个案护理模板
护理个案范文
护理个案范文篇一：护理个案_外科 2护理个案床号：26 姓名：刘明明性别：男出生地：淮南年龄：37岁民族：汉单位：无婚姻：已婚职业：农民家庭住址：淮南潘集区杨圩村【主诉】右腹股沟肿块1月【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。
一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。
患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查T:36.8℃P:80次/分R:16次/分BP：130/80mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。
皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】右腹股沟斜疝【诊断依据】1、右腹股沟肿块1月2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
个案护理模板
个案护理模板概述个案护理是指为特定患者提供全面、个性化的医疗护理服务。
本模板旨在提供一个用户友好、易于理解的个案护理模板，以帮助护士和医生记录和管理患者的相关信息。
患者基本信息•姓名：•年龄：•性别：•身高：•体重：•血型：主要诊断•主要诊断：•相关病史：护理目标1.目标1：（例如：缓解疼痛）–具体措施1：（例如：给予合适的镇痛药物）–具体措施2：（例如：提供舒适的环境）–评估方法：（例如：记录患者自述疼痛程度）2.目标2：（例如：促进伤口愈合）–具体措施1：（例如：定期更换敷料）–具体措施2：（例如：提供营养支持）–评估方法：（例如：观察伤口愈合情况）3.…护理计划1. 生活方式管理•饮食：–饮食要求：（例如：低盐、低脂饮食）–饮食计划：（例如：提供三餐和两个小吃时间，控制饮食摄入量）•运动：–运动要求：（例如：适度运动）–运动计划：（例如：每天散步30分钟）•睡眠：–睡眠要求：（例如：保证充足的睡眠时间）–睡眠计划：（例如：提供安静的环境，避免噪音干扰）2. 药物管理•药物名称：•剂量：•频率：•给药途径：•注意事项：3. 疼痛管理•疼痛评估工具：•预期目标疼痛程度：•疼痛管理方法：–方法1：•具体措施1：•具体措施2：–方法2：•具体措施1：•具体措施2：4. 检查和治疗•检查项目1：–检查时间和频率：–相关注意事项：•治疗项目1：–治疗时间和频率：–相关注意事项：5. 心理支持•心理评估结果：•心理支持方法：–方法1：•具体措施1：•具体措施2：–方法2：•具体措施1：•具体措施2：6. 家庭护理指导•家庭护理指导内容1：•家庭护理指导内容2：护理评估•评估项目1：（例如：疼痛程度）–评估时间和频率：（例如：每4小时记录一次）–评估结果及处理方法：•评估项目2：（例如：伤口情况）–评估时间和频率：（例如：每天更换敷料时记录一次）–评估结果及处理方法：结束语以上是个案护理模板的基本内容，具体的护理计划和护理评估可以根据患者的具体情况进行调整和补充。
个案护理案例总结范文
一、案例背景患者，男性，56岁，因突发急性心肌梗死入院治疗。
入院时，患者表现为剧烈胸痛、出汗、恶心、呕吐等症状。
经过初步检查，诊断为急性心肌梗死。
患者入院后，由我负责进行个案护理。
二、护理措施1. 病情观察（1）严密观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等，发现异常情况及时报告医生。
（2）观察患者胸痛症状的变化，了解疼痛性质、部位、持续时间等，以便及时调整治疗方案。
（3）观察患者用药后的反应，如药物是否达到预期效果，有无不良反应等。
2. 生命支持（1）建立静脉通路，确保患者用药及时、准确。
（2）根据医嘱给予患者抗血小板、抗凝、硝酸酯类药物，以改善心肌缺血、预防血栓形成。
（3）给予患者吸氧，提高血氧饱和度。
