职业病危害项目申报表及说明
职业病危害申报制度模版
职业病危害申报制度模版职业病是指长期从事某种职业活动导致的疾病。
由于工作环境、工作条件和工作方式的不同，职业病的危害种类也各不相同。
为了预防和控制职业病的发生，国家制定了职业病危害申报制度，要求企事业单位主动申报职业病危害并采取相应的防护措施。
以下是一份职业病危害申报制度模板，供参考使用。
一、申报单位基本信息（一）单位名称：（二）单位地址：（三）法定代表人/主要负责人：（四）联系电话：（五）申报时间：二、职业病危害类型（一）确诊的职业病类型：（二）疑似的职业病类型：（三）已采取的监测和诊断措施：（四）已采取的防护措施：三、职业病危害情况说明（一）职业病危害源：1. 对职工健康的危害程度；2. 危害源的种类、性质和浓度等详细描述；3. 工作场所的危害源分布情况。
（二）受危害职工的情况：1. 受到危害的职工数量；2. 职工的工种分布情况；3. 职工的工作年限；4. 职工接触危害源的频率和时长。
（三）职业病危害评价：1. 根据现有数据和标准，评估职业病危害的程度；2. 针对不同危害源，评估对职工健康的潜在风险；3. 评估已采取的防护措施对职业病危害的控制效果。
四、应采取的控制措施（一）危害源控制：1. 对危害源进行有效控制的具体措施，如替代、封闭、局部排风等；2. 各项措施的实施计划和时间表。
（二）职工防护：1. 职工必须遵守的个人防护措施，如佩戴防护用品、做好个人卫生；2. 职工必须接受的健康监测和定期体检的安排。
（三）应急响应：1. 对可能发生的危害源事故的应急预案；2. 应急演练的时间和方式。
五、职业病危害的监测、诊断和报告（一）监测：1. 监测危害源浓度和职工接触程度的方法和周期；2. 监测结果的分析和处理。
（二）诊断：1. 对职业病患者的诊断标准和方法；2. 职业病诊断结果的记录和报告。
（三）报告：1. 职业病危害申报的频率和形式；2. 危害源控制和防护措施效果的报告。
六、职业病危害信息公开（一）公开的内容：1. 职业病危害源的种类、性质和程度；2. 职工受到危害的情况和健康监测结果。
职业病危害项目申报表填报说明
职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
职业病危害项目申报表全集文档
职业病危害项目申报表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人经办人联系申报日期年月日高新区区安全生产监督管理局制附件1职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：填报人：联系：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2021〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
9.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
10.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
11.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
12.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
附件1河北省省级继续医学教育项目申报表项目名称同型半胱氨酸测定及新进展所在学科医学检验（二、三级学科）承办单位河北省东光县医院邮政编码061600申报日期2021年11月15日项目绩效目标申报表( 年度)填报单位(盖章):。
职业病危害项目申报表及回执
接触职业病危害因
素人数（人）
5
职业病危害因素分布情况
作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数(可重复)
接触人数（不重复）
生产课
化学物质类
3
5
物理因审核（签字）：编制日期：年月日
职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
联系电话：
单位注册地址
工作场所地址
申报类别
初次申报○变更申报○
变更原因
年度申报数据改变
企业规模
大○中○小○微○
行业分类
电子组件制造
注册类型
外资企业
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构
有○无○
职业卫生管理
人员数
专职
2
兼职
0
劳动者总人数
职业病累计人数
0
接触职业病危害因素种类数（个）
职业病危害项目申报档案年度
职业病危害项目申报档案年度
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
目录
1、职业病危害项目申报表和申报回执
包括：
1）基本情况表（表2-1）
2）职业病危害因素汇总表（表2-2）
2、可能产生职业病危害设备、材料和化学品（表2-3）
（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）3、职业病防护设施（表2-4）
（附：产品合格证明等）
表2-1 职业病危害因素申报基本情况表
填报人：联系电话：
主要负责人：（签字）日期：
表2-2 职业病危害因素汇总表
负责人（签名）：日期：年月日
表2-3可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表
附：化学品毒性资料及预防策略
负责人（签名）：日期：年月日
表2-4 职业病防护设施一览表
负责人（签名）：日期：年月日。
职业病危害项目申报：职业危害因素分类
HX30
砷化三氢（胂）*
HX31
其他砷化合物
HX32
氟化氢*
HX33
氟及其他氟化合物*
HX34
二氧化氮*
HX35
其他氮氧化合物
HX36
氨气*
HX37
一甲胺
HX38
硝酸
HX39
氯气*
HX40
碳酰氯（光气）*
HX41
盐酸
HX42
二氯乙烷
HX43
三氯甲烷（氯仿）
HX44
氯乙烯*
HX76
二硝基（甲）苯*
HX77
三硝基甲苯*
HX78
六氯苯
HX79
多氯联苯
HX80
苯酚
HX81
对苯二酚
HX82
五氯酚及其钠盐*
HX83
多氯酚（不含五氯酚）
HX84
硫氯酚
HX85
甲醇
HX86
乙醇
HX87
醚类化合物（不含氯甲醚）
பைடு நூலகம்HX88
氯甲醚*
HX89
肼
HX90
甲基肼*
HX91
偏二甲基肼*
HX92
其他肼类化合物
HX113
焦炉逸散物*
HX114
环氧树脂
HX115
尿醛树脂
HX116
酚醛树脂
HX117
对硫磷*
HX118
敌百虫*
HX119
敌敌畏*
HX120
其他有机磷类农药（不含对硫磷、敌百虫、敌敌畏）
HX121
氨基甲酸酯类农药
HX122
拟除虫菊酯类农药
HX123
职业病危害项目申报表
职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期中华人民共和国卫生部制一、申报单位提交的资料二、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。
