病案规范化管理 ppt课件
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病案管理制度ppt课件
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病案管理突发事件应急预案
❖ 二、工作原则 （一）病案优先。面临其他财产损失和病案安全的选择时， 要把保障病案的安全作为自然灾害紧急处置的首要任务，最 大限度地减少自然灾害对病案材料的影响。 （二）以防为主。把突发事件预防作为病案安全工作的中心 环节和主要任务，完善工作机制，强化安全管理，完善防范 手段，建立安全预报机制，提高对自然灾害的紧急处置能力。
（三）强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉自 己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等， 真正做到责任到人，措施到位，方法得力。
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病案管理突发事件应急预案
（四）完善抢险救灾器材配置，保障后勤供 给。消防器具应每年检查（更换）一次，保 证消防通道畅通。 （五）建立病案安全检查制度，把安全工作 的重点从事后处理转到事前防范上来，树立 预防重于抢险的思想。库房管理人员应对库 房安全情况进行检查，加强对重点部位的检 查，发现问题和隐患要及时整改。
实习医师和进修医师所借病案，分别由其带教医 师和负责医师负责病案的保管和归还。
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病案借阅登记制度
❖ 四、借阅期限：书写再入院记录所借病案应在7天 内归还；进行科研、教学的应在一个月内归还；职 称晋升的应在材料返回院人事科后马上归还。
❖ 五、借阅人保管责任： （一）不得随意拆散损坏、抽张减页。 （二）不得随意转借他人，不得泄露患者隐私。 （三）防止他人复印、蓄意修改。一旦因保管不善 出现的法律纠纷，由借阅人负责，医院视具体情节 作相应处理。 （四）不得遗失病案，遗失将追究借阅人的责任
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9
住院病历保密制度
❖ 1．病历在病房会诊、检查、治疗等各种医疗活动 时，须由病房医护人员传送病历，禁止病人接触病 历。
新二级医院评审标准解读病案管理ppt课件
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
2.5病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《 病历书写基本规范》。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
1.1按照《医疗机构病历管理规定》等 有关法规、规范的要求，设置病案科/ 室，由具备专门资质的人员负责病案 质量管理与持续改进工作。配设相应 的设施、设备与人员梯队。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
【C】 1.保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。 （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包
存放或远距离存放（委托存放）。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。 【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。 2.病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进
应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应
、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案 首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 主管职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续 改进有成效。
《病案管理课件》
随着医疗信息化的普及和发展，病案管理将迎来新的发展机遇： 信息化建设将进一步推动病案管理的智能化和自动化，提高工作效率，减少人工操作。 病案数据的互联网共享将带来更全面的医疗资源共享和医学研究合作。
• 记录医疗过程、诊断、 治疗等关键环节。
准确性
• 确保病案中的数据和事 实准确无误。
• 避免错误的诊断、治疗 记录。
一致性
• 在不同部门内保持病案 记录的一致性。
• 避免不一致的诊断和治 疗方案。
病案质控的监测和评价
数据分析
质量控制
利用统计工具和方法对病案数据 进行分析，发现问题和改进方向。
制定质量控制标准和流程，对病 案质量进行监测和评价。
评估与反馈
定期对病案管理工作进行评估和 反馈，持续优化管理流程。
病案管理中的隐私保护
保护患者的隐私是病案管理中的重要任务，确保患者个人信息的安全和保密。 医疗机构需建立隐私保护政策，加强技术和管理手段，严格控制病案的访问和使用。
医疗事故与病案管理
病案管理在医疗事故的预防和处理中起着重要作用。以下是一些关键要点： 1. 及时记录医疗过程和细节，方便事故发生后的调查分析。 2. 规范治疗流程和操作，减少医疗事故的发生。 3. 建立医疗事故管理制度，及时报告和处理医疗事故。
病案管理的信息化建设
信息化建设可以提高病案管理的效率和质量，以下是一些关键措施： • 使用电子病历系统进行病案记录和管理。 • 建立在线病案查询和管理平台，方便医务人员和患者查询病案信息。 • 推广使用标准化的病案编码和数据交换标准。
病案管理的法律责任与安全
病案管理涉及众多患者的个人隐私和医疗利益，医疗机构有法律责任保障病 案的安全和合规：
