保险理赔申请书范例
理赔诉求申请书模板范文(3篇)
六、联系方式
为确保理赔工作的顺利进行，特此提供以下联系方式：
联系人：[投保人姓名]
联系电话：[投保人联系电话]
电子邮箱：[投保人电子邮箱]
敬请贵公司予以关注，并尽快处理本次理赔事宜。感谢贵公司对我方投保的支持与关爱！
此致
2. 理赔依据
（1）保险单：[保险单号]。
（2）事故证明：[事故证明材料，如：医疗诊断证明、死亡证明、车辆维修发票等]。
（3）其他相关证明材料：[其他证明材料，如：户口本、身份证、驾驶证、行驶证等]。
四、理赔流程
1. 我方已按照贵公司规定的理赔流程，在事故发生后及时向贵公司报案，并提供了相关理赔材料。
姓名：[投保人姓名]
性别：[投保人性别]
身份证号码：[投保人身份证号码]
联系方式：[投保人联系电话]
2. 保险产品基本信息
保险产品名称：[保险产品名称]
保险金额：[保险金额]
保险期间：[保险期间]
保险期间起止时间：[保险期间起止时间]
保险责任：[保险责任概述]
3. 投保渠道
投保方式：[线上/线下]
投保渠道：[具体渠道，如：官方网站、手机APP、银行等]
- 事故现场照片
- 事故处理报告
- 医疗费用发票
- 车辆维修费用清单
- 其他相关证明材料
六、其他事项
1. 我方保证所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我方已按照贵公司要求，将相关证明材料邮寄至贵公司指定地址。
3. 如有疑问，我方将积极配合贵公司进行调查，并提供必要的协助。
3. 被保险人姓名：【被保险人姓名】
保险赔付申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的保险公司：我谨以此书向贵公司提出保险赔付申请，特此说明以下事项：一、申请人基本信息申请人姓名：________________________性别：________________________身份证号码：________________________联系电话：________________________联系地址：________________________二、保险合同基本信息1. 保险合同编号：________________________2. 保险合同签订日期：________________________3. 保险期限：________________________4. 保险金额：________________________5. 保险责任：________________________三、事故发生经过1. 事故发生时间：________________________2. 事故发生地点：________________________3. 事故发生原因：________________________4. 事故发生经过：________________________（请详细描述事故发生的过程，包括时间、地点、涉及人员、车辆、财产等。
）四、事故造成的损失情况1. 人身伤亡情况：（如有人员伤亡，请详细描述伤亡人员的基本信息、受伤情况、治疗情况等。
）2. 财产损失情况：（如有财产损失，请详细列出受损财产的名称、数量、购买价格、损失价值等。
）3. 其他损失情况：（如有其他损失，请详细说明损失的性质、原因、价值等。
）五、保险理赔申请事项1. 申请人请求贵公司赔付以下损失：（请详细列出申请赔付的损失项目，包括人身伤亡赔偿、财产损失赔偿、其他损失赔偿等。
）2. 申请人已履行以下义务：（请详细说明申请人已按照保险合同约定履行了哪些义务，如事故通知、索赔资料提交等。
）3. 申请人承诺以下事项：（请详细说明申请人承诺的事项，如真实、准确、完整地提供事故情况、赔偿要求等。
理赔申请书（共5则范文）
理赔申请书（共5则范文）第一篇：理赔申请书（共）理赔申请书（含资料调阅授权书）以下栏目请申请人填写：事故者姓名性别年龄身份证号码事故日期事故地点现状事故原因是否异地理赔□ 是□ 否申请类型□意外身故□ 疾病身故□ 意外残疾□ 疾病残疾□重大疾病□ 意外医疗□ 疾病医疗□ 其他事故详细经过：事故者是否在其他保险公司投保人身保险□是承保公司（）□ 否申请人姓名身份证号码联系电话联系地址邮政编码申请人身份□ 被保险人□ 指定受益人□ 法定受益人□ 受益人的监护人是否委托办理□ 是□ 否被委托人姓名联系电话被委托人身份□ 业务员（代码：营业区、部：）□ 家属□ 同事□ 朋友□ 律师□ 其他:领款方式：□ 现金□ 转帐□ 银行代付人民币开户行户主帐号外币开户行外币户主币种外币账号外币帐户类型□ 现钞□ 现汇声明：1.本人在理赔申请书上所填写内容详尽确实；2.同意平安健康保险股份有限公司向医疗及其他有关单位和个人调阅、摘抄、复印与本理赔申请相关的资料，本人愿承担由此产生的一切法律后果。
3.同意承担因帐号提供错误导致转帐不成功或因委托他人代领赔付金没有收到的，贵公司不承担责任。
申请人：****年**月**日以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。
保单号码：本公司现收到理赔申请材料如下：原件复印件原件复印件□保单凭证（）份（）份□医疗费收据（）份（）份□事故者身份证明（）份（）份□残疾鉴定报告（）份（）份□处方（）份（）份□疾病诊断书（）份（）份□医疗费结算明细表（）份（）份□受益人身份证明（）份（）份□病历、出院小结（）份（）份□居民死亡证明（）份（）份□受益人关系证明（）份（）份□病理、血液 X 光报告（）份（）份□丧葬、火化证明（）份（）份□授权委托书（）份（）份□意外事故证明（）份（）份□户口注销证明（）份（）份□代理人身份证明（）份（）份□银行存折（）份（）份□公司审批表（）份（）份□其它：提交人签名：日期：公司签收人：日期：理赔申请材料退件签收栏：签收人：日期：单证代码：000000N1D7P1 第一联：由公司留存第二篇：理赔申请书理赔申请书尊敬的保险公司：我儿子梁坤烨，三沙中心小学五年级学生，2014年11月6日下午上体育课时，跑步中不慎摔倒，造成右锁骨折，经三沙中心卫生院检查后并做了接骨手续，前后共用去人民币陆佰壹拾贰元陆角伍分（612.65元）。
理赔申请书怎么写(精选多篇)
理赔申请书怎么写(精选多篇)第一篇：保险理赔申请书保险理赔申请书中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××20__年×月×日第二篇：保险财产理赔申请书保险财产理赔申请书申请人：石台县美达竹木制品有限公司，住所地石台县占大镇占坡村法定代表人：丁学贵，公司经理。
保险理赔申请书
保险理赔申请书保险理赔申请书「篇一」中国平安保险公司：今有我子(女)________，是____________学校______年级参保学生，于___月___日，_______________________受伤，经________院诊断为____________，经治疗已痊愈，总计医药费______________元，现向平安保险公司申请理赔。
委托__________办理。
此致敬礼!申请人：__________年____月____日保险理赔申请书「篇二」被申请人：_________申请事项申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20__)民初字第号民事判决书及(20__)民四终字第号判决书。
事实和理由申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20__)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。
后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20__)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。
此致________ 人民法院申请人：___________________________年_________月_________日保险理赔申请书「篇三」申请人：xxx，男，生于xxxx年xx月xx日，汉族，初中文化，x县x镇x村x组人，居民身份证号xxxx，现长期居住在楼西x单元x室，电话xxx 务工单位：xxx有限公司。