申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。
填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。
一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一档、中二档、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。
参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。
事业单位不填写此项。
【行业分类】按GB/T4754—94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。
注意与行业小类所填列的内容相对应。
【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。
【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。
二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。
如职业病危害因素超过12个可加页续填。
【职业病危害因素来源】产生和存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【作业方式】指产生和存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。
可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。
【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划√。
三、其它资料【主要生产工艺流程图】用方框表明工艺、装置和设施的名称；用线条表明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。
四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。
作业场所职业危害申报表
作业场所职业危害申报表2填表说明【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。
【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。
【主要原辅材料】主要指化学性毒物。
【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。
【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。
【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
【设备状态】是指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。
【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。
【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。
【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。
作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。
作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。
申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位专项归档资料目录第二十二卷：环境管理（一）主要管理要求：1.应针对存在的环境因素，结合文明施工管理要求制定相应的管控措施，并按程序要求进行报审、备案。
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职业病危害项目申报表（2012年版）单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：
填报人：联系电话：
填表说明
1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。
如是变更申报，需要填写【变更原因】。
2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。
3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。
5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。
7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。
8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。
9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。
10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。
此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。
如仅纸质申报，应分类填写。
11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。
由计算机自动生成，网上申报不填。
如仅纸质申报，应填写。
12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。
13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。
注：
市行政区域内工作场所存在职业病目录所列职业病的危害因素的用人单位（除中央企业、省属企业及其所属用人单位外）。
1、工作场所存在职业病目录所列职业病危害因素，职业病危害因素按照《职业病危害因素分类目录》；2、进行新建、改建、扩建、技术改造或者技术引进建设项目的，自建设项目竣工验收之日起30日内进行申报；3、因技术、工艺、设备或者材料等发生变化导致原申报的职业病危害因素及其相关内容发生重大变化的，自发生变化之日起15日内进行申报；4、用人单位工作场
所、名称、法定代表人或者主要负责人发生变化的、自发生变化之日起15日内进行申报；5、经过职业病危害因素检测、评价，发现原申报内容发生变化的，自收到有关检测、评价结果之日起15日内进行申报；6、中央企业、省属企业及其所属用人单位的职业病危害项目，向其所在地设区的市级人民政府安全生产监督管理部门申报。