《病案管理课件》
病案管理是医疗机构中非常重要的一环。本课件将详细介绍病案管理的意义、 流程、质量管理要点以及信息化建设等方面的内容。
• 记录医疗过程、诊断、 治疗等关键环节。
准确性
• 确保病案中的数据和事 实准确无误。
• 避免错误的诊断、治疗 记录。
一致性
• 在不同部门内保持病案 记录的一致性。
• 避免不一致的诊断和治 疗方案。
病案质控的监测和评价
数据分析
质量控制
利用统计工具和方法对病案数据 进行分析，发现问题和改进方向。
制定质量控制标准和流程，对病 案质量进行监测和评价。
评估与反馈
定期对病案管理工作进行评估和 反馈，持续优化管理流程。
病案管理中的隐私保护
保护患者的隐私是病案管理中的重要任务，确保患者个人信息的安全和保密。 医疗机构需建立隐私保护政策，加强技术和管理手段，严格控制病案的访问和使用。
医疗事故与病案管理
病案管理在医疗事故的预防和处理中起着重要作用。以下是一些关键要点： 1. 及时记录医疗过程和细节，方便事故发生后的调查分析。 2. 规范治疗流程和操作，减少医疗事故的发生。 3. 建立医疗事故管理制度，及时报告和处理医疗事故。
病案管理的信息化建设
信息化建设可以提高病案管理的效率和质量，以下是一些关键措施： • 使用电子病历系统进行病案记录和管理。 • 建立在线病案查询和管理平台，方便医务人员和患者查询病案信息。 • 推广使用标准化的病案编码和数据交换标准。
病案管理的法律责任与安全
病案管理涉及众多患者的个人隐私和医疗利益，医疗机构有法律责任保障病 案的安全和合规：
《病案管理课件》
病案管理是医疗机构中非常重要的一环。本课件将详细介绍病案管理的意义、 流程、质量管理要点以及信息化建设等方面的内容。
病案科的组织与规范化管理
制定改进目标
根据病案质量评估结果，制定具体的改进目标， 如提高病案完整性、准确性等。
监测与评估
对改进措施的实施情况进行监测与评估，确保改 进目标的实现。
ABCD
实施改进措施
针对改进目标，制定具体的改进措施，如加强医 护人员培训、优化病案管理流程等。
总结与反馈
对改进计划进行总结与反馈，总结经验教训，持 续优化病案质量。
病案科办公室
负责病案科内部的行政事务， 包括人员管理、财务管理等。
病案管理人员
应具备医学专业知识、档案管 理知识以及良好的沟通能力和
服务意识。
03
病案科的管理制度与流程
病案的收集与整理
01
总结词：确保病案完整性
02
详细描述：病案科工作人员需按照规定的时间、地点和方式，对临床 科室提交的病案进行收集，确保病案的完整性。
人员配置
根据病案科的工作量和业务需求，合 理配置病案管理人员数量。
病案管理人员应具备相应的专业知识 和技能，能够胜任病案的收集、整理、 归档、借阅等工作理政策、标准 和规范，监督病案管理工作的
执行情况。
病案室
负责病案的日常管理，包括病 案的收集、整理、归档、借阅 等。
03
总结词：分类整理
04
详细描述：收集后的病案需按照一定的分类规则进行整理，如按患者 姓名、按疾病类型、按科室等，以便于后续的管理和检索。
病案的保管与存档
总结词：安全存储 总结词：电子化管理
详细描述：病案应存放在干燥、通风、防潮、防 虫的库房中，并定期检查库房环境，确保病案的 长期保存。
详细描述：随着信息技术的发展，病案的电子化 管理已成为趋势。电子病案具有存储密度高、检 索速度快、易于备份等优点，可以提高病案的管 理效率。
病案首页的规范化管理ppt课件
未来发展趋势预测
信息化技术的应用
随着医疗信息化技术的不断发展， 电子病案首页将逐步取代纸质病 案首页，实现信息的实时更新和 共享。
智能化辅助诊断
借助人工智能、大数据等技术，对 病案首页信息进行深度挖掘和分析， 为医生提供更加精准的诊断和治疗 建议。
跨学科合作与交流
加强医学、信息学、管理学等多学 科的合作与交流，共同推动病案首 页规范化管理的进步与发展。
加强医疗监管
规范化的病案首页管理有助于医院管理部门对医疗过程进 行全面监管和评估，及时发现问题并采取措施加以改进。
促进医院信息化建设
病案首页作为医院信息化建设的重要组成部分，其规范化 管理有助于提高医院信息化水平，推动医院管理向精细化、 智能化方向发展。
相关法规与标准解读
《医疗机构病历管理规定》
该规定明确了医疗机构病历管理的基本要求，包括病历的建立、保管、借阅与复制、封存 与启封、保存等，为病案首页的规范化管理提供了法律依据。
信息系统普及程度
目前大部分医院已经建立了病案 首页信息化管理系统，实现了电 子化管理。
发展趋势
未来医院将更加注重信息系统的 升级和完善，实现与其他系统的 互联互通，提高数据共享和利用 效率。
信息技术在填写、审核等环节应用
填写环节
通过信息技术手段，实现病案首页的自动填写和辅助填写，减少手工录入错误。
避免重复性工作方法
使用信息化手段
通过电子病历系统实现自动提取、核对信息等功能，减少人工操作失误。
避免重复性工作方法
加强培训和监督 对医护人员进行定期培训，提高其对病案首页重要性的认识和填写能力。
设立监督机制，定期对病案首页填写质量进行检查和评估。
05
质量监控与持续改进策略
规范病案管理推进DRG付费(课堂PPT)
发症不能作为主要诊断
♦导致死亡的疾病（首页）与死亡的根本原因（死亡上报）区分
错误主要诊断 脓毒性休克
高钾血症
正确主要诊断 金黄色葡萄球菌败血症
慢性肾功能衰竭失代偿期
创伤性脑疝 心源性休克
颅脑闭合性损伤 急性下壁心梗
16
主要诊断的选择
♦关于术后的诊断：常规不作为主要诊断
1、 仅用于前次出院后无任何症状、体征，本次住院没有任何阳性发现的常规术后随 诊，编码为术后随诊检查，反之按照新的疾病重新诊断
■急性冠脉综合征的诊断
2018-12-17
29
19
主要诊断的选择
急性心梗分类： ST段弓背向抬高性（部位）心梗； 非ST段抬高性心梗（肌钙蛋白心肌酶增高的）
急性心梗的分期 超急性期：心梗发生后数分钟后，表现心内膜下心肌缺血 急性期：心梗后数小时或数日，可以持续到数周，ST段弓背向上抬高
以及 缺血的T波倒置 亚急性期：心梗后数周到数月，ST段逐渐恢复，缺血的T波倒置逐渐