3. 心理护理（1）与患者进行有效沟通，了解其心理需求，给予心理支持和安慰。
（2）指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，减轻焦虑、紧张情绪。
（3）鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
4. 生活护理（1）协助患者进行日常生活活动，如进食、个人卫生等。
（2）指导患者进行床上活动，预防压疮、血栓等并发症。
（3）做好患者饮食指导，给予低脂、低盐、高纤维饮食。
5. 出院指导（1）向患者及家属讲解疾病相关知识，提高其对疾病的认识。
（2）指导患者按时服药、复查，了解病情变化。
（3）提醒患者注意休息，避免过度劳累。
三、护理效果经过一段时间的治疗和护理，患者胸痛症状明显减轻，生命体征稳定。
患者对疾病有了更深入的了解，积极配合治疗。
出院时，患者表示对护理工作非常满意。
四、经验总结1. 个案护理过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，是提高患者治疗效果的关键。
2. 心理护理对提高患者治疗依从性、减轻心理负担具有重要意义。
3. 生活护理和出院指导有助于患者康复和生活质量的提高。
4. 护理人员应具备扎实的专业知识和技能，不断提高自身综合素质，为患者提供优质护理服务。
护理个案范本
护理个案范本护理个案学⽣姓名班级学号实习医院科室个案名称腮腺肿瘤指导⽼师⼝腔系Ⅰ护理评估单⼀、⼀般资料姓名性别年龄科室病室床号住院号民族籍贯宗教婚姻职业⽂化程度⼊院⽇期时间通知医⽣时间⼊院诊断记录腮腺多形性腺瘤时间⼊院⽅式步⾏从何处⼊院门诊⼆、护理病史病史简述【主诉】发现右侧⽿垂肿物4年余，近1⽉增⼤【现病史】4年前发现右⽿垂前直径包快，⽆痛，渐长，未作特殊处理，2012年11⽉以来包快⽣长迅速，局部⽪肤红肿，即到我院就诊，抗炎治疗，⽪肤红肿消退，肿物仍存，CT提⽰：右腮腺占位，即收⼊院治疗。
【既往史】平素健康状态：⼀般曾患疾病：胆囊炎传染病史：否认疫⽔接触：否认⼿术外伤史：⼦宫全切重要药物应⽤史：否认过敏史：否认输⾎史：否认【个⼈史】出⽣地：上海曾居住于/长期居住⽣活在：上海从事何种⼯作：⽆业嗜烟：⽆嗜酒：⽆冶游史：⽆【婚育史】已婚：结婚年龄：24岁配偶：体键患有疾病：⽆⽣育史：妊娠：3次顺产：1胎早产：0胎死产：0胎流产：2胎难产急病情：⽆【⽉经史】已闭经【家族史】⽗：已故母：健在家族同样疾病史：⽆遗传病史：⽆⼦⼥及其他：育有1⼦，体健三、护理评估⽣活情况及⾃理程度饮⾷营养：⽛齿：正常⼝腔黏膜：完整营养状况：良好嗜好：⽆排泄情况：⼤便：正常⼩便：正常肢体：正常活动⽅式：卧床⾃理：全部活动：正常体位：⾃主睡眠/舒适：正常个⼈/家庭：对疾病的认识：部分认识态度：重视⼼理社会：焦虑就业状态：⽆业住院顾虑：⽆四、护理体检⽣命体征：T：36.℃P ：72次/分R：20次/分BP：132/87mmHg意识：清醒定向⼒：准确语⾔表达：正常视⼒：正常听⼒：正常呼吸：正常⽪肤：完整性：完整颜⾊：正常其他：⽆脱⽔：⽆胃肠道症状：⽆特殊腹部：软引流管：⽆造瘘⼝：⽆肛周：⽆异常五、专科检查双侧颜⾯部⽋对称右侧⽿垂下稍丰满。
双侧颞下颌关节⽆明显疼痛及弹响，开⼝度正常，开⼝型向下，右⽿垂下⽪肤隆起，触及⼀*包块，椭圆形，表⾯结节状，质地中等偏硬，与周围组织分界清楚，活动度好，⼝内⼝腔卫⽣差，⽛列不齐，12、14、15、22、24、25、37缺失，46残冠，双侧腮腺、颌下腺导管⼝未见明显异常，双侧颌下可触及直径⼩于淋巴结，活动度好，双侧颈部未触及明显肿⼤淋巴结。
个案护理模板范文
个案护理模板范文个案护理是指护理人员对患者进行个性化的护理，根据患者的具体情况和需求，制定相应的护理计划和方案。
个案护理模板是护理人员在进行个案护理时的一种参考工具，它可以帮助护理人员系统地记录患者的情况、制定护理计划、评估护理效果等，有助于提高护理工作的质量和效率。
下面我们就来看一份个案护理模板范文，以便更好地了解个案护理的实际操作。
