际情况制定本制度，请相关科室及工作人员认真执行。
一、门诊、住院医生：
1．必须为每位35 岁以上首诊病人认真测量血压，并记录在“门诊日志登记本”上。
2．询问35 岁以上首诊病人是否有高血压病史，如果有应完整填写《高血压病人随访表》。
3．将无高血压病史但本次测得血压值异常的病人信息填入《首诊血压、血糖值异常病人随访登记本》，负责在三个月内进行电话追踪随访并记录
4．对疑似糖尿病的病人要询问是否有糖尿病史，如果有应完整填写《糖尿病病人随访表》。
5．将首次测量血糖值异常的病人填入《首诊血压、血糖值异常病人随访登记本》，负责在三个月内进行电话追踪随访并记录。
6．住院病人中有高血压、糖尿病史或新诊断为高血压或糖尿病的病人也应填写《高血压病人接诊记录单》或《糖尿病病人接诊记录单》。
二、检验室医生：
对所有门诊、住院以及外来查血糖的病人完整填写《血糖测量病人登记表》。
三、公卫部门：
1．每周负责统计门诊医生、住院部、检验室的门诊日志及相关登记表格
上高血压和糖尿病筛查情况，记录并上报未按要求执行的情况。
2．负责每天收集门诊、住院医生填写的高血压或糖尿病病人接诊记录单，并将相关信息及时录入电脑。
3．负责对义诊、宣传、健康讲座等院外活动中的高血压、糖尿病筛查，并做好统计汇总。