2、 一般作为其他诊断说明患者的状态 该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断，
入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断
出院诊断 主要诊断：甲状腺癌术后（不准确）
其他诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌
手术名称 双侧颈部淋巴结区域清扫术
17
主要诊断的选择
冠心病系列诊断
恶性肿瘤 1、针对恶性肿瘤手术和活检的 2、住院仅进行恶性肿瘤常规化疗、放疗的 3、针对恶性肿瘤的某一并发症进行治疗的 4、针对恶性肿瘤以外其他疾病进行治疗的 5、仅针对恶性肿瘤患者进行一般对症治疗的 6、仅针对继发肿瘤进行治疗的 7、恶性肿瘤临终患者，仅进行终末期维持性存在 陈旧期：出现在心梗3-6个月之后或更久
♦导致死亡的疾病（首页）与死亡的根本原因（死亡上报）区分
错误主要诊断 脓毒性休克
高钾血症
正确主要诊断 金黄色葡萄球菌败血症
慢性肾功能衰竭失代偿期
创伤性脑疝 心源性休克
颅脑闭合性损伤 急性下壁心梗
16
主要诊断的选择
♦关于术后的诊断：常规不作为主要诊断
1、 仅用于前次出院后无任何症状、体征，本次住院没有任何阳性发现的常规术后随 诊，编码为术后随诊检查，反之按照新的疾病重新诊断
■急性冠脉综合征的诊断
2018-12-17
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主要诊断的选择
急性心梗分类： ST段弓背向抬高性（部位）心梗； 非ST段抬高性心梗（肌钙蛋白心肌酶增高的）
急性心梗的分期 超急性期：心梗发生后数分钟后，表现心内膜下心肌缺血 急性期：心梗后数小时或数日，可以持续到数周，ST段弓背向上抬高
以及 缺血的T波倒置 亚急性期：心梗后数周到数月，ST段逐渐恢复，缺血的T波倒置逐渐
2、 一般作为其他诊断说明患者的状态 该病例为甲状腺癌淋巴转移需再次手术入院，不应将“甲状腺癌术后”作为主要诊断，
入院理由、与手术一致的疾病才是主要诊断
出院诊断 主要诊断：甲状腺癌术后（不准确）
其他诊断： 颈部淋巴结继发性乳头状癌
手术名称 双侧颈部淋巴结区域清扫术
17
主要诊断的选择
冠心病系列诊断
恶性肿瘤 1、针对恶性肿瘤手术和活检的 2、住院仅进行恶性肿瘤常规化疗、放疗的 3、针对恶性肿瘤的某一并发症进行治疗的 4、针对恶性肿瘤以外其他疾病进行治疗的 5、仅针对恶性肿瘤患者进行一般对症治疗的 6、仅针对继发肿瘤进行治疗的 7、恶性肿瘤临终患者，仅进行终末期维持性存在 陈旧期：出现在心梗3-6个月之后或更久
病案管理 PPT课件
三、标准解读与电子病历
电子病历中出现的比较典型的问题
电子病历书写问题
●
原始资料录入有差错
●
●
记录不完整、缺签名等
过度依赖电子病历模版，缺乏个体特征的纪录，造成病历内容雷同 ● 电子病历书写过程中，滥用拷贝功能，不认真核实相关内容 电子病历管理问题
●
不按规定程序复制、修改 不在规定的时间内完成相应的病案记录； 术前电子病案不及时、出院病历资料打印不全； 纸质病案与电子病案并存期的管理问题。
13
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谢谢!
14
⑹ 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实 验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、 升级时，应当确保原数据的继承与使用 ⑺ 电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历 的法律效应生效之前以纸质病历为主。
⑻ 电子病历的复印复制与纸质病历的复印复制管理相同。医疗机 构应当在电子病历纸质版上加盖证明印记或提供已锁定不可更 改的电子版。 ⑼ 各医院在实施电子病历中要严格按照卫生部关于《电子病历基 11 本规范》（试行）的要求执行并制定相关电子病历管理细则。
⑶ 门诊电子病历中的门（急）诊病历以接诊医师录入确认即为归 档，归档后不得修改。、 ⑷ 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归 档，归档后由病案信息科统一管理。
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三、标准解读与电子病历
⑸ 归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质 版本必须采用激光打印机，全院统一格式（规格A4，重量不低 于70克的纸张，设装订线）字体、字号及排版格式以左边顶边 为准（书本式）。
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●
●
●
三、标准解读与电子病历
对策 提高人员素质 规范行为准则 严格奖罚
病案质量管理课件
医疗机构承担举证责任
在医疗纠纷中，医疗机构应当承担证明其医疗行为合法、无过错的举证责任。医疗机构可 以通过提供完整的病案资料，证明其诊疗行为的合理性和合法性。
患者提供相关证据
患者也可以提供与医疗纠纷相关的证据，如就诊记录、缴费凭证、证人证言等。这些证据 可以支持或反驳医疗机构的观点，影响纠纷的解决结果。
整理
按照规定分类、排序，便于后续 处理和检索。
病案的编码与分类
编码
采用国际通用的疾病和手术操作分类方法，对病案进行编码。
分类
根据编码结果，将病案归类到相应的疾病和手术操作类别中。
病案的存储与保管
存储
建立电子和纸质存储系统，确保病案 数据安全、可靠。
保管
定期备份、维护存储系统，防止数据 丢失或损坏。
收集患者对病案质量的 意见和建议，作为改进
的依据和参考。
医护人员对所负责的病 案进行自查和互查，提
高病案质量。
病案质量改进的措施
培训教育
加强医护人员的病案书写和档 案管理培训，提高病案质量意识。
制定标准
制定病案书写和管理规范，明 确病案内容、格式和要求。
奖惩机制
建立病案质量奖惩机制，对优 秀病案进行奖励，对存在问题 的病案进行整改和处罚。