法定代表人：xxx，电话xxxx组织机构代码证：xxx工地住所地：xxx申请请求：请洋县人力资源和社会保障局，依据申请人：xxx的请求，依法对申请人：xxx受伤认定为工伤。
申请的事实和理由：申请人：xxx于年月日和务工单位树堂农业发展有限公司鉴定了劳动合同两年，在该单位务工，岗位为销售大米，每月工资3400元。
保险索赔的申请书范文五篇
保险索赔的申请书范文五篇保险索赔的申请书范文1__保险公司 :我叫___,年龄_岁,所在学校____ .20__年_月 _日_时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈.在医院期间花费医药费____,因我办理贵司保险 ,(保险单号____,保险名____,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 .此致敬礼申请人 _____年__月__日保险索赔的申请书范文2申请赔偿人:吴清岛,男,_70年2月24日出生,汉族.住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲_7号.身份证号:________,电话:_____.被申请赔偿义务机关:南安市公安局,法定代表人:庄文斌.事实和理由:20__年,南安市福溪村被南安市列入拟建〝南安市行政中心〞,后改名〝市民中心〞.同时,对福溪村中甲.新山村民集体土地进行征用,村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内.(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井,并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水.)20__年6月间,由于征地需要,该机井被征用,福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜.经协商,双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元,并当场拟立补偿协议书一份,吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走.20__年8月间至20__年1月间,福溪村村委会要征用吴清岛的房屋,遭到吴清岛的拒绝.福溪村村委会为了教训吴清岛,伪造材料向南安市公安机关报案,举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元.20__年7月28日,吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留,理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元.事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款,协商当日,吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场,并不存在吴清岛敲诈勒索.诈骗村委会一事.申请事项:南安市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守,并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居.致吴清岛失去人身自由的权利,无法参与社会日常事务工作,让吴清岛一家失去主要的.经济来源.南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害!根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条,受害的公民.法人和其他组织有权要求赔偿.针对本案赔偿事实,吴清岛为本案受害公民,有权向南安市公安局申请赔偿.根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款,对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的,受害人有取得赔偿的权利.吴清岛被南安市公安局错误拘留8日(每日拘留24小时),因国家法定工作时间为每日8小时,故每拘留一日应按三日计算共24日,以及取保候审监居361日,两者共计385日.根据《国家赔偿法》,南安市公安局(赔偿义务机关)应予正视事实,赔偿吴清岛误工损失费每天_2.25元/日_385日(共62466元),赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元,名誉损失费5万元,南安市公安局应予赔偿吴清岛总计2_466元.此致南安市公安局申请人:_____年__月__日保险索赔的申请书范文3申请人:某某性别:_年龄:_岁身份证号:_3456789_3456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:_3456789被申请人:__公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤.现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级.诊断结论为:右手环指中节中部离断.功能完全丧失,右手中指开放伤.功能部分丧失.为玖级.遂请被申请人支付申请人如下费用:1.一次性工伤医疗补助金.标准为离岗前10个月的本人工资.2.一次性伤残就业补助金.标准为离岗前8个月的本人工资.3.一次性伤残补助金.标准为玖级伤残为9个月的本人工资.共计27个月,田莉的离岗前平均工资为_00元.共计金额为4_00元整.申请人:___日期:20__年_月__日保险索赔的申请书范文4___保险公司:我叫__,男,身份证号码是:_________系_县_镇_村五组村民,是_中学九年级学生__(男,身份证号码是:_________,__年_月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人__在__医院被确诊患___病,经多方医治无效,于__年_月_日死亡.今委托被保险人__的母亲__,女,系_县__镇__村五组村民,身份证号码:_________, 办理被保险人__的保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人:__保险索赔的申请书范文5北京__货运有限责任公司:20__年_月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘_(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收.设备于200_年_月_日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输.装卸不当,造成设备和包装破损.此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任.我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 _00.00温室:合页部分及四个边角破裂 _00.00横梁:中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 _00.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可.有相应技术能力和修理设施.设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用.7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理.恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知.顺祝商祺!北京____有限责任公司20__年_月_日保险索赔的申请书范文。
保险理赔申请书（精选5篇）