一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：65岁入院日期：2021年5月1日病情诊断：冠心病护理等级：二级护理二、患者病史张三患有高血压和糖尿病多年，此次入院是因为心绞痛发作。
患者平时自我护理不够，饮食不规律，缺乏运动，导致病情加重。
三、护理评估1. 生理功能：患者血压偏高，血糖控制不佳，心率不稳定，需要密切监测。
2. 心理状态：患者情绪低落，对疾病缺乏信心，需要进行心理疏导和支持。
3. 饮食营养：患者饮食不规律，需要制定科学的饮食计划，监督其饮食情况。
4. 安全防护：患者年龄较大，行动不便，需要加强安全防护，防止意外摔倒等事件发生。
四、护理目标1. 控制血压和血糖，稳定心率，缓解心绞痛症状。
2. 提高患者的抗病能力，改善情绪状态，增强信心。
3. 指导患者合理饮食，保证营养摄入，控制体重。
4. 加强安全防护，预防意外伤害。
五、护理措施1. 对患者进行24小时血压、心率和血糖监测，及时调整药物剂量。
2. 定期进行心理疏导和心理支持，鼓励患者树立信心，积极配合治疗。
3. 制定科学的饮食计划，监督患者的饮食情况，帮助其养成良好的饮食习惯。
4. 给予患者全面的安全防护，保证其在医院期间的安全。
六、护理效果评估1. 患者血压、血糖和心率得到有效控制，心绞痛症状有所缓解。
2. 患者情绪有所好转，对治疗充满信心。
3. 患者饮食规律，营养摄入充足，体重得到控制。
4. 患者在医院期间没有发生意外事件，安全得到保障。
通过以上范文，我们可以清晰地了解到个案护理模板的具体内容和操作流程。
个案护理模板的制定和使用，有利于护理人员对患者进行全面、系统的护理，有助于提高护理工作的质量和效率，更好地满足患者的个性化护理需求。
个案护理模板范文
个案护理模板范文在日常生活中，个案护理是十分重要的一项工作。
针对不同的个案特点，合理制定护理计划和护理模板，可以更好地保障个案的健康和生活品质。
本文将为读者介绍一个个案护理模板的范例，希望能对大家了解个案护理提供帮助。
一、个案概况姓名：张三性别：男年龄：64岁身体状况：患有高血压，糖尿病等慢性病。
行动不便，需要使用助行器。
社会心理状况：情绪不稳定，略有抑郁。
二、目标设定针对张三的个案情况，我们制定以下目标：1. 控制患有糖尿病和高血压等慢性病的病情，确保生病期间的药物按时服用和准确量。
2. 加强张三的健康管理和康复训练，调整生活方式，适当运动。
3. 减轻张三的情绪压力，帮助他积极应对负面情绪。
4. 提供关爱和支持，提高张三的生活品质和生活满意度。
三、具体护理措施1. 控制病情，确保药量准确按照医生的建议，进行药物治疗。
定期给予必要的医疗指导和健康教育，鼓励张三按时服药，并监测其血压、血糖等生命体征。
2. 加强康复训练利用助行器，指导张三进行适当的体育锻炼，同时还要调整他的饮食结构、保证睡眠质量和精神状态，从而改善身体状况。
3. 心理干预关注张三的情绪状态，给予张三情感支持，并通过心理疏导、适度的社交活动等方式帮助他缓解压力。
4. 关爱和支持制定个性化的护理计划，确保平时生活中衣食住行的正常，帮助张三承担家务、烹调等工作。
同时，积极安排社交活动，促进张三的社交活动，减少他的孤独感。
四、执行计划1. 检查和监测药物进食，避免药量过大或过少的情况。
2. 按照医生和康复师的计划，进行康复训练，记录督促张三按部就班执行。
3. 每周至少一次与张三聊天，听取他的反馈意见，并针对问题进行调整。
4. 每天上午和下午两次打电话询问张三的身体情况，了解其情绪状况，及时发现潜在问题。
五、总结本文针对一个个案，通过制定个性化的护理方案，从方方面面保障了他的身心健康，并且优化了他的生活品质，为大家提供了一个护理模板范例。
个案护理是一项高度区分化和个性化的工作，必须根据不同的情况作出相应的护理方案。
个案护理【完整版】