病案质量管理课件
目 录
• 病案质量概述 • 病案质量管理流程 • 病案质量监控与改进 • 病案质量与医疗纠纷 • 病案质量的法律法规与伦理问题 • 病案质量管理的未来发展
contents
01
病案质量概述
病案质量的定义
01
02
03
病案质量定义
病案质量是指病案信息的 准确性、完整性、及时性 和规范性，以及病案管理 工作的效率和服务水平。
在医疗纠纷中，医疗机构应当承担证明其医疗行为合法、无过错的举证责任。医疗机构可 以通过提供完整的病案资料，证明其诊疗行为的合理性和合法性。
患者提供相关证据
患者也可以提供与医疗纠纷相关的证据，如就诊记录、缴费凭证、证人证言等。这些证据 可以支持或反驳医疗机构的观点，影响纠纷的解决结果。
整理
按照规定分类、排序，便于后续 处理和检索。
病案的编码与分类
编码
采用国际通用的疾病和手术操作分类方法，对病案进行编码。
分类
根据编码结果，将病案归类到相应的疾病和手术操作类别中。
病案的存储与保管
存储
建立电子和纸质存储系统，确保病案 数据安全、可靠。
保管
定期备份、维护存储系统，防止数据 丢失或损坏。
收集患者对病案质量的 意见和建议，作为改进
的依据和参考。
医护人员对所负责的病 案进行自查和互查，提
高病案质量。
病案质量改进的措施
培训教育
加强医护人员的病案书写和档 案管理培训，提高病案质量意识。
制定标准
制定病案书写和管理规范，明 确病案内容、格式和要求。
奖惩机制
建立病案质量奖惩机制，对优 秀病案进行奖励，对存在问题 的病案进行整改和处罚。
病案质量管理课件
目 录
• 病案质量概述 • 病案质量管理流程 • 病案质量监控与改进 • 病案质量与医疗纠纷 • 病案质量的法律法规与伦理问题 • 病案质量管理的未来发展
contents
01
病案质量概述
病案质量的定义
01
02
03
病案质量定义
病案质量是指病案信息的 准确性、完整性、及时性 和规范性，以及病案管理 工作的效率和服务水平。
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▪ 无门（急）诊病历档案的，由病人保管
15年
我院门诊病历患者保管
急诊病历医院保管
2020/10/28
5
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
2020/10/28
6
二、病案管理
病案的重要性：
举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
▪ 16：40：再次说服家属，遭拒绝。
▪ 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降， 意识模糊。
2020/10/28
8
2020/10/28
9
2020/10/28
10
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17：05：家属拒签。 ▪ 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导， 提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整
联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 ▪ 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 ▪ 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 ▪ 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 ▪ 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19：25：孕妇心电图呈直线。
病案规范化管理
医务部
病案管理科
2020/10/28
1一Leabharlann 病案的基本概念▪ 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、 住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，
单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
列，对各项记录应再次检查、整理、装订。
2020/10/28
18
病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述
国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释
疾病诊断的书写与主要情况选择
2020/10/28手术操作分类
2020/10/28
11
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； ▪ 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ ▪ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
2020/10/28
12
举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
2020/10/28
7
丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。
▪ 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好 手术室，并叫来了麻醉师。
▪ 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
2020/10/28
13
就医疗机构而言，在参加
医疗损害赔偿诉讼中，如果需
要证明自己的医疗行为没有过
错、医疗行为与损害后果没有
直接的因果关系，最直接、最
方便、最有效的证据资料就是
