意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书
最新复星联合健康人寿身故、意外及重疾理赔申请书
复星联合健康保险股份有限公司Fosun United Health Insurance Co.,Ltd.身故、意外及重疾理赔申请书保险单号码:投保人/单位:第一部分：出险人与申请人信息出险人姓名：证件类型：证件号码：工作单位/职务：联系电话：联系地址：（注：如果申请人为出险人本人，无需填写申请人栏）申请人姓名：证件类型：证件号码：联系地址：申请人身份：□指定受益人□受益人监护人□法定受益人□受益人委托他人（填写授权委托书）第二部分：索赔项目□意外伤残□意外身故□疾病身故□重大疾病□疾病全残□其它：第三部分：保险金领款账号□申请人授权复星联合健康保险股份有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户□因在贵公司无指定的银行账户，现本申请人递交银行卡复印件，并授权贵公司将赔付款项划入以下银行账户：开户行：银行分行/支行户名：银行卡号：若户主非被保险人或受益人本人，请说明原因：第四部分：出险原因为意外、身故和疾病全残时适用1.出险原因：□意外□疾病2.出险/住院时间:年月日时3.出险地点：省市区/县4.事故是否经公安、交警、劳动、卫生部门或其他部门处理?□是（请提供)□否5.事故说明（请简述出险原因及经过）：第五部分：出险原因为重大疾病时适用1.疾病诊断：2.首次确诊日期：年月日3.医院名称：4.诊疗经过：第六部分：如因本事故向其他保险机构索赔，请告知：机构名称：险种：索赔项目：赔付金额：声明及授权1.本人已仔细阅读《反保险欺诈提示》，确认上述所填内容、答案及与之有关的资料均为本人亲自提供。
2.上述各项内容、答案及与之有关的资料均完整并确实无误，本人并无隐瞒或遗漏。
3.本人授权任何医生、医院、诊所、保险公司、公安机关、任何公立或私立的组织单位，在任何时候均可以将有关被保险人的资料、报告或文件交给复星联合健康保险股份有限公司（以下简称“贵公司”）及其代表，此授权书的副本与正本具有同样效力。
意外健康保险索赔申请书
意外健康保险索赔申请书范文（通用6篇）申请人：朱xx，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市xx1号403房。
申请事项：请求中国xx公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。
事实与理由：20xx年1月29日18时10分，申请人朱xx驾驶粤xx73号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。
清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱xx驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条（一）项规定，是造成事故的'主要原因，负事故的主要责任。
二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。
三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。
事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。
申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。
事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。
伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。
健康保险理赔申请书范本
健康保险理赔申请书范本尊敬的保险公司：您好！我是贵公司的投保人，保单号为XXXXXXXXXXX。
在此，我向您提交一份健康保险理赔申请书，希望能得到您的关注和支持。
一、事故经过于XXXX年XX月XX日，我因突发疾病，被送往XXXX医院就诊。