第一章急诊急救护理 (5)一、心跳呼吸骤停患者的急救护理 (5)二、创伤性休克患者的急救护理 (6)三、急性胸痛患者的急救护理 (8)四、急性腹痛患者的急救护理 (9)五、有机磷农药中毒患者的急救护理 (10)六、百草枯中毒患者的急救护理 (12)七、AECOPD患者的急救护理 (13)八、急性脑卒中患者的急救护理 (15)九、群体性创伤患者的急救护理 (16)第二章内科疾病护理 (18)第一节心血管内科 (18)一、冠心病患者的护理 (18)二、心力衰竭患者的护理 (20)三、心律失常患者的护理 (22)四、先天性心脏病介入治疗患者的护理 (26)五、重症心肌炎患者的护理 (28)六、扩张型心肌病患者的护理 (29)七、心脏骤停患者的护理 (32)第二节呼吸科 (34)一、肺炎患者的护理 (34)二、支气管哮喘患者的护理 (35)三、支气管扩张患者的护理 (37)四、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿患者的护理 (38)五、慢性肺源性心脏病患者的护理 (39)六、呼吸衰竭患者的护理 (41)七、原发性支气管肺癌患者的护理 (43)八、自发性气胸患者的护理 (45)第三节消化科 (47)一、消化性溃疡患者的护理 (47)二、肝硬化患者的护理 (49)三、消化道出血患者的护理 (51)四、急性胰腺炎患者的护理 (53)五、溃疡性结肠炎患者的护理 (55)六、肝性脑病患者的护理 (57)七、原发性肝癌患者的护理 (59)第四节肾科 (60)一、急性肾炎患者的护理 (60)二、慢性肾炎患者的护理 (61)三、肾病综合征患者的护理 (63)四、尿路感染患者的护理 (65)五、急性肾衰竭患者的护理 (66)六、慢性肾衰竭患者的护理 (68)第五节内分泌科 (69)二、甲状腺功能亢进症患者的护理 (71)三、高尿酸血症与痛风患者的护理 (73)四、骨质疏松症患者的护理 (76)五、库欣综合征患者的护理 (78)六、糖尿病患者的护理 (80)第六节免疫科 (89)一、系统性红斑狼疮患者的护理 (89)二、类风湿关节炎患者的护理 (91)三、肌炎／皮肌炎患者的护理 (92)第七节血液科 (93)一、贫血患者的观察与护理 (93)二、出血性疾病患者的护理 (95)三、急性粒细胞性白血病患者的护理 (97)四、急性白血病合并弥散性血管内凝血(DIC)患者的护理 (99)第八节神经内科 (102)一、脑出血患者的护理 (102)二、脑梗死患者的护理 (103)三、癫痫患者的护理 (105)四、病毒性脑膜炎患者的护理 (107)五、重症肌无力患者的护理 (108)六、帕金森病患者的护理 (110)第三章外科疾病护理 (111)第一节普通外科 (111)一、甲状腺疾病患者的护理 (111)二、乳房疾病患者的护理 (113)三、腹外疝患者的护理 (116)四、化脓性腹膜炎患者的护理 (117)五、腹部损伤患者的护理 (119)六、胃癌患者的护理 (120)七、急性阑尾炎患者的护理 (122)八、肠梗阻患者的护理 (124)九、大肠癌患者的护理 (126)十、直肠肛管疾病患者的护理 (128)十一、原发性肝癌患者的护理 (129)十二、胆石症和胆道感染患者的护理 (131)十三、周围血管疾病患者的护理 (133)十四、胰腺肿瘤和壶腹部癌患者的护理 (134)第二节神经外科 (137)一、颅内压增高患者的护理 (137)二、急性脑疝患者的护理 (138)三、脑积水患者的护理 (139)四、颅脑损伤患者的护理 (141)五、垂体瘤患者的护理 (142)第三节心胸外科 (145)一、胸部损伤肋骨骨折患者的护理 (145)二、肺癌手术患者的护理 (147)三、食管癌手术患者的护理 (148)四、先天性心脏病手术患儿的护理 (150)五、心脏疾病瓣膜置换术患者的护理 (152)六、冠状动脉搭桥手术患者的护理 (154)七、纵隔肿瘤(胸腺瘤)手术患者的护理 (156)第四节泌尿外科 (157)一、肾损伤患者的护理 (157)二、泌尿系结石患者的护理 (158)三、肾肿瘤患者的护理 (160)四、良性前列腺增生患者的护理 (162)五、肾上腺疾病患者的护理 (163)六、膀胱癌患者的护理 (165)第五节骨科 (167)一、四肢骨折行石膏固定、牵引患者的护理 (167)二、骨关节手术患者的护理 (169)三、脊柱骨折和脊髓损伤患者的护理 (171)四、颈椎病手术患者的护理 (173)五、下腰椎疾病手术患者的护理 (176)六、脊柱侧凸疾病患者的护理 (178)七、骨盆骨折患者的护理 (180)八、关节脱位行牵引石膏托固定患者的护理 (182)九、骨关节感染疾病患者的护理 (184)十、骨肿瘤疾病患者的护理 (186)十一、截肢手术患者的护理 (188)十二、手外伤患者的护理 (190)第四章妇产科疾病护理 (193)第一节产科 (193)一、前置胎盘孕妇的护理 (193)二、平产分娩后产妇的护理 (195)三、胎膜早破患者的护理 (197)四、先兆早产患者的护理 (198)五、重度子痫前期患者的护理 (200)六、妊娠期糖尿病患者的护理 (202)七、妊娠期肝内胆汁淤积症患者的护理 (204)八、产后出血患者的护理 (206)第二节妇科 (208)一、子宫脱垂患者的护理 (208)二、功能失调性子宫出血患者的护理 (209)三、宫颈癌患者的护理 (211)四、卵巢肿瘤患者的护理 (213)六、异位妊娠患者的护理 (216)第五章儿科疾病护理 (218)一、新生儿窒息复苏的护理 (218)二、新生儿呼吸窘迫综合征的护理 (220)三、新生儿败血症的护理 (221)四、新生儿高胆红素血症的护理 (223)五、营养性维生素D缺乏性佝偻病患儿的护理 (224)六、小儿腹泻的护理 (226)七、支气管肺炎合并心衰患儿的护理 (228)八、支气管哮喘患儿的护理 (230)九、先天性心脏病患儿的护理 (231)十、缺铁性贫血患儿的护理 (233)十一、肾病综合征患儿的护理 (235)十二、糖尿病患儿的护理 (236)十三、化脓性脑膜炎患儿的护理 (238)十四、过敏性紫癜患儿的护理 (240)十五、手足口病患儿的护理 (241)十六、高热惊厥患儿的护理 (242)十七、肠套叠患儿的护理 (244)十八、先天性巨结肠患儿的护理 (245)十九、先天性胆管扩张症患儿的护理 (247)二十、先天性心脏病患儿的护理 (249)二十一、发育性髋关节发育不良患儿的护理 (252)第六章重症监护 (254)一、心跳呼吸骤停患者的护理 (254)二、创伤后感染性休克患者的护理 (257)三、急性重症胰腺炎患者的护理 (261)第七章肿瘤科疾病护理 (264)一、肿瘤患者常见症状的护理 (264)二、肿瘤患者化学治疗的护理 (265)三、化学治疗的静脉通路管理 (267)四、肿瘤患者放射治疗的护理 (268)五、肿瘤患者生物治疗的护理 (269)第八章精神科疾病护理 (271)一、偏执型分裂症患者的护理 (271)二、紧张型分裂症患者的护理 (274)三、情感障碍(躁狂发作)患者的护理 (275)四、情感障碍(抑郁发作)患者的护理 (277)五、酒依赖患者的护理 (280)六、癔症患者的护理 (281)第九章传染科疾病护理 (283)一、病毒性肝炎患者的护理 (283)二、流行性腮腺炎患者的护理 (285)四、艾滋病患者的护理 (287)五、百日咳患者的护理 (289)六、疟疾患者的护理 (290)第一章急诊急救护理一、心跳呼吸骤停患者的急救护理【知识要点】1．熟悉心搏骤停的临床表现。
个案护理汇报范文
个案护理汇报范文标题：个案护理汇报一、患者基本情况:姓名：李性别：女年龄：58岁婚姻状况：已婚入院时间：2024年2月21日诊断：高血压、糖尿病二、主要护理问题及处理过程:1.主诉：头痛、头晕处理过程：根据患者的主诉，首先监测患者的血压和血糖水平，发现患者的血压偏高，血糖偏高。
立即采取相应措施，如迅速给予降压药物，并调整血糖控制方案，以达到稳定血压和血糖的目标。
2.饮食控制问题处理过程：根据患者的疾病情况和医嘱，制定了适合患者的饮食方案。