医疗机构在医疗行为过程中依
法形成的病历等医疗文件
2020/10/28
14
各类人员与病案的关系
医院管理者：组建病案科室，人财物方面支 持，监督病案管理工作，协调关系
2020/10/28
2
精品资料
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料，进行归纳分析，整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
2020/10/28
4
医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门（急）诊病历
▪ 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机 构保管
医师：准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件，详细记录诊 治过程
护士：准确、完整、及时采集记录护理信息， 协助管理门急诊及病房病历，书写护理病 历
2020/10/28
15
各类人员与病案的关系
医技人员：及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果，并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员：收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
19
三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类ＩＣ C Ｄ10 与 手术操 B 作分类 ＩＣＤ 9-ＣＭ- B 3，对出 院病案 A 进行分 类编码。 A （★）
A
C
C
建立出院
C
病案信
息的查
询系统。 B
（★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
病人：提供真实可靠的病情描述，爱护 病案材料，不能私自保存病案
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病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
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病案资料库
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病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 ： 病案管理科对出院病案必须按规定次序排
15年
我院门诊病历患者保管
急诊病历医院保管
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医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
住院病历
▪ 由医疗机构保管 ▪ 住院期间，科室保管； 出院后，病案管理科
保管
住院病历保管时间不少于30年
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二、病案管理
病案的重要性：
举证倒置的必然要求：病历是目前医疗机构拥有的最直接证据。 医疗保险支付的依据：主要是医疗保障保险和商业保险理赔的重 要参考依据。 医疗质量的具体体现：医疗核心制度、医疗收费价格、医疗水平 等的体现。 医学、教学和科研的资料：临床医学研究和医学教学的材料。 医院管理的信息：单病种费用、药品比例、术前占床天数等。
▪ 16：40：再次说服家属，遭拒绝。
▪ 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降， 意识模糊。
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丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 ▪ 17：05：家属拒签。 ▪ 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即
2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。
1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导， 提高编码质量。
1．编码员编码准确性不断提高。
2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整
联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 ▪ 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 ▪ 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 ▪ 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 ▪ 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 ▪ 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 ▪ 19：25：孕妇心电图呈直线。
病案规范化管理
医务部
病案管理科
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1一Leabharlann 病案的基本概念▪ 病历：医务人员在医疗活动过程中形成的文字、 符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人 员诊断治疗行为的资料的总和。