保险理赔申请书保险理赔申请书（精选5篇）现今社会公众的追求意识不断提升，用到申请书的地方很多，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。
写起申请书来就毫无头绪？下面是小编收集整理的保险理赔申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。
保险理赔申请书篇1联系电话：xx被申请人：x市烹饪专科培训学校，地址：x市x路x号，代表人：x，该学校校长。
联系电话：xxxx。
申请人与被申请人因劳动争议一案，经x省x市中级法院(20xx)x 市中法民一终字第xx号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。
执行请求一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资xxx元;二、依法强制被申请人支付申请人会费xx元;三、依法强制被申请人为申请人补交x年x月x日至x年x月x日的.社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。
四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。
申请人：XXX时间：20XX年X月X日保险理赔申请书篇2我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXX。
20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号XX，保险名XXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
申请人：XXX时间：20XX年X月X日保险理赔申请书篇3申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX联系电话：XXX住址或单位:XXXX请求事项请求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXX 元。
事实与理由申请人与XXX于20XX年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
申请人：XXX时间：20XX年X月X日保险理赔申请书篇4申请事项：支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。
保险理赔申请书（精选28篇）
保险理赔申请书（精选28篇）保险理赔篇1保险公司：我叫，年龄X岁，所在学校.________年____月____日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.此致敬礼申请人________年____月____日保险理赔申请书篇2保险公司：我叫，年龄X岁，所在学校.________年____月____日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，（保险单号，保险名，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.此致敬礼申请人：_________日期：_________年____月____日保险理赔申请书篇3申请人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，汉族，住__________市__________路358号，系__________建筑工程有限公司职工。
委托代理人：_________________，__________律师事务所律师。
联系电话_____________请求事项：_________________请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：______________________年_____月_____日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在__________施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。
申请人当即被送往__________人民医院治疗，医生诊断为：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。
在__________人民医院住院治疗257天，于_____年_____月_____日出院并转往__________附属医院继续接受治疗，直至_____年_____月_____日好转出院，出院诊断为：_________________尿道断裂术后、骨盆骨折、等。
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保险理赔申请书范例
理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。
那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。
保险理赔申请书篇一XX保险公司
我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理
此致
申请人XXX
年月日
保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司：
200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货
的违约责任。
我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度费用(元)
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00
温室：合页部分及四个边角破裂3010.00
横梁：中间部分压损800.00
电机上罩50.00
包装箱450.00
修理设备运输费400.00
设备修理人工费1200.00
费用合计6100.00
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。
7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
北京XXXX有限责任公司
200X年X月X日
保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。
住所：xx县人民路东段。
电话：6536988，邮政编码：467400。
法定代表人姓名：赵xx.性别：男。
职务：社主任。
赔偿义务机关名称：xx县国家税务局。
地址：xx县人民路东段。
法定代表人姓名：李xx，职务：局长。
赔偿请求的具体内容：
1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元;
2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。
申请赔偿的事实根据和理由：
贵局20XX年6月22日做出[20XX]x国税处字第012号税务处理决定书，并于20XX年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。
申请人不服该具体行政行为，20XX年12月11日向xxx市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20XX年2月11日做出了x国税复决字[20XX]第3号税务行政复议决定书，决定“撤销xx县国税局于20XX年6月22日做出的20XX]x国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。
”为保护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国税收征收管理法》(20XX年5月1日实施)第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。
此致
xx县国家税务局
赔偿请求人xx县城关农村信用合作社
二○xx年十二月十六日保险理赔申请书。