经诊断，我患有XXXX病。
在治疗期间，我总共花费了XXXX元。
根据我国健康保险相关规定，我希望能获得贵公司的理赔支持。
二、理赔依据1. 投保单：我于XXXX年XX月XX日与贵公司签订了健康保险合同，保单号为XXXXXXXXXXX。
2. 身份证明：我已提供有效的身份证件，以证明我是贵公司的投保人。
3. 医院出具的病历资料：我已提供XXXX医院出具的病历资料，包括诊断书、住院记录、医疗费用清单等，以证明我确实患有XXXX病，并进行了相关治疗。
4. 医疗费用发票：我已提供医疗费用发票，金额为XXXX元，以证明我在治疗期间产生的实际费用。
三、理赔请求根据我国健康保险相关规定和贵公司保险合同的约定，我希望贵公司能尽快核实我的理赔申请，并按照合同约定支付我的医疗费用。
具体理赔金额为XXXX元，其中包括住院费用、药品费用、检查费用等。
四、承诺1. 我承诺所提供的信息真实、完整，无任何虚假陈述。
2. 我承诺在收到贵公司理赔款项后，不再就此次事故向贵公司提出任何索赔。
3. 我承诺在此次理赔过程中，遵守法律法规，服从贵公司的理赔决定。
五、联系方式为确保贵公司能尽快核实理赔申请，特此提供以下联系方式：联系电话：XXXXXXXXXXX联系地址：XXXXXXXXXXX邮编：XXXXXX敬请贵公司尽快核实并处理我的理赔申请，感谢您的关注和支持！此致敬礼！投保人：（签名）XXXX年XX月XX日。
申请保险申请书范本9篇
申请保险申请书范本9篇第1篇示例：保险申请书尊敬的保险公司：我是申请人（申请人姓名），现就我所购买的（被保险人姓名）在贵公司投保的（保险产品名称）进行保险申请。
为了个人及家庭的财产安全和身体健康，我真诚希望能够得到您公司的保险承保。
我向贵公司简单介绍一下我及被保险人的基本情况：我的年龄、职业、健康状况、家庭状况等；被保险人的关系、年龄、健康状况等。
在此依法声明：所提供的信息均属实、准确、完整。
我希望了解一下贵公司对被保险人的保险承保范围和保险费用是否有政策上的限制？是否会因为我们的个人情况而影响保险的承保？我对于保险产品的保障内容、保险期限、保险金额及保险责任等方面希望能够得到详细的说明。
希望贵公司能够在保险条款相关约定中提供详尽清晰的保险责任范围、理赔条件及理赔流程。
鉴于我对保险产品的保障内容和理赔流程等方面还存在一些疑问，我希望贵公司能够提供贴心的服务，协助我完整填写本次保险申请书，并在后期的保单交付、保单效力等相关事宜上提供一对一的咨询和服务。
我希望贵公司能够在合法合规的前提下，根据我及被保险人的实际情况对我们的保险申请进行公平、全面的审核，为我们提供一份贴心、专业、安全的保险保障。
感谢贵公司的阅读和关注，期待您的及时答复。
申请人签名：_______________ 日期：____________PS：如有需要可以联系我，我愿意配合提供相关的证明文件及个人资料。
（这里也可以填写联系方式，只是给对方参考，不要涉及隐私信息）第2篇示例：尊敬的保险公司：我是一名普通的职员，对车险、人寿险等保险产品有一定的需求。
我特向贵公司提出申请，希望能够购买适合我的保险产品。
以下是我个人的保险需求及申请的具体内容，希望贵公司能够审核并批准我的申请。
我想购买一份车险保险。
我拥有一辆价值10万元的私家车，希望能够购买全险，以保障车辆在意外事故中的损失。
我对保险金额和赔付比例有一定的期望值，希望贵公司能够根据我的需求给予合理的建议和保障。
健康保险理赔申请书
健康保险理赔申请书尊敬的保险公司：我是贵公司的客户，持有健康保险合同，今向贵司提出一份健康保险理赔申请书，希望得到您的帮助和支持。
我是在xxxx年xx月xx日购买的健康保险，并定期缴纳保费。
根据合同规定，在保险期限内，我有权享受理赔服务。
根据我目前的健康状况和医疗需求，我需要申请理赔以支付相关医疗费用。