▪ 病案：病历一旦交到病案管理科，并经病案管理 人员整理后即成为病案。是患者在门（急）诊、 住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机 构分类保存的各类病历及与病历有关的资料。
信息。 1．查询系统资料完整、功能完善。（1）根据病案首页内容的任意项目，
单一条件查询住院患者的病案信息。（2）根据病案首页内容的两个或 两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。
列，对各项记录应再次检查、整理、装订。
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病案管理科工作流程及内容 ▪ 病案编码
国际疾病分类概述
国际疾病分类(ICD-10)的编排结构 国际疾病分类基本概念 国际疾病分类编码操作方法 肿瘤(C00-D48)的编码及难点解释
疾病诊断的书写与主要情况选择
2020/10/28手术操作分类
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丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 引发思考
▪ 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； ▪ 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； ▪ 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ ▪ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。
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举证不能
▪ 医疗机构病案灭失 ▪ 病历存在缺陷，被患方证明病历虚假 ▪ 内容记载不全 ▪ 内容记载有误
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丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论
▪ 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她 的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。
▪ 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好 手术室，并叫来了麻醉师。
▪ 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手 术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝阳医 院、区卫生局、市卫生局。
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就医疗机构而言，在参加
医疗损害赔偿诉讼中，如果需
要证明自己的医疗行为没有过
错、医疗行为与损害后果没有
直接的因果关系，最直接、最
方便、最有效的证据资料就是
医疗机构在医疗行为过程中依
法形成的病历等医疗文件
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各类人员与病案的关系
医院管理者：组建病案科室，人财物方面支 持，监督病案管理工作，协调关系
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精品资料
一、病案的基本概念
病历书写是医务人员对通过问诊、查 体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医 疗活动获得的资料，进行归纳分析，整 理形成的记录行为
包括门、急诊病历和住院病历
分为医疗病历和护理病历两大类
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医疗机构病历管理规定
▪ 病历保管
门（急）诊病历
▪ 医疗机构有门（急）诊病历档案的，医疗机 构保管
医师：准确、完成、及时采集病人健康信息 及具有法律作用的签字文件，详细记录诊 治过程
护士：准确、完整、及时采集记录护理信息， 协助管理门急诊及病房病历，书写护理病 历
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各类人员与病案的关系
医技人员：及时、完整、准确采集检查、 治疗过程及结果，并传送给适合地点 和指定人员
病案管理人员：收集、分类、整理、加 工、统计、保管并提供信息服务
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三级综合医院评审（等级医院评审）实施细则
4.27.5.1 4.27.5.2
C
采用卫生 部 发布的 C 疾病分 类ＩＣ C Ｄ10 与 手术操 B 作分类 ＩＣＤ 9-ＣＭ- B 3，对出 院病案 A 进行分 类编码。 A （★）
A
C
C
建立出院
C
病案信
息的查
询系统。 B
（★）
1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
病人：提供真实可靠的病情描述，爱护 病案材料，不能私自保存病案
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病案管理科工作流程及内容
▪ 结构组成
病案整理装订组
病案复印组
病案编码组
病案质控组
病案统计办公室
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病案资料库
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病案管理科工作流程及内容
▪ 病案收集、排序、整理、装订
住院期间病案排列次序
出院后病案排列次序 ： 病案管理科对出院病案必须按规定次序排