护士详细向患者介绍了合理饮食的重要性，并提供了合理的饮食建议。
同时，护士还定期与患者讨论饮食计划，了解患者的实际情况，进行必要的调整。
3.药物管理问题处理过程：护士负责监测患者的药物使用情况，特别是抗高血压和降糖药物的使用。
护士向患者详细解释了药物的作用、剂量和副作用，教育患者按时按量服用药物，并及时纠正患者的错误用药。
4.患者心理问题处理过程：护士与患者建立了良好的护患关系，通过倾听患者的情绪、鼓励患者积极面对疾病，缓解了患者的焦虑和恐惧。
护士还积极引导患者参加康复活动，提高患者的身心健康水平。
三、措施效果评价:1.患者头痛、头晕症状得到显著缓解，血压和血糖水平得到较好控制。
2.饮食方案的执行情况良好，患者的饮食习惯得到改善，体重得到控制。
3.患者药物管理规范，用药准确无误，副作用得到控制。
4.患者情绪稳定，参与康复活动积极性高，心理健康状况良好。
四、个案护理小结:通过对患者李个案护理，我们有效解决了患者的主要护理问题，并取得了一定的效果。
同时，我们也发现了在护理过程中的不足之处，如对患者的饮食方面的指导不够具体，对药物的解释不够详细，等等。
因此，在以后的护理工作中，我们将进一步完善护理方案，加强对患者的健康教育，提高个案护理的质量。
五、个案护理的启示:个案护理是一项具有挑战性的工作，需要护士具备丰富的临床经验和专业知识。
同时，个案护理也需要护士具备良好的沟通技巧和耐心，与患者建立良好的护患关系。
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第二部分
个案护理的病例选择
病例选择
病例具有特殊性:疾病本身特殊-典型，有代表性，新、稀、奇、特 护理措施特殊-突破常规，有所创新，经验可供同行借鉴;
疑难复杂性病例:临床少见，病情复杂多変，治疗和护理的难度大; 应用新技术、新疗法、新措施病例 亲护病例 其他：从患者病情、临床教学、护理研究、提升护士专业能力等不同需要
主诉 现病史
因“肛周、会阴、阴囊肿痛流脓一周，加重一天” 患者因饮食不节1周前出现肛周、会阴及阴囊根部肿胀不适，1天前出现红肿胀痛范围逐渐向全阴囊扩 大，并自觉发热（具体温度不祥），遂入XX县人民医院就诊，当地医院考虑感染较重，当即转入我 院 治疗。
既往史
12年痛风病史，无规律服药，糖尿病（此次住院诊பைடு நூலகம்）
评估是为了准确的提出护理诊断
什么时候评估？ 评估什么？ 怎么评估？ 中西医评估如何结合？
4.评估-中医评估
工具：
四诊，望、闻、问、切
思维：
中医辨证（八纲辨证、舌诊、体
质辨识、经络诊察、脐诊等）
四诊包括什么?
望:观察病人的神色形态、舌象、局部的性状。 闻:听病人的语言、呼吸、咳嗽等声音。嗅病人散发出来 的(包括排泄物)气味 问:常用十问歌了解病情的发生发展经过、当前的主症 疗情况。(过去时、现在时)
病例选择
如何找到这类病例？
做个“有心人”：发现问题、解决问题、善于总结 有“？”的病例：愈合很慢的伤口、症状、情绪、特殊或者创新的治疗方法…… 有“！”的病例：治愈很快、患者对治疗很满意、经过成功的护理取得良好效果…… 查阅文献：所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人有无相关研究和经验，获得理论 上的依据
突出为什么选择这个病例的原因
3.一般情况
病例介绍要详略得当，突出护理，与主题相呼应，避免照搬医疗病例
内容包括：
患者个人资料 主诉（20字以内） 既往史（病程长可用时间轴、树状图或
递进表述方式）
现病史 入院诊断（表述中医证型）
资料来源：
患者本人 家属 照顾者 最好来自第一手资料
3.一般情况
基本资料 姓名：梁xx 性别：男 年龄：51岁 学历：本科 婚姻：离异 发病气节：小署
在整个个案护理的过程中体现“中医思维”。思维方式是一种习惯，是个体行为的导问，护 士在临床护理实践中“游刃有余”地运用中、西医手段为病人解除病痛。
特点
01 以病人为中心
DATA
02 以护理程序为路径
DATA