一、基本信息1. 投保人信息：姓名：身份证号码：2. 被保险人信息：姓名：身份证号码：与投保人关系：3. 合同信息：保险合同号：保险产品名称：二、理赔事项根据我现阶段的医疗需求，我需要申请以下费用的理赔：1. 住院治疗费用：入院时间：出院时间：住院号：住院科室：住院医院名称：相关医疗费用明细：2. 门诊治疗费用：就诊时间：就诊科室：就诊医院名称：相关医疗费用明细：3. 特殊费用报销（如手术费、康复费等）：费用类型：发生时间：医疗机构名称：相关医疗费用明细：三、申请附言在此，我附上以下申请所需的文件和资料（原件及复印件）：1. 被保险人的身份证明文件（复印件）；2. 住院诊断证明书（原件）；3. 入院及出院记录（原件）；4. 商业保险发票（原件）；5. 医疗费用清单或相关医疗收据（原件）；6. 与本次理赔事项相关的其他文件及资料（如手术记录、检查报告等）；请保险公司尽快审核并处理我的申请，并将理赔款项转入我指定的银行账户：户名：开户行：银行账号：我希望贵公司能在收到我的申请后的15个工作日内完成审核及理赔操作，如需要补充材料或有任何问题，请及时与我联系。
感谢您对我的支持与关注，期待您的回复。
此致，投保人签名：日期：。
意外保险申请书7篇
意外保险申请书7篇第1篇示例：意外保险是一种可以为个人提供资金保障的保险产品，当不幸发生意外事故导致身体受伤或伤残时，意外保险可以为受益人提供一定的经济赔偿。
为了申请意外保险，需要填写一份申请书，以下是一份关于意外保险申请书的范文：尊敬的保险公司：我是申请人（请填写姓名），今致此申请书，希望能够购买贵公司的意外保险产品，以便在不幸意外发生时能够获得及时赔偿和帮助。
我理解意外保险的重要性，愿意支付相应的保险费用，保障自己和家人的生活安全。
作为申请人，我郑重声明以下事项：1. 本人愿意接受保险公司的调查和核实，提供所需的身体健康状况及相关资料。
2. 本人已仔细阅读意外保险的保险条款和责任免除条款，明白保险的保障范围和责任限制。
3. 本人愿意按照约定的保险费用，并按时足额缴纳保险费用。
4. 本人愿意遵守保险合同和保险公司的相关规定，配合保险公司进行理赔和相关手续处理。
5. 本人保证填写的相关信息真实准确，如有隐瞒或提供虚假资料，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：以上是一份关于意外保险申请书的范文，希望能够帮助申请意外保险的人们更好地了解申请流程和注意事项。
意外保险的购买可以为个人和家庭提供一定的经济保障，让人们在不幸意外发生时能够及时得到帮助和支持。
希望大家都能购买适合自己的保险产品，保障自己和家人的生活安全和幸福。
第2篇示例：意外保险是一种保险产品，旨在为投保人提供经济安全保障，在意外事件发生时能够得到一定的赔偿。
申请意外保险，是一种非常明智的决定，可以为自己和家人的未来提供保障。
以下是一份关于意外保险申请书的范本，可供参考：尊敬的保险公司：我是一名普通工薪族，平时工作辛苦，希望通过购买意外保险，为自己和家人提供一份经济安全的保障。
在此，我诚恳地向贵公司申请购买意外保险，希望能够得到您们的帮助和支持。
我选择购买意外保险的原因有以下几点：生活中意外事件难以预料，一旦发生意外，可能会给自己和家人带来巨大的财务困扰。
中国平安财产保险股份有限公司短期健康险和意外伤害保险理赔申请书授权委托书
授权委托书
中国平安财产保险股份有限公司
本人 (姓名) (身份证件号码)系单位(保单号)下所载之:囗被保险人囗被保险人之法定代理人囗指定受益人囗继承人囗其他
现根据贵公司规定全权委托先生/小姐(身份证件号码: )
在年月日至年月日持本授权人身份证件,以本人名义前往贵公司就本合同办理囗理赔囗给付申请囗退保申请囗退费申请囗代领保险金囗其他
受托人声明：
第一、受托人保证授权人的签名为亲笔签名，如有纠纷，受托人自愿承担相应责任；
第二、受托人在授权有效期内代为办理委托，严格遵循授权人的真实意愿，所实施的行为如超出授权范围，受托人自愿承担相应责任。
授权人签名：授权人证件号码：联系电话：
受托人签名：受托人证件号码：联系电话：
并委托中国平安财产保险股份有限公司
分公司(以下简称保险人)在
理赔案件结案后或给付办妥后将保险金转账至如下账户,转账给付汇总信息如下：
授权人声明：本被保险人(或经被保险人同意之委托代理人或其法定法定代理人)作为授权人，已仔细核对上述转账给付信息无误，并同意若发生下述情况时，由授权人自行承担责任：
1、若授权人所提供的授权书账号错误，而导致保险人无法转入或错误转入他人账号；
2、若授权人所提供的授权书账号由于非保险人或非银行原因被注销，导致转账给付失败；