03 DATA 以全过程护理为基础 04 以护理结局为导向
DATA
意义
个人体会
如果你想去了解一个非专科的疾病，那么就 去写个案护理，它是你最快、最全面了解其 治疗方法、护理常规的最佳方法。
个案护理模板
主
要
1 个案护理的概念及意义
内 2 个案护理的病例选择
容
3 个案护理的基本格式
CONTENT S
4
范例
第一部分
个案护理的概念
概念
什么是个案护理？
个案护理是通过沟通、协调、教育及提供资源，使患者个体在复杂的治疗中得到连续性及 整体性的护理服务，以满足个体的健康需求，提高护理服务质量的一个灵活、合作、共同参 与的过程。
第三部分
个案护理的基本格式
个案护理原则和要求
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报告真实可信：写你做的，做你写的
详略得当：避免照搬医疗病例
突出护理：围绕一个主题，紧抓与护理密切相关 的 内容； 与主题呼应 通过报告，能看到患者疾病的特点，护士在患者治疗、 护理、康复过程中的参与，以及中医思维的临床应用
个案护理基本格式
个人史
出生生长并居住于郑州，居住生活条件一般，离异（10年前），无工作，无经济来源，生活不规律， 吸烟（2天一包）；嗜酒（每日三餐）喜食(杨梅、百香果甜的东西泡酒），喜各种水果，平时喜运动 ， 爬山。
诊断
中医诊断：痈（湿热蕴毒） 西医诊断：1、坏死性筋膜炎（肛周、会阴、阴囊
） 2、糖尿病伴有并发症
4.评估
无盗汗 自汗
为瘀血之象，
不规律
为阴症
肛周、红肿不适 见黄色脓性
肤，痰浊、瘀 血，病性属实
无胸痛腹痛 脉弦 肛周、会阴、阴囊红肿胀痛
辨表里
辨寒热
表寒
患者急性起病， 患者平素喜饮热 病位浅，在面部 水，畏寒，舌苔 筋脉，属表征 白微腻，属于里
切:切脉，以及按摸病人身体的有关部位。
中医评估
四诊 望诊 闻诊 问诊
切诊
项目
望神
望色
望形
望态
望舌
声音 气味
问寒热 问便
问汗 问饮食
问头身 分泌物 问胸腹
脉诊
触诊
具体情况
例：八纲辨证
少神
赤色
中等 平车入院
辨阴阳
辨虚实
舌质红，少苔
言语清晰，呼吸平稳 肛周闻及恶臭味
阴实
无畏寒发热 便秘结 小便黄
舌暗淡，脉弦 患者病位在肌
如果你是一个专科的护士，那么你更要去写 个案护理，它是你掌握专科疾病最新进展、 知识更新的重要途径。
患者满意 护士责任心加强 促进患者二期康复 医疗费用合理
一对一的关系 更高的满意度
责任制护理能够更精细 各项措施落实更具体
延续护理及随访
提供更合理的医疗服务 降低医疗费用 避免资源浪费
个案护理评分标准
题目拟定
主题明确 简明扼要
一般情况
病例介绍、疾病 的发生 变化和 结局
护理诊断
思考和判断现存 的、潜在的护理 问题
护理评价
以结局为评价
小结
体会， 经验分享
摘要、关键词、前言
中英文对照。介绍疾病 相关概念、本个案目的、 意义等
评估
中西医评估
护理措施
怎么做?具体详尽、 个体化 凸显中医 特色
延续护理
居家或社区护理
针对临床实践中一个或几个具有特殊性或典型代表性的成功案例，总结在护理过程中的经 验和体会，是对一个病例的深入剖析，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律；
成功护理病历的经验型总结
概念
什么是中医个案护理？
中医思维是以中国传统文化和古代哲学为思想基础，去感知和认识世界，在中医理论的指导 下，自觉地产生并有效地指导诊断和治疗疾病的临证思维方法。
参考文献
参考文献格式 与论文相同
1.个案报告的题目拟定
主题明确、简明扼要
例： 一例感染H7N9重症患者的护理 一例多发性大动脉炎患儿行腹主动脉-肾动脉旁路移植术的围手术期护理 一例运用铺棉灸治疗腹膜透析合并带状疱疹患者的个案护理 一例奥马哈系统计划的延续护理个案跟进
2.摘要、关键词、前言
摘要：灵魂精华，目的、方法、结果，中英文对照可加分 关键词：三个为宜 前言：疾病相关概念、发病情况、意义等，简要概述，切勿长篇大论，重点