3、若被保险人遗失转账账户后未及时通知保险人、并重新授权，导致保险人按遗失账号转入或转账给付失败；
授权人签章：投保单位签章：
证件号码：单位经办人签章：
联系电话：联系电话：
年月日年月日。
意健险理赔申请书
的单位和个人，均可将被保险人有关资料向阳光保险股份有限公司如实提供。
申请声明：
1. 本人已经详细阅读和认真填写了以上各项内容；
2. 本人同意自行承担因账户提供错误导致划账不成功的后果；
3. 本人声明以上填写内容真实详尽，并无重大遗漏，可作为理赔依据；
4. 本人授权阳光保险股份有限公司依据《医疗机构病历管理规定》的许可范围复印被保险人病历；
5. 本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构以及一切熟悉被保险人身体健康状况、就医情况、事故经过
事故地点
事故简要经过
事 事故目前状况
故 事故是否通知本公司 经
□是，请注明日期： 年 月 日
过 其它事故处理情况（请说明是否报公安/交警
/劳动或卫生部门处理；身故者是否检验死因）
申请和获得补偿情况（是否正在申请或已获 □是，请具体说明：
得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿） □否
申请人与被保险人关系
申请人联系电话
□否
1.申请人本人领取现金（申请人为一人时，领款时需要出示申请人证件；申请人 如属于保险责任， 为数人时还要同时提交《索赔及保险金领取协议书》）
保险金领取方式： 2.申请人本人要求通过银行转帐（申请人为数人时要同时提交《索赔及保险金领 取协议书》））
开户银行：
，户名：
账号：
3.委托（委托人需要出示本人证件和填写完整的《理赔授权委托书》）
意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书
被保险人姓名
性别
年龄
职业
身份证号
联系电话
手机
固定电话
单位名称
理赔通知送达地址
邮编
申请理赔事项
是否需要 理赔分割单
事故日期
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
故
经
过
事故日期
事故地点
事故简要经过
事故目前状况
事故是否通知本公司
□是，请注明日期：年月日□否
其它事故处理情况（请说明是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理；身故者是否检验死因）
申请和获得补偿情况（是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿）□是，请具体说明：□否申请人与被保险人关系
申请人联系电话
申请人（授权人）签字：
申请日期：
如属于保险责任，保险金领取方式：
1.申请人本人领取现金（申请人为一人时，领款时需要出示申请人证件；申请人为数人时还要同时提交《索赔及保险金领取协议书》）
2.申请人本人要求通过银行转帐（申请人为数人时要同时提交《索赔及保险金领取协议书》））
开户银行：，户名：
账号：
3.委托（委托人需要出示本人证件和填写完整的《理赔授权委托书》）
意外伤害保险和短期健康保险理赔申请书
被保险人姓名
性别
年龄
职业
身份证号
联系电话
手机固定电话
单位名称
理赔通知送达地址
邮编
申请理赔事项
□意外医疗□门诊医疗□住院医疗□住院补贴
□身故给付□残疾给付□重大疾病□其它事项
是否需要
理赔分割单
□是
□否(如需理赔单据复印件，请于理赔前自行复印，复印件经我司核对与原件一致后可予加盖理赔章)
理赔申请声明：
1.本人已经详细阅读和认真填写了以上各项内容；
2.本人同意自行承担因账户提供错误导致划账不成功的后果；
3.本人声明以上填写内容真实详尽，并无重大遗漏，可作为理赔依据；
4.本人授权阳光保险股份有限公司依据《医疗机构病历管理规定》的许可范围复印被保险人病历；
5.本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构以及一切熟悉被保险人身体健康状况、就医情况、事故经过的单位和个人，均可将被保险人有关资料向阳光保险股份有限公司如实提供。